Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma 37,5 mg/325 mg

Doze

Administrarea Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma trebuie limitată la pacienţii la care se consideră necesară administrarea combinaţiei de tramadol şi paracetamol pentru tratamentul durerii de intensitate moderată până la severă.

Doza trebuie ajustată în funcție de intensitatea durerii şi de sensibilitatea individuală a fiecărui pacient. În general, pentru analgezie se recomandă administrarea celei mai mici doze eficace.

Adulţi şi adolescenţi (cu vârsta de 12 ani şi peste) Se recomandă o doză iniţială de două comprimate de Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma. La nevoie, se pot administra doze suplimentare, fără a depăşi 8 comprimate pe zi (echivalent a 300 mg clorhidrat de tramadol şi 2600 mg paracetamol). Intervalul dintre administrări nu trebuie să fie mai mic de 6 ore. Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma nu trebuie administrat în niciun caz pentru o perioadă mai îndelungată decât este strict necesar (vezi şi punctul 4.4). Dacă natura şi severitatea bolii necesită administrare repetată sau un tratament de lungă durată cu Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma, trebuie efectuată o monitorizare atentă şi regulată (dacă este posibil, cu pauze în tratament), pentru evaluarea necesităţii continuării tratamentului.

Copii și adolescenți Eficacitatea şi siguranţa administrării Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma la copii cu vârsta sub 12 ani nu au fost stabilite. Prin urmare, tratamentul nu este recomandat la acest grup de pacienţi.

Vârstnici În general, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu vârsta de până la 75 ani, care nu au manifestări clinice de insuficiență hepatică sau renală. La persoanele cu vârsta peste 75 ani, eliminarea poate fi prelungită. De aceea, dacă este necesar, intervalul dintre administrări trebuie prelungit, în funcție de necesitățile individuale ale pacientului.

Insuficiență renală/ pacienți care efectuează sedințe de dializă La pacienții cu insuficiență renală, eliminarea tramadolului este întârziată. La acești pacienți, prelungirea intervalelor dintre administrări trebuie atent evaluată, în funcție de necesitățile individuale ale pacientului. În caz de insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei <10 ml/min) nu este recomandată administrarea Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma (vezi pct. 4.4).

Insuficiență hepatică La pacienții cu insuficiență hepatică, eliminarea tramadolului este întârziată. La acești pacienți, prelungirea intervalelor dintre administrări trebuie atent evaluată, în funcție de necesitățile individuale ale pacientului (vezi pct. 4.4). Din cauza prezenței paracetamolului, Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma nu trebuie administrat la pacienții cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3).

Mod de administrare

Administrare orală. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate suficientă de lichid. Comprimatele nu trebuie rupte sau mestecate.

Obiectivele și întreruperea tratamentului

Înainte de începerea tratamentului cu Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma trebuie convenită, împreună cu pacientul, o strategie de tratament care să includă durata și obiectivele tratamentului, precum și un plan de terminare a tratamentului, în conformitate cu ghidurile de abordare terapeutică a durerii. În timpul tratamentului, trebuie să existe un contact frecvent între medic și pacient pentru a evalua necesitatea continuării tratamentului, pentru a lua în considerare întreruperea acestuia și pentru a ajusta dozele, dacă este necesar. Atunci când un pacient nu mai are nevoie de tratament cu tramadol, poate fi recomandată reducerea treptată a dozei pentru a preveni simptomele de sevraj. În absența unui control adecvat al durerii, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției hiperalgeziei, a toleranței și progresiei bolii subiacente (vezi pct. 4.4).

Atenționări:

La adulţii şi adolescenţii cu vârsta de 12 ani şi peste, nu trebuie depăşită doza maximă de 8 comprimate de Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma pe zi. Pentru a evita supradozajul accidental, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu depăşească doza recomandată şi să nu utilizeze concomitent orice alte medicamente care conţin paracetamol (inclusiv cele fără prescripţie medicală) sau clorhidrat de tramadol, fără recomandarea medicului.

În caz de insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei <10 ml/min), nu este recomandată administrarea Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma.

La pacienții cu insuficiență hepatică severă, Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma nu trebuie administrat (vezi pct. 4.3). Riscurile de supradozaj cu paracetamol sunt mai mari la pacienţii cu afecțiuni hepatice de etiologie alcoolică, non-cirotice. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată, trebuie luată în considerare, cu atenție, prelungirea intervalului dintre administrări.

Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma nu este recomandat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie severă.

Tramadolul nu trebuie utilizat ca medicație de substituţie la pacienţii dependenţi de opioide. Cu toate că este un agonist opioid, tramadolul nu poate suprima simptomele sindromului de sevraj la morfină.

Au fost raportate convulsii la pacienţii trataţi cu tramadol, la pacienții predispuși la apariția convulsiilor sau cărora li se administrează alte medicamente care scad pragul convulsivant, în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresive triciclice, antipsihotice, analgezice cu acţiune centrală sau anestezice locale. Pacienţii cu epilepsie controlată prin tratament sau pacienţii predispuși la apariția convulsiilor trebuie trataţi cu acest medicament numai dacă este absolut necesar. Au fost raportate convulsii la pacienţii cărora li s-a administrat tramadol în dozele recomandate. Riscul poate creşte dacă dozele de tramadol depăşesc limita superioară a dozelor recomandate.

Utilizarea concomitentă de opioide cu acțiune tip agonist-antagonist (nalbufină, buprenorfină, pentazocină) nu este recomandată (vezi pct. 4.5).

Au fost raportate cazuri de acidoză metabolică cu gaură anionică crescută (HAGMA) din cauza acidozei induse de piroglutamat, la pacienți cu boală severă, de exemplu insuficiență renală severă și septicemie, sau la pacienți cu malnutriție sau alte surse de deficit de glutation (de exemplu, alcoolism cronic), care au fost tratați cu paracetamol în doză terapeutică, pe o perioadă îndelungată sau în cazul utilizării concomitente de paracetamol și flucloxacilină. Dacă se suspectează HAGMA din cauza acidozei induse de piroglutamat, se recomandă întreruperea promptă a utilizării paracetamolului și monitorizarea atentă. Măsurarea 5-oxoprolinei în urină poate fi utilă pentru a identifica acidoza indusă de piroglutamat drept cauză subiacentă a HAGMA la pacienții cu factori de risc multipli.

Sindrom serotoninergic Sindromul serotoninergic, o afecțiune care poate pune viața în pericol, a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tramadol în asociere cu alte medicamente serotoninergice sau tramadol în monoterapie (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9).

Dacă tratamentul concomitent cu alte medicamente serotoninergice se justifică din punct de vedere clinic, se recomandă observarea cu atenție a pacientului, în special în timpul inițierii tratamentului și al creșterilor dozei.

Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale statusului psihic, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare și/sau simptome gastrointestinale.

Dacă se suspectează sindrom serotoninergic, trebuie avută în vedere reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, în funcție de severitatea simptomelor. Oprirea administrării medicamentelor serotoninergice duce, de obicei, la o îmbunătățire rapidă.

Tulburări respiratorii în timpul somnului Opioidele pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASCn) și hipoxemie nocturnă. Utilizarea de opioide crește riscul de ASCn într-o manieră care depinde de doză. La pacienții care prezintă ASCn se va lua în considerare reducerea dozei totale de opioide.

Insuficiență suprarenală Analgezicele opioide pot provoca ocazional insuficiență suprarenală reversibilă, care necesită monitorizare și terapie de substituție cu glucocorticoizi. Simptomele de insuficiență suprarenală acută sau cronică pot include, de exemplu, durere abdominală severă, greață și vărsături, hipotensiune arterială, fatigabilitate extremă, scădere a apetitului alimentar și scădere în greutate.

Toleranța și tulburarea asociată consumului de opioide (abuz și dependență)

Toleranța, dependența fizică și psihologică și tulburarea asociată consumului de opioide (TCO) se pot dezvolta după administrarea repetată de opioide, precum Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma. Utilizarea repetată a Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma poate conduce la TCO. O doză mai mare și o durată mai lungă a tratamentului cu opioide pot crește riscul de a apariție a TCO. Abuzul sau utilizarea greșită, deliberată, a Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma poate duce la supradozaj și/sau deces. Riscul de apariție a TCO este crescut la pacienții cu antecedente personale sau familiale (părinți sau frați/surori) de tulburări asociate consumului de substanțe (inclusiv tulburări asociate consumului de alcool), la fumătorii activi sau la pacienții cu antecedente personale de alte tulburări psihice (de exemplu, depresie majoră, anxietate și tulburări de personalitate).

Înainte de începerea tratamentului cu Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma și în timpul tratamentului, obiectivele tratamentului și un plan de întrerupere a acestuia trebuie convenite cu pacientul (vezi pct. 4.2). Înainte și în timpul tratamentului, pacientul trebuie să fie informat, de asemenea, cu privire la riscurile și semnele de TCO. Dacă apar aceste semne, pacienții trebuie sfătuiți să se adreseze medicului.

Pacienții vor avea nevoie de monitorizare pentru a depista semne ale comportamentului specific de căutare a medicamentelor (de exemplu, dacă solicită prea devreme rezerve noi). Aceasta include evaluarea concomitentă a medicamentelor opioide și a medicamentelor psihoactive (cum ar fi benzodiazepinele). În cazul pacienților cu semne și simptome de TCO, trebuie avută în vedere consultarea unui specialist în dependență.

Precauții pentru utilizare:

Administrarea concomitentă de Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma și medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele similare, poate duce la sedare, deprimare respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, prescrierea concomitentă cu aceste medicamente sedative trebuie limitată la pacienții pentru care nu sunt posibile opțiuni alternative de tratament. Dacă se ia decizia de a prescrie Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace, iar durata tratamentului concomitent trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Pacienții trebuie urmăriți îndeaproape în ceea ce privește semnele și simptomele de deprimare respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă insistent informarea pacienților și a persoanelor care au grijă de aceștia cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Se poate dezvolta toleranță și dependență fizică și/sau psihică, chiar și la doze terapeutice, în special după utilizarea pe termen lung. Trebuie reevaluată periodic necesitatea tratamentului analgezic din punct de vedere clinic (vezi pct. 4.2). La pacienții cu dependență de opiacee și la pacienții cu istoric de abuz sau dependență de medicamente, tratamentul trebuie instituit pentru o perioadă scurtă de timp și sub supraveghere medicală atentă.

Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu traumatism cranian, la pacienţii predispuşi la tulburări convulsive, cu tulburări ale tractului biliar, în stare de şoc, cu status al conştienţei modificat, de etiologie necunoscută, la pacienții cu probleme care afectează centrul respirator sau funcţia respiratorie sau cu presiune intracraniană crescută.

La unii pacienţi, supradozajul cu paracetamol poate cauza toxicitate hepatică.

Pot apărea simptome de sevraj, similare celor care apar la întreruperea opiaceelor, chiar şi la doze terapeutice și în cazul tratamentului de scurtă durată (vezi pct. 4.8). Simptomele de sevraj pot fi evitate prin reducerea treptată a dozelor, mai ales în cazul unui tratament de lungă durată. Rar au fost raportate cazuri de dependenţă şi abuz (vezi pct. 4.8).

Într-un studiu, la utilizarea tramadolului în timpul anesteziei generale cu enfluran şi protoxid de azot, a fost raportată creșterea cazurilor de apariție a evenimentelor intra-operatorii. Până la obţinerea de informaţii suplimentare, trebuie evitată utilizarea tramadolului în timpul anesteziei uşoare.

Metabolizarea prin intermediul CYP2D6 Tramadolul este metabolizat de către enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă deficit sau lipsa totală a acestei enzime, este posibil să nu se obțină efectul analgezic dorit. Estimările indică faptul că până la 7% din populația caucaziană poate prezenta acest deficit. În schimb, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid, există riscul de apariție a reacțiilor adverse asociate toxicității opioidelor, chiar și la dozele prescrise frecvent. Simptomele generale ale toxicității opioidelor includ confuzie, somnolență, respirație superficială, mioză, greață, vărsături, constipație, inapetență. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii și respiratorii, care pot pune viața în pericol și care, foarte rar, pot fi letale. Estimările prevalenței metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populații sunt rezumate mai jos:

Populație Prevalență % Africană/etiopiană 29% Afro-americană între 3,4% și 6,5% Asiatică între 1,2% și 2% Caucaziană între 3,6% și 6.5% Greacă 6% Ungară 1,9% Nord-europeană între 1% și 2%

Utilizarea post-operatorie la copii În literatura de specialitate publicată au existat raportări despre faptul că administrarea post-operatorie a tramadolului la copii, după efectuarea unei tonsilectomii și/sau a unei adenoidectomii pentru apnee obstructivă în somn, a determinat evenimente adverse rare, dar care au pus viața în pericol. Atunci când tramadolul se administrează la copii pentru ameliorarea durerii post-operatorii, este necesară prudență maximă, însoțită de monitorizarea atentă a simptomelor determinate de toxicitatea indusă de opioide, incluzând deprimare respiratorie.

Copii cu funcție respiratorie compromisă Utilizarea tramadolului nu este recomandată la copiii a căror funcție respiratorie ar putea fi compromisă, inclusiv în cazul tulburărilor neuromusculare, afecțiunilor cardiace sau respiratorii severe, infecțiilor pulmonare sau ale tractului respirator superior, a traumatismelor multiple sau a intervențiilor chirurgicale extinse. Acești factori pot înrăutăți simptomele toxicității opioidelor.

Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per comprimat, adică practic ”nu conține sodiu”.

Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate în timpul studiilor clinice efectuate cu combinaţia de paracetamol/clorhidrat de tramadol au fost greaţă, ameţeli şi somnolenţă, observate la mai mult de 10% dintre pacienţi.

În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii:

Tulburări metabolice şi de nutriţie Cu frecvenţă necunoscută: hipoglicemie, acidoză metabolică cu gaură anionică crescută

Tulburări psihice Frecvente: confuzie, modificări ale dispoziţiei, anxietate, nervozitate, euforie, tulburări ale somnului Mai puțin frecvente: depresie, halucinații, coșmaruri Rare: delir, dependență de medicament

Tulburări oculare Rare: vedere încetoșată, mioză, midriază

Tulburări acustice și vestibulare Mai puţin frecvente: tinitus

Tulburări cardiace Mai puţin frecvente: palpitații, tahicardie, aritmie

Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipertensiune arterială, bufeuri

Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale Mai puţin frecvente: dispnee Cu frecvență necunoscută: sughiț

Tulburări gastro-intestinale Foarte frecvente: greață Frecvente: vărsături, constipaţie, xerostomie, diaree, dureri abdominale, dispepsie, flatulență Mai puţin frecvente: disfagie, melenă

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Frecvente: hiperhidroză, prurit Mai puţin frecvente: reacții cutanate (de exemplu, erupţii cutanate, urticarie)

Tulburări renale şi ale căilor urinare Mai puţin frecvente: albuminurie, tulburări de micțiune (disurie și retenție urinară)

Tulburări generale și la nivelul locului de administrare Mai puţin frecvente: frisoane, dureri toracice

Investigaţii diagnostice Foarte rare: creștere a valorilor serice ale transaminazelor

Supravegherea după punerea pe piață a medicamentului Foarte rare: abuz de medicamente.

Dependența de medicamente Utilizarea repetată a Tramadol/Paracetamol Gemax Pharma poate duce la dependență de medicament, chiar și în cazul utilizării de doze terapeutice. Riscul de dependență de medicament poate varia în funcție de factorii de risc individuali ai pacientului, de doză și de durata tratamentului cu medicamente opioide (vezi pct. 4.4).

Cu toate că nu au fost observate în timpul studiilor clinice, apariţia următoarelor reacţii adverse cunoscute ca având legătură cu administrarea tramadolului sau paracetamolului nu poate fi exclusă:

Tramadol

• Hipotensiune arterială posturală, bradicardie, colaps.
• În timpul supravegherii după punerea pe piaţă a tramadolului s-au observat, rar, modificări ale efectului warfarinei, inclusiv prelungirea timpului de protrombină.
• Cazuri rare (≥1/10 000 și < 1/1 000): reacţii alergice cu simptome respiratorii (de exemplu, dispnee, bronhospasm, wheezing, angioedem) şi reacţii anafilactice.
• Cazuri rare (≥1/10 000 și < 1/1 000): modificări ale apetitului alimentar, slăbiciune motorie şi deprimare respiratorie.
• După administrarea de tramadol pot apărea reacţii adverse psihice, care variază individual ca intensitate şi natură (în funcţie de personalitate şi durata tratamentului). Acestea includ modificări ale

dispoziției (de obicei, stări euforice, ocazional disforie), modificări ale nivelului de activitate (de obicei, supresie, ocazional creştere) şi modificări ale capacităţii cognitive şi senzoriale (de exemplu, tulburări de percepţie ale comportamentului decizional).

• A fost raportată agravarea astmului bronşic, însă nu a fost stabilită o relaţie cauzală.
• Pot apărea simptome ale sindromului de abstinenţă, similare celor în cazul întreruperii administrării opiaceelor, cum sunt: agitaţie, anxietate, nervozitate, insomnie, hiperkinezie, tremor şi simptome gastro-intestinale. Alte simptome care au fost observate foarte rar în cazul în care administrarea de clorhidrat de tramadol este întreruptă brusc includ: atacuri de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezie, tinitus şi simptome neobişnuite la nivelul SNC.

Paracetamol

• Reacţiile adverse la paracetamol sunt rare, dar poate apărea hipersensibilitate, inclusiv erupţii cutanate tranzitorii. Au fost raportate discrazii sanguine, incluzând trombocitopenie şi agranulocitoză, dar acestea nu au fost neapărat legate cauzal de paracetamol.
• Au existat mai multe raportări care sugerează că paracetamolul poate produce hipoprotrombinemie, în cazul în care este administrat concomitent cu substanţe active similare warfarinei. În alte studii, timpul de protrombină nu s-a modificat.
• Au fost raportate cazuri foarte rare de reacții cutanate grave.

Descrierea reacțiilor adverse selectate

Acidoză metabolică cu gaură anionică crescută La pacienții cu factori de risc care utilizează paracetamol au fost observate cazuri de acidoză metabolică cu gaură anionică crescută din cauza acidozei induse de piroglutamat (vezi pct. 4.4). La acești pacienți, acidoza indusă de piroglutamat poate apărea ca o consecință a deficitului de glutation.

Raportarea reacțiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro