Skudexa 75 mg/25 mg

Doze

Doza recomandată este de un plic (echivalent cu clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg). La nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la un interval minim de 8 ore între prize. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească trei plicuri pe zi (echivalent cu clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg). Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, iar tratamentul trebuie limitat strict la perioada simptomatică şi, în orice caz, nu mai mult de 5 zile. Trecerea la administrarea unui singur medicament analgezic trebuie analizată în funcţie de intensitatea durerii şi de răspunsul pacientului.

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celui mai mic număr de doze, pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4).

Vârstnici: La pacienţii vârstnici, se recomandă începerea tratamentului cu un plic; la nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la interval de minimum 8 ore între prize, fără a depăşi doza maximă zilnică de 2 plicuri (echivalent cu clorhidrat de tramadol 150 mg şi dexketoprofen 50 mg). Doza poate fi crescută la maximum 3 plicuri, în general recomandată pacienţilor numai dacă există o toleranţă generală bună. Întrucât datele disponibile privind administrarea medicamentului la pacienţii cu vârsta peste 75 ani

sunt limitate, Skudexa trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi (vezi pct. 4.4).

Insuficienţă hepatică: La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, tratamentul trebuie început cu un număr mic de doze (2 plicuri Skudexa doza maximă zilnică), cu monitorizare atentă.

Skudexa nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.3).

Insuficienţă renală: Doza iniţială maximă zilnică trebuie redusă la 2 plicuri Skudexa la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei 60 – 89 ml/min) (vezi pct. 4.4).

Skudexa nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance-ul creatininei ≤ 59 ml/min) (vezi pct. 4.3).

Copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea Skudexa la copii şi adolescenţi nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. De aceea, Skudexa nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi.

Mod de administrare Administrare orală. Întregul conținut al fiecărui plic se dizolvă într-un pahar cu apă; se agită/se amestecă bine pentru a ajuta la dizolvare. Soluția preparată este incoloră, opalescentă. Soluția obținută trebuie administrată imediat după reconstituire. Administrarea concomitent cu alimentele întârzie viteza de absorbţie a medicamentului (vezi pct. 5.2). Pentru un efect mai rapid, Skudexa poate fi administrat cu cel puţin 30 minute înainte de masă.

Atenţionările şi precauţiile speciale raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare.

Dexketoprofen Trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni alergice în antecedente. Utilizarea dexketoprofen în asociere cu alte AINS, inclusiv inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie evitată (vezi pct. 4.5). Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea dozei minime eficace, pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile gastro-intestinale şi cardiovasculare de mai jos).

Siguranţa gastro-intestinală Hemoragiile gastro-intestinale, ulcerațiile şi perforaţiile cu potențial letal au fost observate la toate AINS, în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau evenimente grave gastro-intestinale, în antecedente. Când apare hemoragia gastro-intestinală sau ulceraţia la pacienţii care utilizează dexketoprofen, tratamentul trebuie întrerupt. Riscul de hemoragie gastro-intestinală, ulceraţie sau perforaţie este mai ridicat şi creşte odată cu creşterea dozei de AINS la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă este complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi pct. 4.3), şi la vârstnici.

Similar tuturor AINS, trebuie avute în vedere antecedentele de esofagită, gastrită şi/sau ulcer gastro-duodenal pentru a garanta vindecarea totală înainte de a începe tratamentul cu dexketoprofen. Pacienţii cu simptome gastro-intestinale sau antecedente de afecţiuni gastro-intestinale trebuie monitorizaţi pentru a detecta semnele oricărei afecţiuni digestive, în special hemoragii gastro-intestinale.

AINS trebuie utilizate cu atenţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastro-intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn) deoarece starea lor se poate agrava (vezi pct. 4.8).

Pentru aceşti pacienţi şi, de asemenea, pentru pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid acetilsalicilic sau alte medicamente care pot determina creşterea riscului gastro-intestinal trebuie avut în vedere tratamentul asociat cu medicamente protectoare gastrice (de exemplu misoprostol sau inhibitori ai pompei de protoni) (vezi mai jos şi pct. 4.5).

Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special vârstnicii, trebuie să anunţe orice simptom abdominal neobişnuit (mai ales hemoragie gastro-intestinală) care apare, în mod deosebit, în faza iniţială a tratamentului.

Trebuie acordată o atenţie deosebită pacienţilor tratați concomitent cu medicamente care cresc riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizi cu administrare orală, anticoagulante ca warfarina, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante plachetare ca acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).

Siguranţa renală Este necesară prudență la pacienții cu insuficiență renală. La acești pacienți, utilizarea AINS poate duce la deteriorarea funcției renale, retenție de lichide și edeme. De asemenea, trebuie luate măsuri de precauţie la pacienții tratați cu diuretice sau la cei care ar putea dezvolta hipovolemie, deoarece există un risc crescut de nefrotoxicitate.

Trebuie asigurat un aport adecvat de lichide în timpul tratamentului pentru a preveni deshidratarea și toxicitatea renală, posibil asociată acesteia.

Similar altor AINS, acest medicament poate determina creşteri ale concentraţiei plasmatice a ureei şi creatininei. Similar altor inhibitori ai sintezei de prostaglandină, poate fi asociat cu reacţii adverse la nivel renal care pot duce la glomerulonefrită, nefrită interstiţială, necroză papilară renală, sindrom nefrotic şi insuficienţă renală acută.

Siguranţa hepatică La pacienții cu insuficiență hepatică administrarea necesită prudență. Similar altor AINS, pot să apară creşteri mici, tranzitorii, ale unor parametri hepatici şi, de asemenea, creşteri semnificative ale valorilor serice ale aminotransferazei aspartat (AST) denumită şi transaminaza glutamoxalacetică (TGO) şi alaninaminotransferazei (ALT) denumită şi trasaminaza glutampiruvică (TGP). În cazul unei creşteri importante a valorilor acestor enzime, tratamentul trebuie întrerupt.

Siguranţa cardiovasculară şi cerebrovasculară Monitorizarea și recomandările adecvate sunt necesare pentru pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială și/sau insuficiență cardiacă uşoară până la moderată, deoarece retenţia de lichide și edemele au fost raportate în asociere cu tratamentul cu AINS. O atenție specială trebuie să fie exercitată la pacienții cu antecedente de afecțiuni cardiace, în special cei cu episoade anterioare de insuficienţă cardiacă, cu risc crescut de declanşare a insuficienței cardiace. Studiile clinice și datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special la doze mari și în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc ușor crescut de evenimente trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Datele existente sunt insuficiente pentru excluderea unui asemenea risc pentru dexketoprofen.

Pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică instalată, boală arterială periferică și/sau boală cerebrovasculară trebuie tratați cu dexketoprofen doar după o evaluare atentă. O evaluare similară trebuie efectuată înainte de inițierea tratamentului de lungă durată la pacienții cu factori de risc pentru afecțiuni cardiovasculare (de exemplu hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat).

Toate AINS neselective pot inhiba agregarea plachetară și pot prelungi timpul de sângerare prin inhibarea sintezei de prostaglandine. De aceea, nu este recomandată utilizarea de dexketoprofen la pacienții cărora li se administrează alte tratamente care interferează cu hemostaza, cum sunt warfarină sau alte anticoagulante cumarinice sau heparină (vezi pct. 4.5).

Reacţii cutanate Reacţii cutanate grave, unele chiar letale, cum sunt dermatita exfoliativă, sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică au fost raportate foarte rar în asociere cu administrarea de AINS (vezi pct. 4.8). Pacienţii sunt cel mai expuşi acestor reacţii la începutul tratamentului, reacţiile apărând în majoritatea cazurilor în prima lună de tratament. Administrarea de dexketoprofen trebuie întreruptă la prima apariţie a erupţiilor cutanate, leziunilor de la nivelul mucoaselor sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.

Vârstnici La vârstnici s-a observat o frecvenţă crescută a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii gastro-intestinale şi perforaţii, care pot deveni letale (vezi pct. 4.2). Aceşti pacienţi trebuie să înceapă tratamentul cu cea mai mică doză recomandată. Pacienţii vârstnici sunt mai predispuşi să fie afectați ca urmare a modificărilor funcţiei renale, cardiovasculare şi hepatice (vezi pct. 4.2).

Mascarea simptomelor infecțiilor preexistente Dexketoprofen poate masca simptomele unei infecții, ceea ce poate duce la inițierea cu întârziere a unui tratament corespunzător și, prin urmare, la agravarea efectelor infecției. Acest lucru a fost observat în cazul pneumoniei comunitare dobândite de etiologie bacteriană și al complicațiilor bacteriene ale varicelei. Când acest medicament se administrează pentru febră sau pentru ameliorarea

durerii asociate unei infecții, se recomandă monitorizarea infecției. În cazul administrării în afara cadrului spitalicesc, pacientul trebuie să solicite consult medical dacă simptomele persistă sau se agravează. În mod excepțional, varicela poate fi la originea unor complicații infecțioase grave cutanate și ale țesuturilor moi. Până în prezent, nu poate fi exclus rolul contributiv al AINS în agravarea acestor infecții. Astfel, este indicat să se evite utilizarea dexketoprofenului în caz de varicelă.

Alte informaţii: Este necesară prudență deosebită la pacienții cu:

• tulburare congenitală a metabolismului porfirinei (de exemplu porfirie intermitentă acută)
• deshidratare
• imediat după intervenții chirurgicale majore.

Reacții severe de hipersensibilitate acută (de exemplu șoc anafilactic) au fost observate foarte rar. Tratamentul trebuie întrerupt la primele semne de reacții severe de hipersensibilitate ca urmare a utilizării dexketoprofen. În funcție de simptome, orice proceduri medicale necesare trebuie să fie inițiate de către profesioniştii în domeniul sănătaţii.

Pacienții cu astm bronşic combinat cu rinită cronică, sinuzită cronică și/sau polipoză nazală au un risc crescut de alergie la acid acetilsalicilic și/sau AINS comparativ cu restul populației. Administrarea acestui medicament poate provoca episoade de astm bronşic sau bronhospasm, în special la subiecţii cu alergie la acid acetilsalicilic sau AINS (vezi pct. 4.3).

Dexketoprofen trebuie administrat cu precauție la pacienții cunoscuți cu tulburări hematopoietice, lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de țesut conjunctiv.

Acest medicament conține 2,7 g zahăr per doză, iar acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții cu diabet zaharat. Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la fructoză, sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză sau deficit de zaharază-izomaltază nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea Skudexa la copii şi adolescenţi nu au fost stabilite. De aceea, Skudexa nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi.

Tramadol Tramadol trebuie utilizat cu deosebită prudenţă la pacienţii dependenţi de opioide, la pacienţii cu traumatism cranian, stare de şoc, nivel de conştienţă scăzut de etiologie neprecizată, cu tulburări ale centrului respirator sau disfuncţie respiratorie, ori presiune intracraniană crescută. La pacienţii cu alergie la opiacee, medicamentul trebuie utilizat cu prudenţă. Se impune prudenţă în cazul pacienţilor cu deprimare respiratorie sau în cazul administrării concomitente a unor medicamente cu efect deprimant la nivelul SNC (vezi pct. 4.5) sau dacă doza recomandată este semnificativ depăşită (vezi pct. 4.9), deoarece în aceste situaţii, posibilitatea apariției deprimării respiratorii nu poate fi exclusă.

Au fost raportate convulsii la pacienţii trataţi cu tramadol în dozele recomandate. Riscul poate creşte în cazul în care dozele de tramadol depăşesc doza maximă recomandată pe zi (400 mg). În plus, tramadol poate creşte riscul de convulsii la pacienţii trataţi concomitent cu alte medicamente care reduc pragul convulsivant (vezi pct. 4.5). Pacienţii cu epilepsie sau cei predispuşi la convulsii vor fi trataţi cu tramadol numai dacă este imperios necesar.

Se pot dezvolta toleranţă şi dependenţă fizică şi psihică, în special după utilizarea de lungă durată. La pacienţii cu tendinţă spre abuz sau dependenţă de medicamente, tratamentul cu tramadol trebuie administrat numai pe perioade scurte şi sub strictă supraveghere medicală. Când pacientul nu mai necesită terapia cu tramadol, poate fi recomandabil să se micșoreze treptat doza pentru a se preveni simptomele de sevraj.

Riscul asociat utilizării concomitente a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau alte medicamente înrudite: Utilizarea concomitentă de Skudexa cu medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau alte medicamente înrudite, poate duce la sedare, depresie respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, prescrierea concomitentă a acestor medicamente sedative trebuie rezervată pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se hotărăşte prescrierea Skudexa concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace, iar durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil. Pacienții trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru semne și simptome de depresie respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă informarea pacienților și a îngrijitorilor acestora cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Sindrom serotoninergic Sindromul serotoninergic, o afecțiune care poate pune viața în pericol, a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tramadol în asociere cu alți agenți serotoninergici sau tramadol în monoterapie (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9). Dacă tratamentul concomitent cu alți agenți serotoninergici se justifică din punct de vedere clinic, se recomandă observarea cu atenție a pacientului, în special în timpul inițierii tratamentului și al creșterilor dozei. Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale statusului psihic, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare și/sau simptome gastrointestinale. Dacă se suspectează sindrom serotoninergic, trebuie avută în vedere reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, în funcție de severitatea simptomelor. Oprirea administrării medicamentelor serotoninergice duce, de obicei, la o îmbunătățire rapidă.

Tulburări respiratorii în timpul somnului Opioidele pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASCn) și hipoxemie nocturnă. Utilizarea de opioide crește riscul de ASCn într-o manieră care depinde de doză. La pacienții care prezintă ASCn se va lua în considerare reducerea dozei totale de opioide.

Insuficiență suprarenală Analgezicele opioide pot provoca ocazional insuficiență suprarenală reversibilă, care necesită monitorizare și terapie de substituție cu glucocorticoizi. Simptomele de insuficiență suprarenală acută sau cronică pot include, de exemplu, durere abdominală severă, greață și vărsături, hipotensiune arterială, fatigabilitate extremă, scădere a apetitului alimentar și scădere în greutate.

Metabolizarea prin CYP2D6 Tramadolul este metabolizat de enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei, este posibil să nu se obțină un efect analgezic adecvat. Estimările indică faptul că până la 7 % din populația caucaziană poate avea acest deficit. În schimb, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid, există riscul de apariție a toxicității induse de opioide, chiar și la dozele prescrise uzual. Simptomele generale ale toxicității induse de opioide includ confuzie, somnolență, respirație superficială, micșorarea pupilelor, greață, vărsături, constipație și lipsa poftei de mâncare. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii și respiratorii, care pot pune viața în pericol și, foarte rar, pot fi letale. Estimările prevalenței metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populații sunt rezumate mai jos:

Populaţia Prevalenţa % Africană / etiopiană 29% Afro-americană 3,4% – 6,5% Asiatică 1,2% – 2% Caucaziană 3,6% – 6,5% Greacă 6,0% Ungară 1,9% Nord-europeană 1% – 2%

Utilizarea post-operatorie la copii În literatura de specialitate publicată au existat raportări despre faptul că administrarea post-operatorie a tramadolului la copii, după efectuarea unei tonsilectomii și/sau a unei adenoidectomii pentru tratarea sindromului de apnee obstructivă în somn, a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viața în pericol. Atunci când tramadolul se administrează la copii pentru ameliorarea durerii post-operatorii, trebuie dat dovadă de o prudență deosebită, asociată cu o monitorizare strictă pentru depistarea simptomelor de toxicitate indusă de opioide, inclusiv a deprimării respiratorii.

Copii cu funcția respiratorie compromisă Utilizarea tramadolului nu este recomandată la copiii a căror funcție respiratorie ar putea fi compromisă, inclusiv în cazul copiilor cu tulburări neuromusculare, cu afecțiuni cardiace sau respiratorii severe, cu infecții pulmonare sau ale tractului respirator superior, cu politraumatisme sau care au fost supuși unor proceduri chirurgicale ample. Acești factori pot agrava simptomele toxicității induse de opioide.

Hipoglicemie Cu frecvenţă necunoscută Hipokaliemie Mai puţin frecvente Tulburări psihice Anxietate Mai puţin Rare frecvente Tulburări cognitive Rare Stare confuzională Rare Dependenţă Rare Halucinaţii Rare

Dexketoprofen-tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse observate în studiile clinice au fost greaţă, somnolenţă, vărsături şi ameţeli (3,8%, 3,6%, 3,0% şi, respectiv 2,8% din pacienţi).

Dexketoprofen Gastro-intestinal: Cele mai frecvente evenimente adverse observate sunt cele de natură gastro-intestinală. Poate apărea ulcerul peptic, perforaţie sau hemoragie, uneori letale, în special la vârstnici (vezi pct. 4.4). Au mai fost raportate în urma administrării greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă, constipaţie, dispepsie, dureri abdominale, melenă, hematemeză, stomatită ulcerativă, agravarea colitei şi bolii Crohn (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare). Gastrita a fost observată mai puţin frecvent. La asocierea cu alte AINS au fost observate edem, hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă. Similar altor AINS pot să apară următoarele reacţii adverse: meningită aseptică care poate apărea, în special la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de ţesut conjunctiv; reacţii hematologice (purpură, anemie aplastică şi hemolitică şi, rar, agranulocitoză şi hipoplazie medulară). Pot apărea reacţii buloase, inclusiv sindromul Stevens Johnson şi necroliza epidermică toxică (foarte rar). Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari şi în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.4).

Tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în timpul tratamentului cu tramadol sunt greaţă şi stare de ameţeală, ambele manifestându-se la peste 10% din pacienţi. În cazul în care dozele recomandate sunt depăşite considerabil şi sunt administrate concomitent alte substanţe deprimante ale sistemului nervos central (vezi pct. 4.5), poate să apară deprimare respiratorie. Au fost raportate cazuri de agravare a astmului bronşic, deşi nu a fost stabilită o relaţie de cauzalitate.

Convulsiile epileptice apar în special după administrarea de doze mari de tramadol sau după tratamentul concomitent cu medicamente care pot să scadă pragul convulsivant sau care induc convulsii cerebrale (vezi pct. 4.4 şi 4.5).

Pot să apară simptome ale sindromului de întrerupere, similare celor din sindromul de întrerupere la opioide: agitaţie, anxietate, iritabilitate, insomnie, hiperkinezie, tremor şi simptome gastro-intestinale.

Alte reacţii observate în cazuri foarte rare după întreruperea tratamentului cu tramadol includ: atac de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezii, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC (de exemplu stare de confuzie, delir, depersonalizare, derealizare, paranoia).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro