Tobramicina Sun 300 mg

Tobramicină SUN se administrează prin inhalare şi nu este pentru uz parenteral.

Doze

Doza recomandată pentru adulţi şi copii este de o fiolă de două ori pe zi timp de 28 de zile. Intervalul între doze trebuie să fie cât mai aproape de 12 ore şi nu mai scurt de 6 ore. După 28 de zile de tratament cu tobramicină, pacienţii trebuie să facă o pauză în următoarele 28 de zile. Trebuie menţinută alternanţa de un ciclu de 28 zile de tratament activ şi un ciclu de 28 zile de pauză de tratament.

Dozele nu se modifică în funcţie de greutatea corporală. Toţi pacienţii trebuie să primească câte o fiolă de Tobramicină SUN (300 mg de tobramicină) de două ori pe zi.

Studiile clinice controlate efectuate pe o perioadă de 6 luni, în care s-a utilizat tobramicină conform schemei terapeutice, au evidenţiat că ameliorarea funcţiilor pulmonare s-a menţinut peste statusul iniţial şi în următoarele 28 de zile de pauză.

Dozele tratamentului cu tobramicină în studiile clinice controlate

Siguranţa şi eficacitatea medicamentului pentru abordarea terapeutică pe termen lung a infecției pulmonare cronice datorate Pseudomonas aeruginosa au fost evidenţiate prin studii clinice controlate și deschise, desfăşurate pe perioade de până la 96 de săptămâni (12 cicluri), dar nu s-au efectuat studii la pacienţi cu vârsta sub 6 ani, la pacienţi cu volum expirator maxim pe secundă (FEV1) 75% sau la pacienţi cu infecţii cu Burkholderia cepacia.

Tratamentul trebuie iniţiat de un medic cu experienţă în tratamentul fibrozei chistice. Tratamentul cu tobramicină trebuie continuat ciclic întreaga perioadă considerată necesară de medic, pentru ca pacientul să beneficieze de includerea tobramicinei în programul lui de tratament. Dacă deteriorarea clinică a statusului pulmonar este evidentă, trebuie luată în considerare administrarea unui tratament anti- Pseudomonas în plus. Studiile clinice au relevat că un raport microbiologic care a evidenţiat rezistenţa in vitro la medicament nu exclude un beneficiu clinic pentru pacient.

Grupe speciale de pacienţi

Pacienți vârstnici Există date insuficiente privind această grupă de pacienţi pentru a susţine o recomandare pentru sau împotriva ajustării dozei.

Insuficienţă renală Nu există date privind această grupă de pacienţi pentru a susţine o recomandare pentru sau împotriva ajustării dozei de tobramicină. Vă rugăm consultaţi şi informaţiile privind nefrotoxicitatea de la pct.4.4 şi informaţiile privind eliminarea de la pct. 5.2.

Insuficienţă hepatică Nu au fost efectuate studii la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Deoarece tobramicina nu este metabolizată, nu se anticipează niciun efect al insuficienţei hepatice asupra expunerii la tobramicină.

După un transplant de organe Nu există date adecvate privind utilizarea tobramicinei la pacienţii care au suferit un transplant de organe.

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea utilizării tobramicinei la copiii cu vârsta sub 6 ani nu au fost stabilite. Datele disponibile în prezent sunt prezentate la pct. 5.1, totuşi, nu se poate face nicio recomandare privind dozele.

Mod de administrare

Conţinutul unei fiole trebuie golit într-un nebulizator și administrat prin inhalare în aproximativ 15 minute folosind un nebulizator manual reutilizabil, PARI LC PLUS, cu un compresor corespunzător (rată de eliberare a medicamentului 7,2 mg/minut, cantitate de medicament eliberată în total 115 mg, diametru aerodinamic median masic 4,3 µm, distribuţia mărimii particulei: D10 1,7 µm, D50 4,7 µm, D90 11,4 µm; doză particule fine 48,8 mg/fiolă, deviație standard geometrică 2,2). Un compresor corespunzător este cel care, atunci când se ataşează la nebulizatorul PARI LC PLUS, eliberează un flux de 4-6 l/minut şi/sau o contrapresiune de 110-217 kPa. Trebuie respectate instrucţiunile de utilizare şi întreţinere a nebulizatorului şi a compresorului date de fabricant.

Tobramicina este inhalată în timp ce pacientul stă aşezat cu trunchiul în poziție verticală sau în picioare şi respiră normal prin piesa bucală a nebulizatorului. Utilizarea unor cleme pentru orificiile nazale poate ajuta pacientul să respire pe gură. Pacientul trebuie să-şi continue programul standard de fizioterapie toracică. Utilizarea bronhodilatatoarelor adecvate trebuie continuată atât timp cât se consideră că sunt clinic necesare. Dacă pacientul primeşte mai multe tratamente pentru tractul respirator, se recomandă ca ele să fie administrate în următoarea ordine: bronhodilatator, fizioterapie toracică, alte medicamente inhalatorii şi la final tobramicină.

Doza maximă tolerată pe zi

Pentru tobramicină nu a fost stabilită doza maximă tolerată pe zi.

Atenţionări generale

Pentru informaţii în caz de sarcină sau alăptare vezi pct. 4.6.

Tobramicina trebuie folosită cu atenţie de pacienţii care sunt suspectaţi sau se cunoaşte că au disfuncţii renale, auditive, vestibulare sau neuromusculare sau în cazuri de hemoptizii active severe.

Monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale tobramicinei

La pacienţii cu disfuncţie auditivă sau renală, cunoscută sau suspectată, trebuie să se monitorizeze concentraţiile plasmatice ale tobramicinei. Dacă apare oto-sau nefrotoxicitatea la un pacient căruia i se administrează Tobramicină SUN, tratamentul cu tobramicină trebuie întrerupt până când concentraţia plasmatică scade sub 2 µg/ml.

Concentraţiile plasmatice ale tobramicinei trebuie monitorizate la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent parenteral cu aminoglicozide (sau alte medicamente care pot afecta eliminarea pe cale renală). Aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi după cum este adecvat din punct de vedere clinic.

Concentraţia plasmatică a tobramicinei va fi monitorizată din probe de sânge recoltate prin puncţie venoasă şi nu prin recoltarea probelor din deget. S-a observat că din cauza contaminării degetelor cu tobramicină în timpul preparării şi administrării Tobramicină SUN se pot obţine rezultate false ale unor concentraţii plasmatice crescute de tobramicină. Această contaminare nu poate fi evitată complet prin spălarea mâinilor înainte de recoltare.

Bronhospasm

Bronhospasmul poate să apară odată cu inhalarea medicamentelor şi a fost raportat în cazul nebulizării tobramicinei. Prima doză de tobramicină trebuie administrată sub supraveghere, folosind înaintea nebulizării un bronhodilatator, dacă acesta face parte din schema de tratament curent a pacientului. FEV1 trebuie măsurat înainte şi după nebulizare. Dacă există indicii că tratamentul va provoca un bronhospasm pacientului căruia nu i se administrează un bronhodilatator, testul trebuie repetat cu altă ocazie, folosind de data aceasta un bronhodilatator. Apariţia bronhospasmului în prezenţa tratamentului cu bronhodilatator poate indica un răspuns alergic. Dacă se suspectează un răspuns alergic, administrarea de tobramicină trebuie întreruptă. Bronhospasmul trebuie tratat corespunzător din punct de vedere medical. Tulburări neuromusculare

Tobramicina trebuie administrată cu mare atenţie pacienţilor cu tulburări neuromusculare cunoscute sau suspectate cum sunt boala Parkinson sau alte afecţiuni caracterizate prin miastenie, inclusiv miastenia gravis, deoarece aminoglicozidele pot agrava slăbiciunea musculară ca urmare a unui potențial efect de tip curarizant asupra funcţiei neuromusculare.

Nefrotoxicitate

Deşi nefrotoxicitatea a fost asociată cu tratamentul parenteral cu aminoglicozide, nu există dovezi privind instalarea nefrotoxicităţii în cursul studiilor clinice efectuate cu tobramicină.

Medicamentul trebuie administrat cu prudenţă pacienţilor cu disfuncţii renale suspectate sau cunoscute şi este necesară monitorizarea concentraţiei plasmatice de tobramicină. Pacienţii cu afectare renală severă, cum sunt cei care cu valori ale creatininei plasmatice > 2 mg/dl (176,8 μmol/l) nu au fost incluşi în studiile clinice.

Practica clinică curentă impune evaluarea funcţiilor renale înainte de începerea tratamentului. Concentraţiile plasmatice de uree şi creatinină trebuie reevaluate după fiecare 6 cicluri complete de tratament cu tobramicină (180 zile de tratament cu nebulizare a aminoglicozidei). Vezi şi punctul „Monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale tobramicinei” de mai sus.

Ototoxicitate

Ototoxicitatea, care se manifestă atât la nivelul componentei acustice, cât şi la nivel vestibular, a fost raportată în cazul administrării aminoglicozidelor pe cale parenterală. Efectul toxic la nivel vestibular se poate manifesta prin vertij, ataxie sau ameţeli. În conformitate cu evaluările atât ale sesizărilor pacienţilor privind pierderea auzului, cât şi ale valorilor audiometrice, în cazul administrării tratamentului cu tobramicină în cursul studiilor clinice controlate, nu a apărut ototoxicitate. Aşa cum reiese din studiile clinice deschise şi din experienţa de după punerea pe piaţă a medicamentului, surditatea s-a instalat la unii pacienţi cărora li s-au administrat anterior, pe perioade lungi, aminoglicozide intravenos sau au primit concomitent astfel de antibiotice. Pacienţii care suferă de pierderea auzului au raportat frecvent apariţia tinitusului. Medicii trebuie să ia in considerare potenţialul aminoglicozidelor de a cauza toxicitate vestibulară şi cohleară şi să efectueze evaluările adecvate funcţiei auditive pe durata tratamentului cu tobramicină. Înainte de a începe administrarea de tobramicină la pacienţii cu risc datorat unui tratament anterior îndelungat, sistemic, cu aminoglicozide, este necesară evaluarea audiologică. Apariţia bruscă de tinitus impune prudenţă, deoarece acesta reprezintă o simptomatologie de debut a ototoxicităţii.

Se recomandă precauţie la prescrierea de tobramicină pacienților cu disfuncţie auditivă sau vestibulară, cunoscută sau suspectată. Medicii trebuie să aibă în vedere o evaluare audiologică a pacienţilor care prezintă orice semne ale disfuncţiei auditive sau care prezintă un risc crescut de apariţie a disfuncţiei auditive.

Dacă pacientul reclamă tinitus sau pierderea auzului în cursul tratamentului cu aminoglicozide, medicul curant trebuie să evalueze simptomatologia prin teste audiometrice. Vezi şi punctul „Monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale tobramicinei” de mai sus.

Pacienții cu mutații ale ADN-ului mitocondrial, mai ales substituția nucleotidei 1555 de la A la G din gena ARNr 12S pot avea un risc crescut de ototoxicitate, chiar dacă nivelurile serice de aminoglicozide ale pacientului s-au situat în intervalul de valori recomandat. În caz de istoric în familie de hipoacuzie indusă de aminoglicozide sau de mutații diagnosticate ale ADN-ului mitocondrial în gena ARNr 12S, poate fi necesar a se lua în considerare tratamente alternative, altele decât aminoglicozidele.

Hemoptizia

Inhalarea soluţiei nebulizate poate produce un reflex de tuse. Administrarea de tobramicină la pacienţi cu hemoptizie activă severă trebuie iniţiată numai dacă se consideră că beneficiile terapeutice sunt mai mari decât riscul de a provoca o hemoragie ulterioară.

Rezistenţa microbiană

În cadrul studiilor clinice, la unii pacienţi trataţi cu tobramicină, s-a evidenţiat o creştere a concentraţiei minime inhibitorii a aminoglicozidei pentru izolatele de P. aeruginosa testate. Teoretic, există riscul ca pacienţii trataţi cu tobramicină nebulizată să dezvolte izolate de P. aeruginosa rezistente la tobramicina administrată intravenos (vezi pct. 5.1).

Rezumatul profilului de siguranţă

Au fost efectuate două studii clinice paralele, randomizate, dublu-orb, placebo-controlate, cu durata de 24 săptămâni, privind tobramicina, la 520 pacienţi cu fibroză chistică şi vârste cuprinse între 6 şi 63 ani.

Cele mai frecvente (≥ 10%) reacţii adverse raportate în cadrul studiilor placebo-controlate privind tobramicina au fost tuse, faringită, tuse productivă, astenie, rinită, dispnee, pirexie, tulburare pulmonară, cefalee, durere toracică, spută decolorată, hemoptizie, anorexie, valori scăzute ale testelor funcţiei pulmonare, astm, vărsături, durere abdominală, disfonie, greaţă şi pierdere în greutate.

Majoritatea evenimentelor au fost raportate la frecvenţe similare sau mai mari la pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Disfonia şi tinitus au fost unicele reacţii adverse raportate de majoritatea pacienţilor trataţi cu tobramicină: (12,8% tobramicină faţă de 6,5% în grupul placebo) şi respectiv (3,1% tobramicină faţă de 0% în grupul placebo). Episoadele de tinitus au fost trecătoare şi s-au remis fără a se întrerupe tratamentul cu tobramicină; conform audiogramelor acestea nu au fost asociate cu pierderea permanentă a auzului. Riscul apariţiei de tinitus nu a crescut în cazul administrării de tobramicină în cicluri repetate (vezi pct. 4.4 Ototoxicitate).

Rezumat al reacţiilor adverse sub formă de tabel

În cadrul studiilor placebo-controlate, cu durata de 24 săptămâni, şi în cadrul studiilor extinse deschise privind tratamentul activ, un total de 313, 264 şi 120 pacienţi a finalizat tratamentul cu tobramicină cu durata de 48, 72, respectiv 96 săptămâni.

Tabelul 1 prezintă incidenţa reacţiilor adverse determinate de tratament în funcţie de următoarele criterii: raportate cu o incidenţă ≥ 2% la pacienţii cărora li s-a administrat tobramicină, care au apărut cu o frecvenţă mai mare în braţul de tratament cu tobramicină şi care au fost evaluate ca fiind determinate de medicament la ≥ 1% dintre pacienţi.

Tabelul 1 Reacţii adverse provenite din studiile clinice

Deoarece durata expunerii la tobramicină a crescut pe durata celor două studii extinse deschise, incidența tusei productive și a scăderii valorilor testelor funcției pulmonare a părut să crească; cu toate acestea, incidența disfoniei a părut să scadă. Pe total, incidenţa reacţiilor adverse conform MedDRA pe aparate, organe şi sisteme (SOC) a scăzut odată cu creşterea expunerii la tobramicină: tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale, tulburări gastrointestinale şi tulburări generale şi la locul de administrare.

Reacţii adverse provenite din raportări spontane Reacţiile adverse raportate spontan, prezentate mai jos, sunt raportate în mod voluntar şi nu este întotdeauna posibil să se stabilească cu certitudine frecvenţa lor sau relaţia cauzală cu expunerea la medicament.

Tulburări ale sistemului nervos Afonie, disgeuzie

Tulburări acustice şi vestibulare Pierderea auzului

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Bronhospasm, durere orofaringiană, cantitate crescută de spută, durere toracică

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Hipersensibilitate, prurit, urticarie, erupţii cutanate tranzitorii

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Scăderea apetitului

Aşa cum reiese din studiile clinice deschise şi din experienţa de după punerea pe piaţă a medicamentului, surditatea s-a instalat la unii pacienţi cărora li s-au administrat anterior, pe perioade lungi, aminoglicozide intravenos sau au primit concomitent astfel de antibiotice (vezi 4.4). Administrarea parenterală de aminoglicozide a fost asociată cu reacţii de hipersensibilitate, ototoxicitate şi nefrotoxocitate (vezi 4.3, 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro