Tolmiduo 40 mg/1,5 mg

Doze

Doza zilnică recomandată de Tolmiduo este de un comprimat o data pe zi. Combinația cu doză fixă nu este adecvată pentru tratamentul inițial.

Înainte de a schimba tratamentul cu Tolmiduo, pacienții trebuie controlați cu doze stabile de monocomponente administrate concomitent. Doza de Tolmiduo trebuie să se bazeze pe dozele componentelor individuale ale combinației la momentul schimbării.

Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta trebuie efectuată prin titrarea individuală a componentelor din combinația liberă.

Grupe speciale de pacienți

Insuficiență renală În insuficiența renală severă (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min) tratamentul cu Tolmiduo este contraindicat (vezi pct. 4.3). Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată, dar diureticele tiazidice și cele înrudite sunt complet eficace numai dacă funcția renală este normală sau doar minim afectată.

Insuficiență hepatică Tolmiduo este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3). La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată, doza de Tolmiduo nu trebuie să depășească 40 mg/1,5 mg (vezi pct. 4.4).

Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienții vârstnici, dar creatinina plasmatică trebuie evaluată în funcție de vârstă, greutate și sex. Pacienții vârstnici pot fi tratați cu Tolmiduo atunci când funcția renală este normală sau doar minim afectată.

Copii și adolescenți Tolmiduo nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani. Siguranţa şi eficacitatea Tolmiduo nu au fost stabilite la această grupă de pacienţi.

Mod de administrare Tolmiduo comprimate cu eliberare modificată sunt pentru administrare orală o dată pe zi, de preferat dimineața, și trebuie înghițite întregi cu lichide, cu sau fără alimente.

Sarcina Tratamentul cu antagonişti ai receptorilor angiotensinei II nu trebuie inițiat în timpul sarcinii. Dacă continuarea tratamentului cu antagonişti ai receptorilor angiotensinei II nu este considerată esenţială, la pacientele care planifică o sarcină trebuie administrate tratamente antihipertensive alternative care au un profil de siguranţă stabilit pentru utilizare în timpul sarcinii. Când este stabilit diagnosticul de sarcină, tratamentul cu antagonişti ai receptorilor angiotensinei II trebuie oprit imediat şi la nevoie trebuie început tratamentul alternativ (vezi pct. 4.3 şi 4.6).

Insuficiență hepatică Telmisartan/indapamidă nu trebuie administrat pacienților cu colestază, boli obstructive biliare sau insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3) deoarece telmisartanul este eliminat în principal prin bilă. Este de așteptat ca acești pacienți să aibă clearance-ul hepatic redus pentru telmisartan. Telmisartan/indapamidă trebuie utilizat numai cu prudență la pacienți cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată.

Encefalopatie hepatică Dacă funcția hepatică este afectată, diureticele tiazidice pot provoca, în special în cazul unui dezechilibru hidro-electrolitic, encefalopatie hepatică care poate evolua la comă hepatică. Administrarea telmisartan/indapamidă trebuie oprită imediat în acest caz.

Hipertensiune renovasculară Există un risc crescut de hipotensiune arterială severă și insuficiență renală la pacienți cu stenoză bilaterală de arteră renală, sau stenoza arterei renale pe rinichi unic funcțional, tratați cu medicamente cu acțiune pe sistemul renină-angiotensină-aldosteron.

Hipovolemie intravasculară Hipotensiunea arterială simptomatică, mai ales după prima doză de telmisartan, poate apărea la pacienții cu depleție de volum și/sau sodiu în urma terapiei diuretice susținute, dietă cu restricție de sodiu, diaree sau vărsături. Aceste stări clinice trebuie corectate înainte de administrarea telmisartanului/indapamidei. Depleția de volum și/sau sodiu trebuie corectată înainte de administrarea telmisartan/indapamidă.

Insuficiență renală și transplant renal Dacă telmisartanul este administrat la pacienți cu funcție renală afectată, se recomandă monitorizarea periodică a valorilor serice ale potasiului și creatininei. Nu există experiență privind administrarea telmisartan/indapamidă la pacienți recent transplantați renal.

Funcția renală și diureticele Diureticele tiazidice și cele înrudite sunt complet eficace numai dacă funcția renală este normală sau doar minim afectată (nivel de creatinină plasmatică sub 25 mg/l, respectiv 220 μmol/l la adult). La vârstnici, această valoare a creatininei serice trebuie evaluată în funcție de vârstă, greutate și sex. Hipovolemia, secundară pierderii de apă și sodiu indusă de diuretice, determină la începutul tratamentului scăderea filtrării glomerulare. Aceasta poate duce la o creștere a ureei sanguine și creatininei serice. Această insuficiență renală funcțională tranzitorie nu are consecințe la pacienți cu funcție renală normală, dar poate agrava insuficiența renală preexistentă.

Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) Există dovezi că utilizarea concomitentă de IECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului crește riscul de hipotensiune arterială, hiperkaliemie și scădere a funcției renale (care include insuficiența renală acută). Prin urmare, nu se recomandă blocarea dublă a SRAA prin utilizarea combinată a IECA, blocante ale receptorilor de angiotensină II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 și 5.1). Dacă terapia cu dublă blocare este considerată absolut necesară, aceasta trebuie efectuată numai sub supraveghere de specialitate, și sub rezerva monitorizării frecvente și atente a funcției renale, electroliților și tensiunii arteriale. Inhibitorii ECA și blocantele receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizate concomitent la pacienții cu nefropatie diabetică.

Alte afecțiuni cu stimulare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron La pacienții la care tonusul vascular și funcția renală depind predominant de activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (de exemplu, pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă severă sau boală renală subiacentă, care include stenoza arterei renale), tratamentul cu medicamente care afectează acest sistem, precum telmisartan, a fost asociat cu hipotensiune arterială acută, hiperazotemie, oligurie sau mai rar insuficiență renală acută (vezi pct. 4.8).

Aldosteronismul primar În general pacienții cu aldosteronism primar nu vor răspunde la medicamente antihipertensive, care acționează prin inhibarea sistemului renină-angiotensină. Prin urmare, administrarea combinației telmisartan/indapamidă nu este recomandată.

Stenoză a valvei aortice și mitrale, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă Ca și în cazul altor vasodilatatoare, este indicată o precauție deosebită la pacienții care suferă de stenoză aortică sau mitrală, sau cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.

Pacienți diabetici tratați cu insulină sau medicamente antidiabetice La acești pacienți poate apărea hipoglicemie în timpul tratamentului cu telmisartan. Prin urmare, la acești pacienți trebuie avută în vedere monitorizarea adecvată a glicemiei; poate fi necesară ajustarea dozei de insulină sau a dozei de medicamente antidiabetice, atunci când este indicat.

Fotosensibilitate Au fost raportate cazuri de reacții de fotosensibilitate la administrarea diureticelor tiazidice și a celor înrudite cu tiazidicele (vezi pct. 4.8). Dacă reacția de fotosensibilitate apare în timpul tratamentului, se recomandă oprirea tratamentului. Dacă se consideră necesară reluarea diureticului, este recomandată protejarea zonelor expuse la soare sau la lumină UVA artificială.

Echilibrul hidro-electrolitic Sodiu plasmatic Acesta trebuie măsurat înainte de începerea tratamentului, și după aceea periodic, la intervale regulate. Scăderea marcată a sodiului plasmatic poate fi asimptomatică inițial și de aceea monitorizarea regulată este esențială, și trebuie să fie chiar mai frecventă la pacienții vârstnici și cirotici (vezi pct.4.8 și 4.9). Orice tratament diuretic poate determina hiponatraemie, uneori cu consecințe foarte grave. Hiponatraemia cu hipovolemie poate fi responsabilă de deshidratare și hipotensiune ortostatică. Pierderea concomitentă a ionilor de clor poate determina alcaloza metabolică secundară compensatorie: Incidența și intensitatea acestui efect sunt ușoare.

Potasiul plasmatic Hiperkaliemia Administrarea medicamentelor care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron poate determina hiperkaliemie. La vârstnici, pacienții cu insuficiență renală, pacienții diabetici, pacienții tratați concomitent cu alte medicamente care pot crește nivelul de potasiu și/sau la pacienții cu evenimente intercurente, hiperkaliemia poate fi letală.

Înainte de a lua în considerare utilizarea concomitentă a medicamentelor care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, trebuie evaluat raportul beneficiu-risc. Principalii factori de risc pentru hiperkaliemie care trebuie luați în considerare sunt:

• Diabetul zaharat, insuficiența renală, vârsta (>70 de ani).
• Asocierea cu unul sau mai multe alte medicamente, care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, și/sau suplimente de potasiu. Medicamentele sau clasele terapeutice de medicamente care pot provoca hiperkaliemie sunt înlocuitorii de sare care conține potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ai ECA, antagoniștii receptorilor angiotensinei II, medicamentele antiinflamatoare

nesteroidiene (AINS, care includ inhibitorii selectivi ai COX 2), heparina, imunosupresoarele (ciclosporină sau tacrolimus) și trimetoprimul.

• Evenimente intercurente, în special deshidratarea, decompensarea cardiacă acută, acidoza metabolică, agravarea funcției renale, agravarea bruscă a stării renale (de exemplu, boli infecțioase), liza celulară (de exemplu, ischemia acută a membrelor, rabdomioliza, traumatismul extins).

Se recomandă monitorizarea atentă a nivelului de potasiu seric la pacienții cu risc (vezi pct. 4.5).

Hipokaliemia Depleția de potasiu cu hipokaliemie reprezintă un risc major la administrarea diureticelor tiazidice și a celor înrudite. Hipokaliemia poate determina afectare musculară. Au fost raportate cazuri de rabdomioliză, în principal în cazul hipokaliemiei severe. Riscul de apariție a hipokaliemiei (< 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumite grupe de pacienți cu risc crescut, respectiv vârstnici, pacienți cu malnutriție și/sau polimedicație, pacienți cirotici cu edem și ascită, pacienți cu boală coronariană și insuficiență cardiacă. În această situație, hipokaliemia crește toxicitatea cardiacă a medicamentelor digitalice și riscul de aritmii. Persoanele cu sindrom QT prelungit sunt de asemenea la risc, indiferent dacă originea sindromului este congenitală sau iatrogenă. Hipokaliemia, ca și bradicardia, este în acest caz factor predispozant în apariția aritmiilor severe, în special a torsadei vârfurilor cu potențial fatal. Monitorizarea mai frecventă a potasiului seric este necesară în toate situațiile indicate mai sus. Prima determinare a potasiului seric trebuie obținută în cursul primei săptămâni de la începerea tratamentului. Detectarea hipokaliemiei impune corectarea acesteia. Hipokaliemia constatată în asociere cu o concentrație scăzută a magneziului seric poate fi refractară la tratament dacă nivelul de magneziu seric nu este corectat.

Magneziul seric S-a demonstrat că diureticele tiazidice și cele înrudite, care includ indapamida, cresc excreția urinară de magneziu, ceea ce poate duce la hipomagneziemie (vezi pct. 4.5 și 4.8).

Calciul seric Diureticele tiazidice și cele înrudite pot scădea excreția urinară de calciu și pot determina creșterea ușoară și tranzitorie a calciului seric. Hipercalcemia francă se poate datora unui hiperparatiroidism care a trecut neobservat anterior. Tratamentul trebuie oprit înainte de evaluarea funcției paratiroidiene.

Glicemia Monitorizarea glicemiei este importantă la diabetici, în special în prezența hipokaliemiei.

Acidul uric Tendința de apariție a crizelor de gută poate fi crescută la pacienții cu hiperuricemie.

Diferențe etnice Așa cum s-a observat în cazul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, telmisartanul și ceilalți antagoniști ai receptorilor angiotensinei II sunt aparent mai puțin eficace în scăderea tensiunii arteriale la persoane de rasă neagră decât la cele de altă rasă, posibil din cauza prevalenței ridicate a stărilor cu renină scăzută în populația hipertensivă de rasă neagră.

Efuziune coroidiană, miopie acută și glaucom secundar cu unghi închis Sulfonamidele sau medicamentele derivate din sulfonamide pot provoca o reacție idiosincrazică cu efuziune coroidiană cu defect de câmp vizual, miopie tranzitorie și glaucom acut cu unghi închis. Simptomele includ debut acut al scăderii acuității vizuale sau durere oculară, și, de obicei, apar în ore sau săptămâni de la inițierea medicamentului. Glaucomul acut cu unghi închis în absența tratamentului poate duce la pierderea permanentă a vederii. Tratamentul principal constă în întreruperea administrării medicamentului cât mai rapid posibil. Tratamentul medical sau chirurgical imediat poate fi necesar dacă tensiunea intraoculară nu revine la normal. Factorii de risc pentru apariția glaucomului acut cu unghi închis pot include un istoric de alergie la sulfonamide sau penicilină.

Altele La fel ca pentru oricare alt medicament antihipertensiv, scăderea excesivă a tensiunii arteriale la pacienții cu cardiopatie ischemică sau boală cardiovasculară ischemică ar putea determina apariția unui infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Lactoză Acest medicament conține lactoză. Pacienții cu probleme ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit total de lactază sau malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să ia acest medicament.

Sodiu Acest medicament conține mai puțin de 1 mmol de sodiu (23 mg) per comprimat, adică este în principal „fără sodiu”.

Rezumatul profilului de siguranţă

Legate de telmisartan Reacțiile adverse grave la medicament includ reacția anafilactică și angioedemul, care pot apărea rar (≥1/10 000 până la <1/1 000), și insuficiența renală acută.

Incidența generală a reacțiilor adverse raportate cu telmisartan a fost de obicei comparabilă cu cea a placebo (41,4 % față de 43,9 %) în studiile controlate la pacienții tratați pentru hipertensiune arterială. Incidența reacțiilor adverse nu a fost legată de doză și nu a prezentat nicio corelație cu sexul, vârsta sau rasa pacienților. Profilul de siguranță al telmisartanului la pacienții tratați pentru reducerea morbidității cardiovasculare a fost în concordanță cu cel obținut la pacienții hipertensivi.

Reacțiile adverse enumerate mai jos au fost acumulate din studii clinice controlate la pacienții tratați pentru hipertensiune arterială și din rapoartele postcomercializare. De asemenea, lista ia în considerare reacțiile adverse grave și reacțiile adverse care au condus la întreruperea tratamentului raportate în trei studii clinice pe termen lung care au inclus 21 642 de pacienți tratați cu telmisartan pentru reducerea morbidității cardiovasculare timp de până la șase ani.

Legate de indapamidă Cele mai frecvent raportate reacții adverse sunt hipokaliemia, reacțiile de hipersensibilitate, în principal dermatologice, la subiecții cu predispoziție la reacții alergice și astmatice și erupțiile maculopapulare.

Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel

Reacțiile adverse au fost clasificate pe rubrici de frecvență, utilizând următoarea convenție:

Acid uric seric crescut Rare Cu frecvență necunoscută Enzime hepatice crescute Rare Cu frecvență necunoscută Creatin-fosfokinază serică crescută Rare – interval QT prelungit (vezi pct. 4.4 și – Cu frecvență 4.5) pe electrocardiogramă necunoscută Glicemia crescută (vezi pct. 4.4) – Cu frecvență necunoscută 1, 2, 3, 4: pentru descrieri suplimentare, a se vedea sub-secțiunea „Descrierea reacțiilor adverse selectate”

Descrierea reacțiilor adverse selectate

În timpul studiilor de fază II și III care au comparat indapamida 1,5 mg si 2,5 mg, analiza potasiului seric a arătat un efect dependent de doză al indapamidei:

• Indapamidă 1,5 mg: Potasiul seric < 3,4 mmol/l a fost observat la 10% dintre pacienți și < 3,2 mmol/l a fost observat la 4% dintre pacienți, după 4 până la 6 săptămâni de tratament. După 12 săptămâni de tratament, scăderea medie a potasiului seric a fost de 0,23 mmol/l.
• Indapamidă 2,5 mg: Potasiul seric < 3,4 mmol/l a fost observat la 25% dintre pacienti si < 3,2 mmol/l a fost observat la 10% dintre pacienți, după 4 până la 6 săptămâni de tratament. După 12 săptămâni de tratament, scăderea medie a potasiului seric a fost de 0,41 mmol/l.

Sepsis În studiul PRoFESS, a fost observată o incidență crescută a sepsisului la administrarea telmisartan comparativ cu placebo. Evenimentul poate fi o dovadă incidentală sau corelată cu un mecanism necunoscut la momentul prezent (vezi și pct. 5.1).

Hipotensiune arterială Această reacție adversă a fost raportată ca fiind frecventă la pacienții cu tensiune arterială controlată terapeutic care au fost tratați cu telmisartan pentru reducerea morbidității cardiovasculare pe lângă tratamentul standard.

Funcție hepatică anormală/tulburare hepatică Majoritatea cazurilor de afectare a funcției hepatice / funcție hepatică anormală rezultate din experiența de după punerea pe piață cu telmisartan au apărut la pacienții japonezi. Pacienții japonezi tratați cu telmisartan sunt mai susceptibili la apariția acestor reacții adverse.

Boală pulmonară interstițială Au fost raportate cazuri de boală pulmonară interstițială rezultate din experiența de după punerea pe piață în asociere temporală cu administrarea de telmisartan. Cu toate acestea, nu a fost stabilită o relație cauzală.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenția Națională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro. Website: www.anm.ro