Rivotril 2 mg

Doza de Rivotril trebuie ajustată individual, în funcţie de răspunsul clinic şi de toleranţa la medicament a fiecărui pacient.

Comprimatele de 2 mg de Rivotril pot fi administrate fracţionat, în jumătăți sau sferturi, pentru a facilita administrarea. Comprimatele sunt marcate pentru a permite administrarea de doze mai mici. Pentru ruperea comprimatului, acesta trebuie ţinut cu marcajul în sus şi apăsat până la fragmentare.

Doza standard în epilepsie Înainte de asocierea Rivotril cu un tratament anticonvulsivant preexistent, trebuie avut în vedere faptul că administrarea mai multor anticonvulsivante poate determina creşterea numărului de reacţii adverse. O doză unică de Rivotril administrată pe cale orală începe să îşi facă efectul în decurs de 30-60 de minute şi îşi menţine eficienţa timp de 6-8 ore la copii şi 8-12 ore la adulţi.

Pentru a evita reacţiile adverse la iniţierea terapiei, este esenţial ca tratamentul cu Rivotril să fie iniţiat cu o doză mică şi ulterior să se crească progresiv doza zilnică, până când se atinge doza de întreţinere adecvată fiecărui pacient.

Doza iniţială pentru sugari şi copii în vârstă de până la 10 ani (sau până la 30 kg greutate corporală) este de 0,01-0,03 mg/kg corp pe zi, administrată fracţionat în 2-3 doze. Doza trebuie crescută cu maximum 0,25-0,5 mg la fiecare trei zile, până când fie se atinge o doză de întreţinere zilnică de aproximativ 0,1 mg/kg corp, fie crizele epileptice sunt controlate sau reacțiile adverse împiedică o altă creştere a dozei. Doza zilnică maximă la copii este de 0,2 mg/kg corp şi nu trebuie depăşită.

Pe baza dozelor stabilite pentru copii în vârstă de până la 10 ani (vezi mai jos) şi a celor pentru adulţi (vezi mai jos), următoarele doze pot fi recomandate copiilor cu vârste între 10 și 16 ani: doza inițială este de 1-1,5 mg/zi, administrată fracționat în 2-3 doze. Doza poate fi crescută cu 0,25-0,5 la fiecare trei zile, până când se atinge doza individuală de întreținere (de obicei, 3-6 mg/zi).

Doza inițială la adulți nu trebuie să depășească 1,5 mg/zi, divizată în 3 doze. Doza poate fi crescută cu câte 0,5 mg la fiecare trei zile, până când crizele epileptice sunt controlate adecvat sau reacțiile adverse previn creșterea ulterioară a dozei. Doza de întreținere trebuie individualizată pentru fiecare pacient, în funcție de răspunsul clinic al acestuia. De obicei, o doză de întreținere de 3-6 mg pe zi este suficientă. Doza terapeutică maximă la adulți este de 20 mg pe zi și nu trebuie depășită.

Doza standard în tulburarea de panică Adulți: Doza iniţială la adulții cu tulburare de panică este de 0,25 mg, administrată de două ori pe zi (0,5 mg/zi). După 3 zile. se poate crește doza la 0,5 mg de două ori pe zi (1 mg/zi). Creșterile ulterioare ale dozei trebuie să se efectueze la interval de 3 zile, până când tulburarea de panică este controlată sau reacțiile adverse limitează creșterea dozei. Doza uzuală de întreținere este de 1 mg de două ori pe zi (2 mg/zi). O doză maximă de 2 mg de două ori pe zi (4 mg/zi) poate fi prescrisă în cazuri excepționale. Odată atinsă o doză stabilă, pacienții pot trece la o doză unică zilnică, administrată, de obicei, seara la culcare. Durata tratamentului: Tratamentul de întreținere este recomandat pentru o perioadă de cel puțin 12-24 luni și, în unele cazuri, pe termen indefinit. După cel puțin 1 an de răspuns trebuie să se încerce întreruperea progresivă, cu scăderea dozei cu câte 0,25 mg la fiecare 3 zile, până la eliminarea completă a medicației și monitorizarea îndeaproape a pacientului. Pacienţii cu recăderi trebuie să reia medicaţia.

Vârstnici: La vârstnici trebuie administrată cea mai mică doză posibilă şi trebuie monitorizați cu atenție, mai ales pe perioada creșterii dozei. În special, această grupă de vârstă este mai sensibilă la acţiunea medicamentelor cu efect deprimant la nivelul sistemului nervos central şi frecvent, vârstnicii pot prezenta confuzie. Este recomandat ca doza iniţială de Rivotril să nu depăşească 0,5 mg pe zi. Dacă este necesar, medicul poate decide creşterea dozei, până la doza maximă de 20 mg pe zi. Doza de întreţinere trebuie atinsă după 2-4 săptămâni de tratament.

Sugari şi copii Doza iniţială pentru sugari şi copii în vârstă de până la 10 ani (sau până la 30 kg greutate corporală) este de 0,01-0,03 mg/kg corp pe zi, administrată fracţionat în 2-3 doze egale. Doza trebuie crescută cu maximum 0,25-0,5 mg la fiecare trei zile, până când fie se atinge o doză de întreţinere zilnică de

aproximativ 0,1 mg/kg corp de greutate corporală, fie crizele epileptice sunt controlate sau reacțiile adverse împiedică o altă creştere a dozei. Doza zilnică maximă la copii este de 0,2 mg/kg corp de greutate corporală şi nu trebuie depăşită.

În anumite forme de epilepsie în perioada copilăriei, este posibil ca anumiţi pacienţi să nu mai poată fi controlaţi adecvat cu clonazepam. Controlul poate fi restabilit prin creşterea dozei sau întreruperea tratamentului cu clonazepam pentru 2 sau 3 săptămâni. În perioada de întrerupere a tratamentului, poate fi necesară o atentă observare şi administrarea altor medicamente.

Insuficienţă renală: Siguranța și eficacitatea clonazepam la pacienții cu insuficiență renală nu au fost studiate. Cu toate acestea, pe baza considerațiilor cu privire la farmacocinetică, nu se impune nicio ajustare a dozei la acești pacienți (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă hepatică: Pacienții cu insuficiență hepatică severă nu trebuie tratați cu clonazepam (vezi pct. 4.2). Pacienților cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată trebuie să li se administreze cea mai mică doză posibilă.

Mod de administrare: Tratamentul trebuie iniţiat cu doza minimă eficace. Doza poate fi crescută treptat, până ce s-a stabilit doza de întreţinere adecvată pentru fiecare pacient. Doza de clonazepam trebuie ajustată pentru fiecare pacient şi depinde de răspunsul la tratament. Doza de întreţinere trebuie determinată în funcţie de răspunsul clinic şi de toleranţa la medicament.

Doza zilnică trebuie administrată fracţionat în 3 doze. Dacă dozele nu pot fi divizate în mod egal, doza cea mai mare trebuie administrată înainte de culcare. Optim, doza de întreținere este atinsă după 1-3 săptămâni de tratament. După atingerea dozei de întreţinere, doza zilnică poate fi administrată în priză unică, seara.

Administrarea simultană a mai mult de un medicament antiepileptic este o practică comună în tratamentul epilepsiei şi poate fi încercată cu clonazepam. Poate fi necesară ajustarea dozelor fiecărui medicament pentru obţinerea unui efect terapeutic optim.

Ca şi în cazul altor medicamente antiepileptice, tratamentul cu Rivotril nu trebuie întrerupt brusc, ci doza trebuie redusă progresiv (vezi pct. 4.8). Dacă statusul epileptic apare la un pacient căruia i se administrează tratament oral cu clonazepam, acesta poate fi controlat prin administrarea intravenoasă de clonazepam.

4.2 Contraindicaţii

• Hipersensibilitate la clonazepam sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;
• Hipersensibilitate la benzodiazepine;
• Insuficienţă pulmonară acută;
• Insuficienţă respiratorie severă;
• Insuficienţă hepatică severă, deoarece benzodiazepinele pot determina apariţia encefalopatiei hepatice; Rivotril comprimate este contraindicat ca tratament al tulburărilor de panică la pacienții cu antecedente de apnee în somn.

Pe durata tratamentului cu clonazepam, este posibil să se raporteze o diminuare a efectului medicamentului.

Insuficiența hepatică Benzodiazepinele pot contribui la apariţia episoadelor de encefalopatie hepatică la pacienții cu insuficiență hepatică severă. Trebuie luate măsuri speciale de precauție în cazul administrării Rivotril la pacienții cu insuficiență ușoară până la moderată (vezi pct. 4.2).

Sistemul nervos central (SNC), psihoză și depresie Rivotril trebuie administrat cu multă precauție la pacienții cu ataxie. Administrarea benzodiazepinelor nu este recomandată ca tratament principal al tulburărilor psihotice. Pacienții cu antecedente de depresie și/sau tentative de suicid trebuie ținuți sub supraveghere strictă.

Miastenia gravis Ca în cazul oricărei substanțe cu proprietăți deprimante ale SNC și/sau mio-relaxante, este necesară precauție specială în cazul în care Rivotril se administrează unui pacient cu miastenia gravis.

Administrarea concomitentă cu alcool etilic/deprimante SNC Administrarea concomitentă de Rivotril cu alcool etilic şi/sau deprimante SNC trebuie evitată, deoarece această asociere poate să accentueze efectele clinice ale Rivotril, care pot include sedare severă, ce poate duce la comă sau deces, deprimare respiratorie şi/sau cardiovasculară relevante clinic (vezi pct. 4.5 şi 4.9). Rivotril trebuie administrat cu prudență specială în cazul intoxicației acute cu alcool sau medicamente.

Reacții psihiatrice și „paradoxale” Reacțiile paradoxale, cum sunt neliniște, agitație, iritabilitate, agresivitate, anxietate, iluzii, furie, coșmaruri, halucinații, psihoze, comportament inadecvat și alte efecte adverse comportamentale sunt cunoscute ca posibile în cazul tratamentului cu benzodiazepine (vezi pct. 4.8). În cazul în care aceste reacţii apar, administrarea medicamentului trebuie întreruptă. Există o probabilitate mai mare ca reacţiile paradoxale să apară la copii şi la vârstnici.

Amnezia Amnezia anterogradă poate apărea la utilizarea benzodiazepinelor în doze terapeutice, riscul crescând la doze mai mari.

Apneea în somn Utilizarea benzodiazepinelor nu este recomandată la pacienţii cu apnee în somn din cauza posibilelor efecte aditive asupra deprimării respiratorii. Prin urmare, Rivotril administrat pe cale orală nu trebuie utilizat pentru tratamentul atacului de panică la pacienţii cu apnee în somn. Apneea în somn pare să fie mai frecventă la pacienţii cu epilepsie, iar legătura dintre apneea în somn, apariţia convulsiilor şi hipoxia postictală trebuie să fie luată în considerare din cauza sedării şi deprimării respiratorii induse de benzodiazepine. Ca urmare, Rivotril trebuie utilizat la pacienţii epileptici cu apnee în somn numai atunci când beneficiul aşteptat depăşeşte riscul potenţial.

Tulburări respiratorii Doza de Rivotril trebuie modificată cu atenţie în funcţie de particularităţile individuale ale pacienţilor cu boală preexistentă a aparatului respirator (de exemplu, boală pulmonară obstructivă cronică).

Epilepsie Doza de Rivotril trebuie modificată cu atenţie în funcţie de particularităţile individuale ale pacienţilor aflaţi în tratament cu alte medicamente cu acţiune asupra sistemului nervos central sau cu medicamente anticonvulsivante (antiepileptice) (vezi pct. 4.5). Tratamentul cu medicamente anticonvulsivante, inclusiv Rivotril, nu trebuie întrerupt brusc la pacienţii epileptici, deoarece acest lucru poate declanşa status epilepticus. Atunci când, în opinia medicului, este necesară reducerea dozelor sau întreruperea tratamentului, acest lucru se va efectua gradat.

La pacienţii trataţi cu medicamente antiepileptice pentru diverse indicaţii s-au raportat ideaţie suicidară şi comportament suicidar. În urma unei meta-analize a studiilor clinice randomizate controlate cu placebo în care s-au utilizat medicamente antiepileptice, s-a evidenţiat un risc uşor crescut de apariţie a ideaţiei suicidare şi a comportamentului suicidar. Mecanismul care a determinat apariţia acestui risc nu este cunoscut, iar datele disponibile nu permit excluderea posibilităţii conform căreia clonazepamul prezintă un risc crescut de apariţie a ideaţiei suicidare şi a comportamentului suicidar.

Din acest motiv, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia semnelor de ideaţie suicidară şi comportament suicidar şi trebuie avută în vedere iniţierea unui tratament adecvat. Pacienţilor (şi persoanelor care îi îngrijesc) trebuie să li se recomande să ceară sfatul medicului în cazul apariţiei semnelor de ideaţie suicidară şi comportament suicidar.

Pacienţii cu antecedente de depresie şi/sau tentativă de suicid trebuie ţinuţi sub supraveghere atentă.

Clonazepamul poate fi administrat numai cu prudenţă deosebită la pacienţii cu ataxie medulară sau cerebeloasă, în eventualitatea unei intoxicaţii acute cu alcool etilic sau medicamentoase şi la pacienţii cu afectare severă a ficatului (de exemplu ciroză hepatică).

La sugari şi copii mici, clonazepamul poate determina creşterea secreţiei salivare şi a celei bronşice. De aceea, trebuie luate măsurile necesare pentru menţinerea permeabilităţii căilor aeriene.

Clonazepamul trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă pulmonară cronică, la cei cu afecţiuni hepatice sau renale şi la pacienţii vârstnici sau debilitaţi. În aceste cazuri este necesară, în general, reducerea dozei.

Efectele asupra sistemului respirator pot fi agravate de obstrucţia preexistentă a căilor respiratorii sau leziuni cerebrale sau dacă au fost administrate alte medicamente care deprimă respiraţia. Ca o regulă, acest efect poate fi evitat prin ajustarea corespunzătoare a dozelor, în funcţie de necesităţile individuale.

Similar altor medicamente antiepileptice, clonazepamul poate modifica reactivitatea pacienţilor (de exemplu capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje sau comportamentul în trafic), în funcţie de doză, modul de administrare şi susceptibilitatea individuală (vezi pct. 4.7).

Ca o regulă generală, pacienţilor epileptici nu le este permis să conducă. Chiar şi atunci când simptomatologia este controlată adecvat sub tratament cu clonazepam, trebuie reţinut faptul că orice creştere a dozei sau modificare a schemei de tratament poate modifica reactivitatea pacientului, în funcţie de sensibilitatea individuală la benzodiazepine.

Reacţiile adverse la nivelul sistemului nervos şi a sistemului muscular şi fatigabilitatea, care apar relativ frecvent şi sunt în general tranzitorii, dispar de obicei spontan la continuarea tratamentului sau la reducerea dozei. Iniţierea tratamentului cu doze scăzute, care ulterior sunt crescute progresiv, reduce riscul apariţiei acestor reacţii adverse (vezi pct. 4.8).

Abuzul de medicamente şi dependenţa Administrarea benzodiazepinelor poate duce la dezvoltarea dependenţei fizice şi psihologice (vezi pct. 4.8). Pot apărea tulburări reversibile în special în cazul tratamentelor de lungă durată sau cu doze crescute, cum sunt vorbire lentă sau alte tulburări de vorbire (dizartrie), coordonare redusă a mişcărilor şi tulburare a mersului (ataxie) şi tulburări de vedere (nistagmus, diplopie). În plus, la administrarea de benzodiazepine în doze terapeutice poate să apară amnezie anterogradă, riscul crescând cu creşterea dozei. Efectele amnestice pot fi asociate cu tulburări de comportament. În anumite forme de epilepsie, în cazul tratamentului de lungă durată, este posibilă creşterea frecvenţei crizelor convulsive (vezi pct. 4.8).

Riscul dezvoltării dependenţei creşte cu doza şi durata tratamentului şi este pronunţat în special la pacienţii predispuşi sau care au antecedente de alcoolism şi/sau de abuz de medicamente. La pacienţii

care prezintă dependenţă faţă de mai multe medicamente, a fost raportat abuzul. Rivotril trebuie utilizat cu precauţie extremă la pacienţii cu antecedente de alcoolism sau cu dependenţă la medicamente. Odată cu apariţia dependenţei fizice, întreruperea bruscă a tratamentului se asociază cu simptome de întrerupere. În timpul tratamentului de lungă durată, simptomele de întrerupere pot apărea în special la doze mari sau dacă dozele zilnice sunt scăzute rapid sau tratamentul este întrerupt brusc. Simptomele includ tremor, transpiraţie, agitaţie, tulburări ale somnului şi anxietate, cefalee, diaree, dureri musculare, anxietate extremă, tensiune, nelinişte, schimbări de dispoziţie, confuzie, iritabilitate şi convulsii epileptice care se pot asocia cu boala de fond. În cazuri severe pot apărea următoarele simptome: derealizare, depersonalizare, hiperacuzie, amorţeli şi furnicături la nivelul extremităţilor, hipersensibilitate la lumină, zgomot şi contact fizic sau halucinaţii. Deoarece riscul simptomelor de întrerupere este mai mare la întreruperea bruscă a tratamentului, trebuie să se evite întreruperea bruscă a tratamentului şi tratamentul – chiar dacă este de scurtă durată – trebuie să fie întrerupt treptat prin scăderea dozei zilnice. Riscul apariţiei simptomelor de întrerupere este crescut atunci când benzodiazepinele sunt utilizate în asociere cu sedative de zi (toleranţă încrucişată).

La pacienţi cu decese familiale, adaptarea psihologică poate fi inhibată de benzodiazepine.

Excipienţi Intoleranţa la lactoză Acest medicament conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Acest medicament conţine mai puţin de 1 mmol (23 mg) sodiu per comprimat, adică practic “nu conţine sodiu”.

Porfiria La pacienţii cu porfirie, Rivotril trebuie utilizat cu precauţie, deoarece poate avea efect porfirinogen.

Studii clinice Tulburarea de panică În tabelul de mai jos, sunt prezentate date provenite din 3 studii clinice controlate cu placebo, care au inclus în total 477 pacienţi aflaţi în tratament activ. Sunt incluse evenimentele adverse apărute la ≥ 5% dintre pacienţi în cel puţin unul dintre grupurile la care s-a administrat tratament activ.

Tabelul 1 Evenimente adverse apărute la ≥ 5% dintre pacienţi în cel puţin unul dintre grupele la care s-a administrat tratament activ.

Eveniment advers Placebo 1 până la 2 până la >3 mg/zi (%) <2 mg/zi (%) <3 mg/zi(%) (%) (n = 294) (n = 129) (n = 113) (n = 235) Somnolenţă 15,6 42,6 58,4 54,9 Cefalee 24,8 13,2 15,9 21,3 Infecţii ale căilor 9,5 11,6 12,4 11,9 respiratorii superioare Fatigabilitate 5,8 10,1 8,8 9,8 Gripă 7,1 4,7 7,1 9,4 Depresie 2,7 10,1 8,8 9,4 Ameţeli 5,4 5,4 12,4 8,9 Iritabilitate 2,7 7,8 5,3 8,5 Insomnie 5,1 3,9 8,8 8,1 Ataxie 0,3 0,8 4,4 8,1 Pierdere a echilibrului 0,7 0,8 4,4 7,2 Greaţă 5,8 10,1 9,7 6,8 Tulburări de coordonare 0,3 3,1 4,4 6,0 Senzaţie de vertij 1,0 1,6 6,2 4,7 Sinuzită 3,7 3,1 8,0 4,3 Tulburări de concentrare 0,3 2,3 5,3 3,8

Reacţii adverse apărute după punerea pe piaţă Tulburări ale sistemului imunitar Rare: reacţii alergice. Foarte rare: anafilaxie. Rare: angioedem.

Tulburări psihice Tulburări emoţionale şi de dispoziţie, confuzie şi dezorientare. La pacienţii trataţi cu clonazepam poate să apară depresie, care poate fi însă asociată afecţiunii deja existente. Au fost observate următoarele reacţii paradoxale: agitaţie, iritabilitate, comportament agresiv, nervozitate, comportament ostil, anxietate, tulburări ale somnului, deziluzie, furie, coşmaruri, vise anormale, halucinaţii, psihoze, hiperactivitate, comportament neadecvat şi alte efecte adverse comportamentale. Dacă acestea apar, se recomandă întreruperea tratamentului cu clonazepam. Este mult mai probabil ca reacţiile paradoxale să apară la copii şi la vârstnici. Rare: modificări ale libido-ului. Dependenţă şi sindrom de întrerupere (vezi pct. 4.4).

Deşi clonazepamul a fost administrat la pacienţii cu porfirie fără a produce evenimente, poate induce rar convulsii la aceşti pacienţi.

Tulburări oculare Tulburări reversibile de vedere (diplopie) (vezi pct. 4.4). Frecvente: nistagmus.

Tulburări cardiace Insuficienţă cardiacă, inclusiv stop cardiac.

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Rare: deprimare respiratorie (vezi pct. 4.4).

Tulburări gastro-intestinale Rare: greaţă şi simptome epigastrice.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Rare: urticarie, prurit, erupţii cutanate tranzitorii, căderea tranzitorie a părului şi modificări de pigmentaţie.

Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Frecvente: slăbiciune musculară (vezi pct. 4.4).

Tulburări renale şi ale căilor urinare Rare: incontinenţă urinară.

Tulburări ale aparatului genital şi sânului Rare: disfuncţie erectilă.

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

Fatigabilitate (oboseală, extenuare), această reacţie adversă apare relativ frecvent şi este, de obicei, tranzitorie şi, în general, dispare în mod spontan în cursul tratamentului sau la reducerea dozei. Aceasta poate fi parţial prevenită prin creşterea lentă a dozei la începutul tratamentului. Au fost observate reacţii paradoxale, incluzând iritabilitate (vezi, de asemenea, tulburări psihice).

Leziuni, intoxicaţii şi complicaţii legate de procedurile utilizate La pacienţii care iau benzodiazepine s-au înregistrat rapoarte de căzături şi fracturi. Riscul este crescut la cei care iau concomitent sedative (inclusiv băuturi alcoolice) şi la pacienţii vârstnici.

Investigaţii diagnostice Rare: scăderea numărului de trombocite.

Similar altor benzodiazepine, au fost raportate cazuri izolate de discrazii sanguine şi anomalii ale funcţiei hepatice.

Copii şi adolescenţi: Tulburări endocrine Foarte rare, incluzând cazuri izolate: dezvoltarea prematură a caracterelor sexuale secundare la copii, reversibilă (pubertate precoce incompletă).

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Creşterea secreţiilor salivare şi bronşice la sugari şi copii mici (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacțiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucuresti 011478- RO Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 e-mail: adr@anm.ro.