Rivaroxaban Teva 20 mg

Doze Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice la adulți Doza recomandată este de 20 mg pe zi, care este, de asemenea, doza maximă recomandată.

Terapia cu Rivaroxaban Teva trebuie continuată pe termen lung în condiţiile în care beneficiul prevenirii accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice depăşeşte riscul de sângerare (vezi pct. 4.4).

Dacă este omisă o doză, pacientul trebuie să ia imediat Rivaroxaban Teva şi să continue în ziua următoare administrarea comprimatului o dată pe zi, conform recomandărilor. Nu trebuie luată o doză dublă în aceeaşi zi pentru a compensa doza omisă.

La pacienții cu TVP sau EP provocată de factori de risc tranzitorii majori (intervenție chirurgicală majoră sau traumă recentă) trebuie luată în considerare terapia de scurtă durată (cel puțin 3 luni). Terapia de durată mai lungă va fi avută în vedere la pacienții cu TVP sau EP provocată fără legătură cu factori de risc tranzitorii majori, TVP sau EP neprovocată sau TVP sau EP recurentă în antecedente.

Atunci când este indicată profilaxia prelungită a TVP sau EP recurente (după finalizarea a minimum 6 luni de terapie pentru TVP sau EP), doza recomandată este de 10 mg o dată pe zi. La pacienţii la care riscul de TVP sau EP recurentă este considerat crescut, precum cei cu comorbidități complicate sau cei la care a apărut TVP sau EP recurentă în perioada de profilaxie extinsă cu Rivaroxaban Teva 10 mg o dată pe zi, trebuie luată în considerare administrarea unei doze de Rivaroxaban Teva de 20 mg o dată pe zi.

Durata terapiei şi alegerea dozei trebuie efectuate individualizat, după evaluarea atentă a beneficiului tratamentului faţă de riscul de hemoragie (vezi pct. 4.4).

Pentru a sprijini trecerea de la doza de 15 mg la doza de 20 mg după ziua 21, pentru tratamentul TVP/EP, este disponibil un pachet de iniţiere a terapiei cu Rivaroxaban Teva pe durata primelor 4 săptămâni.

Dacă se omite o doză în timpul fazei de tratament cu 15 mg de două ori pe zi (zilele 1 – 21), pacientul trebuie să ia imediat Rivaroxaban Teva pentru a se asigura administrarea a 30 mg de Rivaroxaban Teva pe zi. În acest caz pot fi luate concomitent două comprimate de 15 mg. Pacientul trebuie să continue în ziua următoare administrarea dozei obişnuite de 15 mg de două ori pe zi, conform recomandărilor.

Dacă se omite o doză în faza de tratament cu administrare o dată pe zi, pacientul trebuie să ia imediat Rivaroxaban Teva şi să continue în ziua următoare administrarea comprimatului o dată pe zi, conform recomandărilor. Nu trebuie luată o doză dublă în aceeaşi zi pentru a compensa doza omisă.

Tratamentul TEV și prevenirea recurenței TEV la copii și adolescenți Tratamentul cu Rivaroxaban Teva la copii și adolescenți cu vârsta mai mică de 18 ani trebuie inițiat la cel puțin 5 zile după tratamentul parenteral cu anticoagulante (vezi pct. 5.1)

Doza pentru copii și adolescenți este calculată în baza greutății corporale.

• Greutate corporală de 50 kg sau mai mult: este recomandată o doză de 20 mg rivaroxaban o dată pe zi. Aceasta este doza maximă zilnică.
• Greutate corporală între 30 și 50 kg: este recomandată o doză de 15 mg rivaroxaban o dată pe zi. Aceasta este doza maximă zilnică.
• Pentru pacienții cu greutatea corporală mai mică de 30 kg sunt disponibile alte forme farmaceutice.

Greutatea corporală a unui copil trebuie monitorizată și doza trebuie revizuită periodic. Acest lucru este necesar pentru menținerea unei doze terapeutice. Ajustările dozelor trebuie efectuate numai pe baza modificărilor greutății coporale.

Tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin 3 luni la copii și adolescenți. Tratamentul poate fi prelungit până la 12 luni atunci când este necesar din punct de vedere clinic. Nu există date disponibile la copii pentru a susține o reducere a dozei după un tratament de 6 luni. Raportul beneficiu-risc al terapiei continue trebuie evaluat individual după 3 luni, luând în considerare riscul de tromboză recurentă față de riscul potențial de sângerare.

Dacă este omisă o doză, doza ratată trebuie administrată cât mai curând posibil după ce se observă, dar numai în aceeași zi. Dacă acest lucru nu este posibil, pacientul trebuie să omită doza și să continue cu următoarea doză, conform indicațiilor. Pacientul nu trebuie să ia două doze pentru a compensa o doză omisă.

Trecerea de la tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (AVK) la cel cu Rivaroxaban Teva

• Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice: tratamentul cu AVK trebuie întrerupt şi iniţiată terapia cu Rivaroxaban Teva atunci când valoarea Raportului Internaţional Normalizat (INR) este ≤ 3,0.
• Tratamentul TVP, EP şi prevenirea recurenţei la adulți și tratamentul TEV și prevenirea recurenței la copii și adolescenți: trebuie întrerupt tratamentul cu AVK şi iniţiată terapia cu Rivaroxaban Teva atunci când valoarea INR este ≤ 2,5. La trecerea pacienţilor de la tratamentul cu AVK la cel cu Rivaroxaban Teva, valorile INR vor fi fals crescute după administrarea de Rivaroxaban Teva. Valoarea INR nu reprezintă un parametru adecvat de măsurare a activităţii anticoagulante a Rivaroxaban Teva şi, prin urmare, nu trebuie utilizată (vezi pct. 4.5).

Trecerea de la tratamentul cu Rivaroxaban Teva la cel cu antagonişti ai vitaminei K (AVK) Pe parcursul trecerii de la tratamentul cu Rivaroxaban Teva la cel cu AVK, există posibilitatea ca activitatea anticoagulantă să fie inadecvată. Pe parcursul trecerii la utilizarea unui medicament anticoagulant alternativ trebuie asigurată continuitatea activităţii anticoagulante adecvate. Trebuie reţinut faptul că Rivaroxaban Teva poate contribui la creşterea valorilor INR. La pacienţii trecuţi de la Rivaroxaban Teva la AVK, trebuie să se administreze AVK concomitent, până când valoarea INR este ≥ 2,0. În primele două zile ale perioadei de tranziţie între tratamente, se va administra doza iniţială standard de AVK, urmată de administrarea dozei de AVK în funcţie de valorile INR. În perioada în care pacienţilor li se administrează atât Rivaroxaban Teva, cât şi AVK, valorile INR se vor determina nu mai devreme de 24 ore de la administrarea dozei anterioare, dar înainte de administrarea dozei următoare de Rivaroxaban Teva. Odată întrerupt tratamentul cu Rivaroxaban Teva, determinarea valorii INR, care în acest caz va reflecta realitatea, se poate efectua după cel puţin 24 ore de la administrarea ultimei doze (vezi pct. 4.5 şi 5.2).

Copii și adolescenți Copiii care trec de la Rivaroxaban Teva la AVK trebuie să continue tratamentul cu Rivaroxaban Teva 48 ore după prima doză de AVK. După 2 zile de co-administrare trebuie determinată valoarea INR pentru a putea programa următoarea doză de Rivaroxaban Teva. Co-administarea de Rivaroxaban Teva și AVK este permisă până când valoarea INR este > 2.0. Odată ce administrara de Rivaroxaban Teva este întreruptă, determinarea valorii INR poate fi efectuată în următoarele 24 ore de la ultima doză (vezi mai sus și pct 4.5).

Trecerea de la tratamentul cu anticoagulante administrate parenteral la Rivaroxaban Teva La adulții și copiii cărora li se administrează un anticoagulant pe cale parenterală, se va întrerupe administrarea anticoagulantului parenteral şi se va începe administrarea Rivaroxaban Teva cu 0 până la 2 ore înaintea momentului la care este programată următoarea administrare de medicament pe cale parenterală (de exemplu heparine cu greutate moleculară mică) sau la momentul întreruperii administrării continue de medicament pe cale parenterală (de exemplu heparină nefracţionată administrată intravenos).

Trecerea de la tratamentul cu Rivaroxaban Teva la cel cu anticoagulante administrate parenteral Întreruperea tratamentului cu Rivaroxaban Teva și inițierea primei doze de anticoagulant parenteral se va face la momentul la care ar fi trebuit administrată următoarea doză de Rivaroxaban Teva.

Grupe speciale de pacienți

Insuficienţă renală Adulți Datele clinice limitate la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei de 15 – 29 ml/min) indică faptul că valorile concentraţiilor plasmatice de rivaroxaban sunt crescute semnificativ. Prin urmare, Rivaroxaban Teva trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi. Nu se recomandă utilizarea la pacienţii cu clearance al creatininei < 15 ml/min (vezi pct. 4.4 şi 5.2).

La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei de 30 – 49 ml/min) sau severă (clearance al creatininei de 15 – 29 ml/min) se aplică următoarele recomandări privind dozele:

• Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară, doza recomandată este de 15 mg o dată pe zi (vezi pct. 5.2).
• Pentru tratamentul TVP, tratamentul EP şi prevenirea recurenţei TVP şi a EP: pacienţii trebuie trataţi cu doze de 15 mg de două ori pe zi în primele 3 săptămâni. Ulterior, când doza recomandată este de 20 mg o dată pe zi, în situaţiile în care riscul de sângerare evaluat la pacienţi depăşeşte riscul recurenţei TVP şi a EP, trebuie luată în considerare reducerea dozei de la 20 mg o dată pe zi la 15 mg o dată pe zi. Recomandarea privind utilizarea dozei de 15 mg se bazează pe modelul FC şi nu a fost evaluată în acest context clinic (vezi pct. 4.4, 5.1 şi 5.2). În situaţiile în care doza recomandată este de 10 mg o dată pe zi, nu este necesară ajustarea dozei față de doza recomandată

Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei de 50 – 80 ml/min) (vezi pct. 5.2).

Copii și adolescenți

• Copiii și adolescenții care au insuficienţă renală uşoară (rata filtrării glomerulare cuprinsă între 50 și 80 ml/min/1,73m2): ajustarea dozei nu este necesară, pe baza datelor la adulți și a datelor limitate la pacienții pediatrici (vezi pct. 5.2).
• Copiii și adolescenții care au insuficienţă renală moderată (rata filtrării glomerulare < 50 ml/min/1,73m2): Rivaroxaban nu este recomandat deoarece nu sunt disponibile date (vezi pct. 4.4).

Insuficiența hepatică Rivaroxaban Teva este contraindicat la pacienţii cu afecţiuni hepatice asociate cu coagulopatie şi risc hemoragic relevant clinic, inclusiv la pacienţii cu ciroză hepatică clasele Child Pugh B şi C (vezi pct. 4.3 şi 5.2). Nu sunt disponibile date la copii și adolescenți cu insuficiență hepatică.

Pacienţi vârstnici Nu este necesară ajustarea dozelor (vezi punctul 5.2).

Greutate corporală Nu este necesară ajustarea dozelor la adulți (vezi punctul 5.2). La copii și adolescenți doza este calculată pe baza greutății corporale.

Diferenţe legate de sex Nu este necesară ajustarea dozelor (vezi punctul 5.2).

Pacienţii supuşi procedurii de cardioversie Rivaroxaban Teva poate fi iniţiat sau continuat la pacienţii care necesită cardioversie. În cazul cardioversiei ghidate prin ecocardiografie transesofagiană (ETE) la pacienţii netrataţi anterior cu anticoagulante, tratamentul cu Rivaroxaban Teva trebuie început cu cel puţin 4 ore înainte de cardioversie pentru asigurarea unei anticoagulări adecvate (vezi pct. 5.1 şi 5.2). Pentru toţi pacienţii trebuie să existe confirmarea că aceştia au administrat Rivaroxaban Teva conform prescripţiei înainte de iniţierea cardioversiei. Deciziile referitoare la iniţierea şi durata tratamentului trebuie să ia în considerare recomandările ghidurilor consacrate privind tratamentul cu anticoagulante la pacienţii supuşi cardioversiei.

Pacienţi cu fibrilaţie atrială non-valvulară care necesită angioplastie coronariană percutanată cu implantare de stent Experienţa clinică este limitată în ceea ce priveşte utilizarea dozei reduse de 15 mg de Rivaroxaban Teva odată pe zi (sau 10 mg de Rivaroxaban Teva o dată pe zi la pacienţii cu insuficienţă renală moderată [clearance al creatininei de 30 – 49 ml/min]) în asociere cu un inhibitor al P2Y12 pe o perioadă de maximum 12 luni, la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară care necesită tratament anticoagulant oral şi angioplastie coronariană percutanată cu implantare de stent (vezi pct. 4.4 și 5.1).

Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea rivaroxaban la copii cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabiliate ca indicație în prevenirea accidentului vascular cerebral și a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Nu sunt disponibile date. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea la copii cu vârsta sub 18 ani în alte indicații decât tratamentul TEV și prevenirea recurenței TEV.

Mod de administrare Adulți Rivaroxaban Teva este destinat administrării pe cale orală. Comprimatele trebuie administrate împreună cu alimente (vezi punctul 5.2).

Zdrobirea comprimatelor La pacienţii care nu pot înghiţi comprimate întregi, comprimatul de Rivaroxaban Teva poate fi zdrobit şi amestecat cu apă sau piure de mere imediat înaintea utilizării, putând fi astfel administrat pe cale orală. După administrarea comprimatelor de 15 mg sau 20 mg de Rivaroxaban Teva trebuie consumate imediat alimente. Comprimatul zdrobit poate fi administrat şi prin sonde nazogastrice (vezi pct. 5.2 și 6.6).

Copii și adolescenți care cântăresc mai mult de 50 kg Rivaroxaban Teva se administrează oral. Pacientul trebuie sfătuit să înghită comprimatul cu lichid. De asemenea, ar trebui să fie luat cu alimente (vezi pct. 5.2). Comprimatele trebuie administrate la distanță de 24 ore.

În cazul în care pacientul scuipă imediat doza sau vomită în mai puțin de 30 de minute după administrarea dozei, trebuie administrată o nouă doză. Cu toate acestea, dacă pacientul vomită la mai mult de 30 minute după doză, doza nu trebuie administrată din nou și doza următoare trebuie administrată conform programării.

Comprimatul nu trebuie divizat în încercarea de a obține o fracțiune dintr-o doză de comprimat.

Zdrobirea comprimatelor Pentru pacienţii care nu pot înghiţi comprimate întregi, sunt disponibile alte forme farmaceutice. Dacă alte forme farmaceutice nu sunt disponibile, când doze de 15 mg sau 20 mg rivaroxaban sunt recomandate, acestea pot fi obținute prin ruperea comprimatului de 15 mg sau 20 mg și amestecarea

cu apă sau piure de mere imediat înaintea utilizării, putând fi astfel administrat pe cale orală. Comprimatul zdrobit poate fi administrat printr-o sondă de alimentare nazogastrică sau gastrică (vezi pct. 5.2 și 6.6).

Se recomandă supravegherea clinică în conformitate cu practicile referitoare la medicamentele anticoagulante pe întreaga perioadă a tratamentului.

Riscul hemoragic La fel ca în cazul altor anticoagulante, pacienţii care administrează Rivaroxaban Teva trebuie ţinuţi sub observaţie atentă pentru depistarea semnelor de sângerare. Se recomandă prudenţă la utilizarea în condiţii cu risc crescut de hemoragie. Administrarea Rivaroxaban Tevatrebuie întreruptă dacă apare o hemoragie severă (vezi pct. 4.9).

În cadrul studiilor clinice, cazurile de hemoragii ale mucoaselor (de exemplu, epistaxis, hemoragie gingivală, gastro-intestinală, genito-urinară, inclusiv hemoragie vaginală anormală sau hemoragie menstruală crescută) şi anemie au fost înregistrate mai frecvent în timpul tratamentului pe termen lung cu rivaroxaban decât al celui cu AVK. Astfel, pe lângă supravegherea clinică adecvată, testarea în laborator a hemoglobinei/hematocritului ar putea fi utilă în detectarea hemoragiilor oculte și cuantificarea relevanței clinice a hemoragiei vizibile, după cum se consideră adecvat.

Aşa cum se detaliază în continuare, există câteva subgrupuri de pacienţi cu risc crescut de sângerare. Aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru depistarea semnelor şi simptomelor de complicaţii hemoragice şi de anemie, care pot apărea după iniţierea tratamentului (vezi pct. 4.8). Orice scădere inexplicabilă a valorilor hemoglobinei sau a tensiunii arteriale constituie un indiciu care impune căutarea sursei hemoragiei.

Deşi tratamentul cu rivaroxaban nu necesită monitorizarea de rutină a expunerii, în situaţii excepţionale în care cunoaşterea expunerii la rivaroxaban poate ajuta deciziile clinice, de exemplu supradozarea şi intervenţia chirurgicală de urgenţă, poate fi utilă măsurarea concentraţiei de rivaroxaban printr-o determinare calibrată cantitativ de anti-factor Xa (vezi pct. 5.1 şi 5.2).

Copii și adolescenți Există date limitate la copiii cu venă cerebrală și tromboză sinusală care au o infecție a SNC (vezi pct 5.1). Riscul de sângerare ar trebui evaluat cu atenție înainte și în timpul terapiei cu rivaroxaban.

Insuficienţă renală La pacienţii adulți cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min), concentraţiile plasmatice ale rivaroxaban pot fi crescute semnificativ (de 1,6 ori în medie), ceea ce poate determina creşterea riscului de sângerare. Rivaroxaban Teva trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu clearance al creatininei de 15 – 29 ml/min. Nu se recomandă utilizarea la pacienţii cu clearance al creatininei sub 15 ml/min (vezi pct. 4.2 şi 5.2). Rivaroxaban Teva trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală la care se administrează concomitent alte medicamente ce cresc concentraţiile plasmatice de rivaroxaban (vezi pct. 4.5).

Rivaroxaban Teva nu este recomandat la copii și adolescenți cu insuficiență renală moderată sau severă (rata filtrării glomerulare < 50 ml/min/1.73 m2), deoarece nu sunt disponibile date clinice.

Interacţiuni cu alte medicamente Nu se recomandă utilizarea Rivaroxaban Teva la pacienţii cărora li se administrează concomitent tratament sistemic cu antimicotice azolice (precum ketoconazol, itraconazol, voriconazol şi posaconazol) sau inhibitori ai proteazei HIV (de exemplu, ritonavir). Aceste substanţe active sunt inhibitori puternici atât ai CYP3A4 cât şi ai gp-P şi, în consecinţă, pot creşte concentraţiile plasmatice ale rivaroxaban până la niveluri relevante clinic (de 2,6 ori în medie), ceea ce poate determina creşterea riscului de sângerare. Nu sunt disponibile date clinice la copiii care sunt sub tratament sistemic concomitent cu inhibitori puternici atât ai CYP 3A4, cât și ai P-gp.(vezi pct. 4.5).

Se recomandă precauţie deosebită dacă pacienţii sunt trataţi concomitent cu medicamente ce afectează hemostaza, precum medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), acidul acetilsalicilic (AAS), inhibitorii agregării plachetare sau inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei (IRSN). În cazul pacienţilor cu risc de boală ulceroasă gastro-intestinală poate fi luat în considerare un tratament profilactic adecvat (vezi pct. 4.5).

Alţi factori de risc hemoragic La fel ca în cazul altor medicamente antitrombotice, rivaroxaban nu este recomandat la pacienţi cu risc crescut de sângerare, precum:

• sindroame hemoragice congenitale sau dobândite
• hipertensiune arterială severă fără control medicamentos
• alte afecţiuni gastrointestinale neasociate cu ulceraţii active, dar care au potenţialul de a determina complicaţii hemoragice (de exemplu boală inflamatorie intestinală, esofagită, gastrită şi reflux gastroesofagian)
• retinopatie vasculară
• bronşectazie sau antecedente de hemoragie pulmonară.

Pacienți cu cancer Pacienții cu afecțiuni maligne pot prezenta simultan un risc mai mare de sângerare și tromboză. Beneficiul individual al tratamentului antitrombotic ar trebui cântărit față de riscul de sângerare la pacienții cu cancer activ dependent de localizarea tumorii, tratamentul antineoplazic și stadiul bolii. Tumorile cu localizare în tractul gastrointestinal sau genitourinar au fost asociate cu un risc crescut de sângerare în timpul tratamentului cu rivaroxaban. La pacienții cu neoplasme maligne cu risc crescut de sângerare, utilizarea rivaroxaban este contraindicată (vezi pct. 4.3).

Pacienţi cu proteze valvulare Rivaroxaban nu trebuie utilizat pentru tromboprofilaxie la pacienții care au avut recent înlocuire percutanată de valvă aortică (transcatheter aortic valve replacement, TAVR). Siguranţa şi eficacitatea Rivaroxaban Teva nu au fost studiate la pacienţi cu proteze valvulare cardiace; prin urmare, nu există

date care să susţină că Rivaroxaban Teva asigură o anticoagulare adecvată la această categorie de pacienţi. Tratamentul cu Rivaroxaban Teva nu este recomandat la aceşti pacienţi.

Pacienţi cu sindrom antifosfolipidic Utilizarea anticoagulantelor orale cu acțiune directă (DOAC), inclusiv rivaroxaban, nu este recomandată la pacienții cu tromboză în antecedente care sunt diagnosticați cu sindrom antifosfolipidic. În special la pacienții care sunt triplu pozitivi (pentru lupus anticoagulant, anticorpi anti-cardiolipină și anticorpi anti-beta 2-glicoproteină I), tratamentul cu DOAC se poate asocia cu creşterea ratelor de recurenţă a evenimentelor trombotice comparativ cu terapia cu un antagonist al vitaminei K.

Pacienţi cu fibrilaţie atrială non-valvulară care necesită angioplastie coronariană percutanată cu implantare de stent Sunt disponibile date clinice dintr-un studiu intervenţional, al cărui principal obiectiv a fost evaluarea siguranţei utilizării la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară care necesită angioplastie coronariană percutanată cu implantare de stent. Datele privind eficacitatea la această populaţie de pacienţi sunt limitate (vezi pct. 4.2 și 5.1). Nu sunt disponibile date pentru pacienţii cu accident vascular cerebral (AVC)/atac ischemic tranzitoriu (AIT) în antecedente.

Pacienţii cu EP instabili hemodinamic sau pacienţii care necesită tromboliză sau embolectomie pulmonară Rivaroxaban Teva nu este recomandat ca alternativă la heparina nefracţionată în cazul pacienţilor cu embolie pulmonară care sunt instabili hemodinamic sau care pot beneficia de tromboliză sau embolectomie pulmonară, deoarece siguranţa şi eficacitatea Rivaroxaban Teva nu au fost stabilite în aceste situaţii clinice.

Anestezie sau puncţie lombară/epidurală Realizarea rahianesteziei (anestezia lombară/epidurală) sau a puncţiei lombare/epidurale la pacienţii trataţi cu medicamente antitrombotice pentru prevenţia complicaţiilor tromboembolice prezintă un risc de apariţie a hematoamelor epidurale sau spinale, care pot determina paralizie de lungă durată sau permanentă. Riscul de apariţie a acestor evenimente poate fi amplificat prin utilizarea post-operatorie a cateterelor epidurale á demeure, sau prin utilizarea concomitentă a medicamentelor care afectează hemostaza. Riscul poate fi, de asemenea, crescut prin puncţia spinală sau epidurală, traumatică sau repetată. Pacienţii trebuie monitorizaţi frecvent pentru identificarea semnelor sau simptomelor de afectare neurologică (de exemplu, senzaţie de amorţeală sau slăbiciune la nivelul membrelor inferioare, disfuncţie la nivelul intestinului sau vezicii urinare). Dacă se observă tulburări neurologice, se impun diagnosticul şi tratamentul de urgenţă. Înaintea intervenţiei la nivelul canalului rahidian, medicul trebuie să analizeze posibilele beneficii comparativ cu riscurile la pacienţii trataţi cu anticoagulante sau la pacienţii cărora li se va administra tratament anticoagulant pentru tromboprofilaxie. Nu există experienţă clinică privind utilizarea de rivaroxaban 20 mg în aceste situaţii. Pentru a reduce riscul potenţial de sângerare asociat cu utilizarea rivaroxaban simultan cu realizarea rahianesteziei (epidurale/lombare) sau a puncţiei lombare, se va lua în considerare profilul farmacocinetic al rivaroxaban. Plasarea sau îndepărtarea unui cateter epidural sau puncţia lombară se realizează cel mai bine atunci când efectul anticoagulant al rivaroxaban este estimat a fi scăzut. Cu toate acestea, nu se cunoaşte momentul exact pentru fiecare pacient în care se ajunge la un efect anticoagulant suficient de scăzut și trebuie estimat în funcție de urgența unei proceduri de diagnosticare. Pe baza caracteristicilor farmacocinetice generale, pentru înlăturarea unui cateter epidural trebuie să treacă cel puţin de 2x timpul de înjumătăţire plasmatică, mai precis, minimum 18 ore la pacienţii adulți şi 26 ore la pacienţii vârstnici, de la ultima administrare de rivaroxaban (vezi pct. 5.2). După îndepărtarea cateterului, trebuie să treacă cel puţin 6 ore înainte de a administra următoarea doză de rivaroxaban. În cazul unei puncţii traumatice, administrarea de rivaroxaban trebuie amânată timp de 24 de ore.

Nu sunt disponibile date privind momentul plasării sau eliminării cateterului neuraxial la copii în timp

ce se află sub tratament cu rivaroxaban. În astfel de cazuri, tratamentul cu rivaroxaban trebuie întrerupt și luat în considerare un anticoagulant parenteral cu acțiune scurtă.

Recomandări privind dozele înainte şi după proceduri invazive şi intervenţii chirurgicale Dacă este necesară efectuarea unei proceduri invazive sau a unei intervenţii chirurgicale, administrarea Rivaroxaban Teva 20 mg trebuie întreruptă cu cel puţin 24 ore înainte de intervenţie, dacă este posibil, precum şi în funcţie de opinia clinică a medicului. Dacă procedura nu poate fi amânată, riscul de sângerare trebuie evaluat comparativ cu gradul de urgenţă al intervenţiei. Tratamentul cu Rivaroxaban Teva trebuie reluat cât mai curând posibil după procedura invazivă sau după intervenţia chirurgicală, dacă starea clinică permite acest lucru şi a fost restabilită hemostaza, conform aprecierii medicului curant (vezi pct. 5.2).

Pacienţi vârstnici Înaintarea în vârstă poate creşte riscul hemoragic (vezi pct. 5.2).

Reacţii dermatologice În perioada supravegherii după punerea pe piaţă au fost raportate reacţii cutanate grave, inclusiv sindromul Stevens-Johnson/necroliză epidermică toxică şi sindromul DRESS, în asociere cu utilizarea de rivaroxaban (vezi pct. 4.8). Pacienţii par să prezinte cel mai mare risc de apariţie a acestor reacţii adverse la începutul tratamentului: debutul reacţiilor are loc în majoritatea cazurilor în timpul primelor săptămâni de tratament. Tratamentul cu rivaroxaban trebuie întrerupt la prima apariţie a unei erupţii cutanate severe (de exemplu, erupție care se extinde, este intensă şi/sau evoluează cu formare de vezicule), sau la apariția altor semne de hipersensibilitate asociate cu leziuni la nivelul mucoaselor.

Informaţii despre excipienţi Rivaroxaban Teva conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Rivaroxaban Teva conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per comprimat, adică practic „nu conţine sodiu”.

Rezumatul profilului de siguranţă Siguranţa utilizării rivaroxaban a fost evaluată în treisprezece studii pivot de fază III (vezi Tabelul 1).

Cumulativ, au fos expuși la rivaroxaban 69608 pacienți adulți în nouăsprezece studii de fază III și 488 pacienți copii și adolescenți în două studii de fază II și două studii de fază III.

Tabelul 1: Numărul pacienţilor studiaţi, doza zilnică totală şi durata maximă a tratamentului în studiile de fază III pentru adulți și pacienți pediatrici Indicaţie Număr de Doza zilnică totală Durata maximă a pacienţi tratamentului Prevenirea tromboemboliei venoase (TEV) la 6.097 10 mg 39 zile pacienţii adulţi supuşi intervenţiilor chirurgicale de elecţie pentru substituţia şoldului sau genunchiului Prevenirea TEV la pacienţii cu afecţiuni 3.997 10 mg 39 zile medicale Tratamentul trombozei venoase profunde 6.790 Zilele 1 – 21: 30 mg 21 luni (TVP), emboliei pulmonare (EP) şi prevenirea Începând cu ziua 22: recurenţei 20 mg După minimum 6 luni: 10 mg sau 20 mg Tratamentul TEV și prevenția TEV recurentă 329 Doza ajustată în funcție 12 luni la nou-născuți la termen și copii cu vârsta de de greutatea corporală până la 18 ani după inițierea tratamentului pentru a obține o standard cu anticoagulante expunere similară cu cea observată la adulții tratați pentru TVP cu 20 mg rivaroxaban o dată pe zi Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a 7.750 20 mg 41 luni emboliei sistemice la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la 10.225 Administrare în doză de 31 luni pacienţi după un sindrom coronarian acut 5 mg sau, respectiv, (SCA) 10 mg, concomitent fie cu AAS, fie cu AAS plus clopidogrel sau cu ticlopidină Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la 18.244 Administrare în doză de 47 luni pacienţi cu BC/BAP 5 mg, concomitent cu AAS sau în doză de 10 mg, în monoterapie 3256 5 mg administrate 42 luni concomitent cu AASPacienţi la care s-a administrat cel puţin o doză de rivaroxaban Din studiul VOYAGER PAD

Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent la pacienţii cărora li s-a administrat rivaroxaban au fost sângerările (vezi de asemenea pct. 4.4 şi „Descrierea reacţiilor adverse selectate” de mai jos) (Tabelul 2). Sângerările raportate cel mai frecvent au fost epistaxisul (4,5%) şi hemoragia la nivelul tractului gastro-intestinal (3,8%).

Tabelul 2: Incidenţa evenimentelor de sângerare şi a anemiei la pacienţii expuşi la rivaroxaban în cadrul studiilor de fază III finalizate la adulți și pacienți pediatrici Indicaţie Orice sângerare Anemie Prevenirea tromboemboliei venoase (TEV) la 6,8% dintre pacienți 5,9% dintre pacienți pacienţii adulţi supuşi intervenţiilor chirurgicale de elecţie pentru substituţia şoldului sau genunchiului

Prevenirea tromboemboliei venoase la pacienţii cu 12,6% dintre pacienți 2,1% dintre pacienți afecţiuni medicale Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP), 23% dintre pacienți 1,6% dintre pacienți emboliei pulmonare (EP) şi prevenirea recurenţei Tratamentul TEV și prevenirea TEV recurentă la 39,5% dintre pacienți 4,6% dintre pacienți nou-născuți la termen și copii cu vârsta de până la 18 ani după inițierea tratamentului standard cu anticoagulante Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a 28 la 100 pacienţi-ani 2,5 la 100 pacienţi-ani emboliei sistemice la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienţi 22 la 100 pacienţi-ani 1,4 la 100 pacienţi-ani după un SCA Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienţi 6,7 la 100 pacienţi-ani 0,15 la 100 pacienţi-cu BAC/BAP ani 8,38 per 100 pacient-ani# 0,74 la 100 pacienţi-ani

• Pentru toate studiile efectuate cu rivaroxaban se colectează, raportează și evaluează toate evenimentele hemoragice. În studiul COMPASS există o incidență redusă a anemiei, deoarece s-a aplicat o abordare selectivă pentru colectarea evenimentelor adverse S-a aplicat o abordare selectivă a colectării evenimentelor adverse # Din studiul VOYAGER PAD

Lista reacţiilor adverse prezentată sub formă de tabel

Tabelul 3: Toate reacţiile adverse raportate la pacienţii adulți din studiile clinice de fază III sau în timpul utilizării după punerea pe piaţă și în două studii de fază II și două studii de fază III la pacienții pediatrici

angioedem şi edem alergic Tulburări ale sistemului nervos Ameţeli, cefalee Hemoragie cerebrală şi intracraniană, sincopă

Tulburări oculare Hemoragie oculară (inclusiv hemoragie conjunctivală) Tulburări cardiace Tahicardie Tulburări vasculare Hipotensiune arterială, hematom Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Epistaxis, hemoptizie Pneumonie eozinofilică Tulburări gastro-intestinale Gingivoragie, Xerostomie hemoragie la nivelul tractului gastrointestinal (inclusiv rectoragie), dureri gastrointestinale şi abdominale, dispepsie, greaţă, constipaţieA, diaree, vărsăturiA Tulburări hepatobiliare Creştere a valorilor Insuficiență hepatică, Icter, creştere a serice ale creştere a valorilor valorilor transaminazelor bilirubinemiei, bilirubinemiei creştere a valorilor conjugate (cu sau fără plasmatice ale creştere concomitentă fosfatazei alcalineA, a ALT), colestază, creştere a valorilor hepatită (inclusiv plamatice ale GGTA leziuni hepatocelulare) Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Prurit (inclusiv cazuri Urticarie Sindrom Stevens-mai puţin frecvente de Johnson/ necroliză prurit generalizat), epidermică toxică, erupţie cutanată Sindrom DRESS tranzitorie, echimoze, hemoragie cutanată şi subcutanată Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Durere la nivelul Hemartroză Hemoragie musculară Sindrom de A extremităţilor compartiment,

• S-a aplicat o abordare selectivă prespecificată pentru colectarea evenimentelor adverse în studiile de fază III selectate. Incidența reacțiilor adverse nu a crescut și nu a fost identificată nicio reacție adversă nouă la medicament după analiza acestor studii

Descrierea reacţiilor adverse selectate

Din cauza modului farmacologic de acţiune, utilizarea Rivaroxaban Teva se poate asocia cu o creştere a riscului de sângerare vizibilă sau ocultă de la nivelul oricărui ţesut sau organ, cu determinarea unei anemii posthemoragice. Semnele, simptomele şi severitatea (inclusiv cazurile cu evoluţie letală) vor varia în funcţie de localizarea, intensitatea sau gradul de extindere al hemoragiei/anemiei (vezi pct. 4.9 „Managementul terapeutic al sângerărilor”). În cadrul studiilor clinice, cazurile de hemoragii ale mucoaselor (de exemplu, epistaxis, hemoragie gingivală, gastro-intestinală, genito-urinară, inclusiv hemoragie vaginală anormală sau hemoragie menstruală crescută) şi anemie au fost înregistrate mai frecvent în timpul tratamentului pe termen lung cu rivaroxaban decât al celui cu AVK. Astfel, pe lângă

supravegherea clinică adecvată, testarea în laborator a hemoglobinei/hematocritului ar putea fi utilă în detectarea hemoragiilor oculte și cuantificarea relevanței clinice a hemoragiei vizibile, după cum se consideră adecvat. Riscul de sângerare poate fi crescut la anumite categorii de pacienţi, de exemplu cei cu hipertensiune arterială severă necontrolată şi/sau trataţi concomitent cu medicamente ce influenţează hemostaza (vezi pct. 4.4 „Risc hemoragic”). Sângerarea menstruală poate fi mai abundentă şi/sau prelungită. Complicaţiile hemoragice se pot prezenta sub formă de slăbiciune, paloare, ameţeală, cefalee sau edeme inexplicabile, dispnee sau şoc de etiologie neprecizată. În unele cazuri, s-au observat simptome de cardiopatie ischemică din cauza anemiei, cum ar fi durerea precordială sau angina pectorală. În urma administrării rivaroxaban s-au raportat complicaţii cunoscute ca secundare sângerării severe, precum sindromul de compartiment şi insuficienţa renală cauzată hipoperfuzie, sau nefropatie legată de anticoagulante. Prin urmare, posibilitatea de hemoragie trebuie luată în considerare în evaluarea stării clinice a oricărui pacient tratat cu anticoagulante.

Copii și adolescenți Tratamentul TEV și prevenirea recurenței TEV Evaluarea siguranței la copii și adolescenți se bazează pe datele de siguranță din două studii de fază II și un studiu de fază III, controlate activ la pacienții pediatrici cu vârste mai mici de 18 ani. Constatările privind siguranța au fost, în general, similare între rivaroxaban și comparator pentru diferitele grupe de vârstă pediatrică. În general, profilul de siguranță la cei 412 copii și adolescenți tratați cu rivaroxaban a fost similar cu cel observat la populația adultă și consecvent în subgrupurile de vârstă, deși evaluarea este limitată de numărul mic de pacienți. La pacienții pediatrici, cefalee (foarte frecventă, 16,7%), febră (foarte frecventă, 11,7%), epistaxis (foarte frecventă, 11,2%), vărsături (foarte frecvente, 10,7%), tahicardie (frecventă, 1,5%), creșterea bilirubinei (frecventă, 1.5%) și creșterea bilirubinei conjugate (mai puțin frecventă, 0,7%) au fost raportate mai des decât în cazul adulților. În concordanță cu populația adultă, menoragia a fost observată la 6,6% (frecvent) dintre adolescenții de sex feminin după menarhă. Trombocitopenia observată în experiența post-autorizare la populația adultă a fost frecventă (4,6%) în studiile clinice pediatrice. Reacțiile adverse la pacienții pediatrici au fost în principal ușoare până la moderate în severitate.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro