Remifentanil Kabi 1 mg

Remifentanilul trebuie administrat numai într-un serviciu echipat complet pentru monitorizarea şi menţinerea funcţiilor respiratorie şi cardiovasculară, de către un personal cu pregătire de specialitate în ceea ce priveşte folosirea medicamentelor anestezice şi recunoaşterea şi tratarea reacţiilor adverse care pot apărea la opioidele puternice, incluzând resuscitare respiratorie şi cardiacă. O astfel de instruire trebuie să includă asigurarea şi menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi ventilaţia asistată.

Perfuzia continuă cu remifentanil trebuie administrată cu un dispozitiv de perfuzare calibrat printr-o linie intravenoasă cu curgere rapidă sau printr-o linie intravenoasă dedicată. Această linie venoasă de perfuzare trebuie conectată la sau plasată în apropiere de canula venoasă, pentru a reduce la minimum potenţialul spaţiu mort (vezi pct. 6.6 pentru informaţii suplimentare, incluzând tabele cu exemple de viteze de perfuzare în funcţie de greutatea corporală, pentru a ajuta la stabilirea treptată a dozei de remifentanil în funcţie de necesităţile anestezice ale pacientului). Se va avea grijă să se evite obstrucţionarea sau deconectarea liniei de perfuzie şi să se cureţe în mod adecvat liniile, pentru a îndepărta reziduurile de remifentanil după utilizare (vezi pct. 4.4). Sistemul de linii de perfuzare intravenoase trebuie îndepărtat după oprirea administrării, pentru a se evita administrarea din neatenţie. Remifentanil poate fi administrat în perfuzie controlată la ţintă (PCT) cu un dispozitiv de perfuzare aprobat, incluzând modelul farmacocinetic Minto cu covariabile pentru vârstă şi masa corporală musculară (MCM).

Remifentanilul este numai pentru administrare intravenoasă şi nu trebuie administrat prin injectare epidurală sau intratecală (vezi pct. 4.3).

Diluţie Remifentanilul nu trebuie administrat fără diluare suplimentară după reconstituirea pulberii liofilizate. Pentru instrucţiuni de reconstituire sau diluare a medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6. Vezi pct. 6.3, pentru condiţii de păstrare.

Pentru perfuzia controlată manual, Remifentanil Kabi poate fi diluat până la concentrații de 20 până la 250 micrograme/ml (diluția recomandată pentru adulți este de 50 micrograme/ml iar diluția recomandată pentru copii și adolescenți, cu vârsta de 1 an și peste, este de 20 până la 25 micrograme/ml).

Pentru perfuzia controlată la țintă (PCT) diluția recomandată de Remifentanil Kabi este de 20 până la 50 micrograme/ml.

4.2.1 Anestezia generală

Administrarea remifentanilului trebuie individualizată pe baza răspunsului pacientului.

4.2.1.1 Adulţi

Administrarea în perfuzie controlată manual (PCM)

Când se administrează injectabil în bolus la inducţie, remifentanilul trebuie administrat în minimum 30 de secunde. La dozele recomandate mai sus, remifentanilul scade semnificativ cantitatea de medicament anestezic necesară pentru menţinerea anesteziei. Prin urmare, izofluranul şi propofolul trebuie administrate conform recomandării de mai sus, pentru a evita creşterea efectelor hemodinamice ale remifentanilului (hipotensiune arterială şi bradicardie) (vezi pct. “Medicația concomitentă” de mai jos). Nu sunt disponibile date pentru a recomanda doze pentru utilizarea simultană a altor anestezice cu remifentanil, altele decât cele enumerate în tabelul de mai sus.

Inducerea anesteziei Remifentanilul trebuie administrat în asociere cu un medicament hipnotic, precum propofol, tiopental sau izofluran, pentru inducerea anesteziei. Administrarea remifentanilului după medicamentul anestezic va scădea incidenţa rigidităţii musculare. Remifentanilul poate fi administrat cu o viteză de perfuzare de la 0,5 până la 1 microgram/kg şi minut, cu sau fără injectarea iniţială lentă în bolus a 1 microgram/kg, administrat în minimum 30 de secunde. Dacă intubaţia endotraheală este programată la mai mult de 8-10 minute după începerea perfuziei cu remifentanil, atunci injectarea în bolus nu mai este necesară.

Menţinerea anesteziei la pacienţii ventilaţi După intubaţia endotraheală, viteza de perfuzare a remifentanilului trebuie scăzută, în funcţie de tehnicile de anestezie, aşa cum este indicat în tabelul de mai sus. Datorită instalării rapide a efectului şi a duratei de acţiune scurte a remifentanilului, viteza de administrare în timpul anesteziei poate fi majorată treptat cu creşteri de la 25% la 100% sau scăzută treptat, cu scăderi de la 25% la 50%, la fiecare 2 până la 5 minute pentru a atinge nivelul dorit al răspunsului mediat prin receptorii opioizi . În cazul anesteziei superficiale, injecţiile suplimentare în bolus pot fi administrate la intervale de 2 până la 5 minute.

Anestezia la pacienţii anesteziaţi cu respiraţie spontană şi căi respiratorii permeabile (de exemplu, anestezia laringiană pe mască) La pacienţii anesteziaţi, cu respiraţie spontană, cu căi respiratorii permeabile, este posibil să apară deprimare respiratorie. Este necesară prudenţă specială la ajustarea dozei în funcţie de nevoile pacientului şi poate fi necesar suport ventilator. Trebuie să fie disponibile echipamente adecvate pentru monitorizarea pacienţilor cărora li s-a administrat remifentanil. Viteza de perfuzare iniţială recomandată pentru analgezie suplimentară la pacienţii anesteziaţi, cu respiraţie spontană, este de 0,04 microgram/kg şi minut stabilită treptat până la apariţia efectului. A fost studiat intervalul vitezelor de perfuzare de la 0,025 până la 0,1 microgram/kg şi minut. Injecţiile în bolus nu sunt recomandate la pacienţii anesteziaţi, cu respiraţie spontană. Remifentanilul nu trebuie utilizat ca analgezic în procedurile în care pacienţii rămân conştienţi sau nu sunt pe suport ventilator pe parcursul procedurii.

Medicaţia concomitentă Remifentanilul diminuează cantităţile sau dozele de anestezice inhalatorii, hipnotice şi benzodiazepine necesare pentru anestezie (vezi pct. 4.5). Dozele următoarelor medicamente folosite în anestezie: izofluran, tiopental, propofol şi temazepam au fost scăzute cu până la 75%, atunci când au fost asociate cu remifentanilul.

Indicaţii pentru întreruperea administrării în perioada imediat postoperatorie: Datorită încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, nu se va manifesta nicio acţiune reziduală de tip opioid la 5 până la 10 minute după întreruperea administrării. La pacienţii cărora li se efectuează intervenţii chirurgicale pentru care se anticipează dureri postoperatorii, trebuie administrate analgezice înaintea întreruperii administrării remifentanilului. Se va lăsa un timp suficient pentru ca analgezicul cu durată lungă de acţiune să atingă efectul maxim. Alegerea analgezicului trebuie să fie corespunzătoare tipului de intervenţie chirurgicală la care este supus pacientul şi schemei terapeutice postoperatorii. În cazul în care analgezicul cu durată lungă de acţiune nu a atins efectul corespunzător înainte de sfârşitul intervenţiei chirurgicale, administrarea remifentanilului poate fi continuată pentru a menţine analgezia în timpul perioadei postoperatorii imediate, până când analgezicul cu durată lungă de acţiune atinge efectul maxim.

Dacă utilizarea de remifentanil este continuată după intervenţia chirurgicală, acesta trebuie administrat numai în condiţiile unui serviciu complet echipat pentru monitorizarea şi susţinerea funcţiilor respiratorii şi cardiovasculare, sub atenta supraveghere a personalului specializat în recunoaşterea şi abodarea terapeutică a efectelor respiratorii ale opioidelor puternice.

În plus, se recomandă ca pacienţii să fie atent monitorizaţi postoperator pentru durere, hipotensiune arterială şi bradicardie.

Informaţii suplimentare privind administrarea la pacienţii ventilaţi mecanic din unităţile de terapie intensivă sunt prezentate la pct. 4.2.3.

La pacienţii care respiră spontan, viteza iniţială de perfuzare a remifentanilului poate fi scăzută la 0,1 microgram/kg şi minut şi apoi crescută sau scăzută treptat, la interval de 5 minute, cu câte 0,025 microgram/kg şi minut, pentru a echilibra nivelul analgeziei cu gradul deprimării respiratorii.

La pacienţii cu respiraţie spontană, nu se recomandă administrarea în bolus pentru durerea din timpul perioadei postoperatorii.

Administrarea prin perfuzie controlată la ţintă (PCT)

Inducerea şi menţinerea anesteziei la pacienţii ventilaţi Remifentanilul administrat prin PCT trebuie utilizat în asociere cu un medicament hipnotic intravenos sau inhalator în timpul inducerii şi menţinerii anesteziei la pacienţii adulţi ventilaţi (vezi Tabelul 1 de mai sus pentru perfuzia controlată manual). În asociere cu aceste medicamente, analgezia adecvată pentru inducerea anesteziei şi pentru intervenţia chirurgicală poate fi, în general, realizată cu concentraţii plasmatice ţintă ale remifentanilului de la 3 până la 8 ng/ml. Viteza de perfuzare a remifentanilului trebuie stabilită treptat, în funcţie de răspunsul individual al pacientului. Pentru intervenţii chirurgicale deosebit de solicitante, pot fi necesare concentraţii plasmatice ţintă de până la 15 ng/ml. La dozele recomandate mai sus, remifentanilul scade semnificativ cantitatea de medicament hipnotic necesară pentru menţinerea anesteziei. De aceea, izofluranul şi propofolul trebuie administrate conform recomandărilor, pentru a evita creşterea efectelor hemodinamice (hipotensiune arterială şi bradicardie) ale remifentanilului (vezi Tabelul 1 de mai sus pentru perfuzia controlată manual).

Următorul tabel indică concentraţia plasmatică echivalentă a remifentanilului administrat prin PCT, la starea de echilibru, pentru diverse viteze de perfuzare controlate manual:

0,05 1,3

0,10 2,6

0,25 6,3

0,40 10,4

0,50 12,6

1,0 25,2

2,0 50,5

Deoarece datele sunt insuficiente, nu este recomandată administrarea remifentanilului prin PCT pentru anestezia cu ventilaţie spontană. Indicaţii pentru întreruperea/continuarea administrării în perioada imediat postoperatorie La sfârşitul intervenţiei chirurgicale, când PCT este întreruptă sau concentraţia plasmatică ţintă redusă, este posibil ca respiraţia spontană să revină, la concentraţii calculate de remifentanil cuprinse între 1 şi 2 ng/ml. Similar perfuzării controlate manual, analgezia postoperatorie trebuie instituită înainte de sfârşitul intervenţiei chirurgicale, cu analgezice cu durată lungă de acţiune (vezi Indicaţii pentru întreruperea/continuarea administrării în perioada imediat postoperatorie la pct. de mai sus Administrarea în perfuzie controlată manual).

Deoarece datele sunt insuficiente, nu este recomandată administrarea remifentanilului prin PCT pentru controlul analgeziei postoperatorii.

4.2.1.2 Copii şi adolescenţi (cu vârsta cuprinsă între 1 şi 12 ani)

Administrarea remifentanilului în asociere cu un medicament anestezic intravenos utilizat pentru inducerea anesteziei nu a fost studiată în detaliu şi, prin urmare, nu este recomandată.

Administrarea remifentanilului în PCT la copii şi adolescenţi nu a fost studiată şi, prin urmare, administrarea remifentanilului în PCT nu este recomandată la această grupă de pacienţi.

Când se administrează prin injecţie în bolus, remifentanilul trebuie administrat în minimum 30 de secunde. Intervenţia chirurgicală nu trebuie începută decât după cel puţin 5 minute de la începerea perfuzării remifentanilului, dacă nu a fost administrată simultan doza în bolus. În cazul administrării numai a oxidului de azot (70%) şi a remifentanilului, vitezele de perfuzare pentru menţinerea anesteziei trebuie să fie între 0,4 şi 3 microgram(e)/kg şi minut. Datele obţinute la adulţi sugerează că viteza de 0,4 microgram/kg și minut poate fi o doză iniţială convenabilă, cu toate că lipsesc studiile specifice.

Copiii şi adolescenţii trebuie monitorizaţi şi doza stabilită treptat, în funcţie de profunzimea analgeziei corespunzătoare pentru procedura chirurgicală.

Medicaţia concomitentă La dozele recomandate mai sus, remifentanilul scade semnificativ cantitatea de medicament hipnotic necesară menţinerii anesteziei. De aceea, izofluranul, halotanul şi sevofluranul trebuie administrate conform recomandărilor de mai sus, pentru a evita creşterea efectelor hemodinamice (hipotensiune arterială şi bradicardie) ale remifentanilului. Nu sunt disponibile date pentru a recomanda doze pentru

utilizarea asociată a altor hipnotice cu remifentanilul (vezi pct. Administrarea în perfuzie controlată manual (PCM), Medicaţia concomitentă).

Indicaţii pentru abordarea terapeutică a pacientului în perioada imediat postoperatorie/ Stabilirea analgeziei alternative înainte de întreruperea administrării remifentanilului Datorită încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, nu se va manifesta nicio activitate reziduală de tip opioid după 5 până la 10 minute de la întreruperea administrării. La pacienţii cărora li se efectuează intervenţii chirurgicale pentru care este anticipată durere postoperatorie, trebuie administrate analgezice înaintea întreruperii administrării remifentanilului. Se va lăsa un timp suficient pentru ca analgezicul cu durată lungă de acţiune să atingă efectul terapeutic. Alegerea medicamentului(elor), doza şi momentul administrării trebuie planificate înainte şi ajustate individual pentru a corespunde atât procedurii chirurgicale a pacientului, cât şi nivelului de terapie postoperatorie anticipată (vezi pct. 4.4).

4.2.1.3 Nou-născuţi/sugari (cu vârsta mai mică de 1 an)

Experienţa clinică privind administrarea remifentanilului la nou-născuţi şi sugari (cu vârsta mai mică de 1 an; vezi pct. 5.1) este limitată. Profilul farmacocinetic al remifentanilului la nou-născuţi şi sugari (cu vârsta mai mică de 1 an) este comparabil cu cel de la adulţi, după corecţiile privind diferenţele de greutate corporală (vezi pct. 5.2.). Totuşi, deoarece datele clinice sunt insuficiente, administrarea remifentanilului nu este recomandată la această grupă de vârstă.

Utilizarea pentru anestezie intravenoasă totală (AIVT): experienţa clinică existentă privind utilizarea remifentanilului pentru AIVT la sugari este limitată (vezi pct. 5.1.). Totuşi, datele clinice sunt insuficiente pentru a face recomandări privind dozele.

4.2.1.4 Grupe speciale de pacienţi

Pentru recomandările cu privire la schemele terapeutice în cazul grupelor speciale de pacienţi (vârstnici şi pacienţi obezi, pacienţi cu insuficienţă renală şi hepatică, pacienţi supuşi intervenţiilor neurochirurgicale şi pacienţi ASA III/IV; vezi pct 4.2.4).

4.2.2 Chirurgia cardiacă

Administrarea în perfuzie controlată manual Pentru recomandări cu privire la schema terapeutică la pacienţii supuşi intervenţiilor de chirurgie cardiacă, vezi Tabelul 4 de mai jos:

Inducerea anesteziei Nu se recomandă 1 –

Menţinerea anesteziei la pacienţii ventilaţi

Continuarea analgeziei postoperatorii înainte de Nu se recomandă 1 0 până la 1 detubare

Perioada de inducţie a anesteziei: După administrarea hipnoticului, pentru a se ajunge la pierderea conştienţei, remifentanilul trebuie administrat la o viteză iniţială de perfuzare de 1 microgram/kg şi minut. Nu se recomandă utilizarea injecţiei în bolus de remifentanil în timpul inducerii anesteziei în cazul pacienţilor cu intervenţii chirurgicale cardiace. Intubaţia endotraheală trebuie să aibă loc la cel puţin 5 minute după începutul perfuzării.

Perioada de menţinere a anesteziei: După intubaţia endotraheală, viteza de perfuzare a remifentanilului trebuie stabilită treptat în funcţie de necesităţile pacientului. În funcţie de necesităţi, pot fi administrate doze suplimentare în bolus. La pacienţii cu risc cardiac mare, precum cei supuşi unei operaţii la nivelul valvelor cardiace sau cu funcţie ventriculară stângă scăzută, trebuie administrată în bolus o doză de maximum 0,5 microgram/kg.

Aceste recomandări de doze se vor respecta şi în timpul operaţiei de bypass cardiopulmonar hipotermic (vezi pct. 5.2.).

Medicaţia concomitentă La dozele recomandate mai sus, remifentanilul scade semnificativ cantitatea de medicament hipnotic necesară pentru menţinerea anesteziei. De aceea, izofluranul şi propofolul trebuie administrate cum s-a recomandat mai sus, pentru a evita creşterea efectelor hemodinamice (hipotensiune arterială şi bradicardie) ale remifentanilului. Nu sunt disponibile date privind recomandări de doze legate de utilizarea asociată a altor hipnotice cu remifentanilul (vezi pct. de mai sus Administrarea prin perfuzie controlată manual (PCM), Medicaţia concomitentă).

Indicaţii pentru tratamentul postoperator al pacienţilor

Continuarea administrării de remifentanil postoperator, pentru a asigura analgezia înainte de detubare: Se recomandă menţinerea perfuziei cu remifentanil la viteza de la sfârşitul operaţiei, în timpul transferului pacientului în secţia de terapie intensivă postoperatorie. La sosirea în această zonă, se va monitoriza atent nivelul de analgezie şi sedare a pacientului şi se va regla viteza de perfuzare cu remifentanil în funcţie de nevoile individuale ale pacienţilor (vezi pct. 4.2.3, pentru informaţii suplimentare privind tratamentul la terapie intensivă).

Stabilirea analgeziei alternative înaintea întreruperii administrării remifentanilului Datorită încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, nu se va manifesta nici o activitate reziduală opioidă la 5 până la 10 minute după întreruperea administrării. Înaintea întreruperii administrării remifentanilului, pacienţilor trebuie să li se administreze alte analgezice şi sedative cu suficient timp înainte, pentru ca efectele terapeutice ale acestora să se instaleze. De aceea se recomandă o planificare a alegerii medicamentului(elor), dozelor şi momentului administrării, înaintea deconectării pacientului de la ventilator.

Indicaţii pentru întreruperea administrării remifentanilului Din cauza încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, imediat după întreruperea administrării, la pacienţii cardiaci au fost raportate hipertensiune arterială, frisoane şi dureri (vezi pct. 4.8). Pentru a reduce la minimum riscul apariţiei acestora, înaintea întreruperii perfuziei cu remifentanil, trebuie instituită o analgezie alternativă adecvată (cum s-a descris mai sus). Viteza de perfuzare trebuie scăzută în trepte de 25%, la intervale de cel puţin 10 minute, până la întreruperea totală a perfuziei. În timpul deconectării de la ventilator, viteza perfuziei cu remifentanil nu trebuie crescută, ci se scade treptat, fiind suplimentată cu alte analgezice în funcţie de necesităţi. Modificările hemodinamice, cum sunt hipertensiunea arterială şi tahicardia trebuie tratate cu alte medicamente corespunzătoare.

Când se administrează alte medicamente opioide ca parte a schemei de tranziţie la analgezia alternativă, pacientul trebuie monitorizat atent. Întotdeauna trebuie evaluat raportul dintre beneficiul asigurării unei analgezii postoperatorii adecvate şi riscul potenţial al unei deprimări respiratorii cu aceste medicamente.

Administrarea în perfuzie controlată la ţintă

Inducerea şi menţinerea anesteziei PCT cu remifentanil trebuie utilizată în asociere cu un medicament hipnotic administrat intravenos sau inhalator în timpul inducerii şi menţinerii anesteziei la pacienţii adulţi ventilaţi (vezi Tabelul 4 Ghid de dozare pentru anestezia cardiacă de la pct. 4.2.2). În asociere cu aceste medicamente, analgezia adecvată pentru intervenţia chirurgicală cardiacă este obţinută, în general, la valorile mai mari din intervalul concentraţiilor plasmatice ţintă ale remifentanilului utilizate pentru intervenţiile chirurgicale generale. După stabilirea treptată a dozei de remifentanil în funcţie de răspunsul individual al pacientului, în studiile clinice au fost utilizate concentraţii plasmatice de până la 20 ng/ml. La dozele recomandate mai sus, remifentanilul scade semnificativ cantitatea de medicament hipnotic necesară pentru menţinerea anesteziei. De aceea, izofluranul şi propofolul trebuie administrate conform recomandărilor de mai sus, pentru a se evita creşterea efectelor hemodinamice (hipotensiune arterială şi bradicardie) ale remifentanilului (vezi Tabelul 4 Ghid de dozare pentru anestezia cardiacă, de mai sus). Pentru informaţii despre concentraţiile plasmatice ale remifentanilului obţinute prin perfuzie controlată manual, vezi Tabelul 2. Concentraţia plasmatică a remifentanilului (ng/ml) estimată utilizând modelul Minto (1997) de la pct. 4.2.1.1.

Indicaţii pentru întreruperea/continuarea administrării în perioada imediat postoperatorie La finalul intervenţiei chirurgicale, când PCT este întreruptă sau concentraţia plasmatică ţintă redusă, este posibil să revină respiraţia spontană, la concentraţii calculate de remifentanil cuprinse între 1 şi 2 ng/ml. Similar perfuzării controlate manual, analgezia postoperatorie trebuie instituită înainte de sfârşitul intervenţiei chirurgicale, cu analgezice cu durată lungă de acţiune (vezi Indicaţii pentru întreruperea administrării la pct. 4.2.1.1).

Deoarece datele sunt insuficiente, nu este recomandată administrarea remifentanilului prin PCT pentru abordarea terapeutică a analgeziei postoperatorii.

Copii și adolescenți (cu vârsta între 1 și 12 ani) Nu sunt disponibile date suficiente pentru a recomanda doze privind utilizarea în timpul intervenției operatorii cardiace.

4.2.3 Terapia intensivă

4.2.3.1 Adulţi

Remifentanilul poate fi utilizat pentru analgezia în cazul pacienţilor ventilaţi mecanic din unităţile de terapie intensivă. Dacă este necesar, se vor utiliza medicamente sedative suplimentare.

Remifentanilul a fost studiat la pacienţii ventilaţi mecanic din unităţile de terapie intensivă, prin studii clinice controlate, pe o perioadă de până la trei zile. Deoarece pacienţii nu au fost urmăriţi în studiu mai mult de trei zile, nu s-au obţinut dovezi pentru eficacitatea şi siguranţa unui tratament cu durată mai lungă (vezi pct. 4.2.3.3 “Pacienţii cu insuficienţă renală din unităţile de terapie intensivă” și pct. 5.2). Prin urmare, utilizarea remifentanilului nu este recomandată pentru o perioadă mai mare de trei zile.

Din cauza lipsei de date, administrarea remifentanilului în PCT nu este recomandată la pacienţii din unităţile de terapie intensivă.

La adulţi, se recomandă ca administrarea de remifentanil să fie iniţiată la o viteză de perfuzare de

0,1 microgram/kg şi minut (6 micrograme/kg şi oră) până la 0,15 microgram/kg şi minut (9 micrograme/kg şi oră). Viteza de perfuzare trebuie crescută în trepte de 0,025 microgram/kg şi minut (1,5 micrograme/kg şi oră) pentru a atinge nivelul dorit de sedare şi analgezie. Se va lăsa un interval de cel puţin 5 minute între ajustările dozei. Nivelul de sedare şi analgezie trebuie atent monitorizat, reevaluat regulat şi viteza de perfuzare a remifentanilului ajustată corespunzător. Dacă este atinsă viteza de perfuzare de 0,2 microgram/kg şi minut (12 micrograme/kg şi oră) şi nivelul de sedare dorit nu este atins, se recomandă să se înceapă administrarea unui sedativ corespunzător (vezi mai jos). Doza sedativului trebuie stabilită treptat, astfel încât să se obţină nivelul de sedare dorit. Pot fi aplicate creşteri suplimentare ale vitezei de perfuzare a remifentanilului în trepte de 0,025 microgram/kg şi minut (1,5 micrograme/kg şi oră), dacă este necesară analgezie suplimentară. Tabelul următor cuprinde viteza iniţială de perfuzare şi intervalul specific de doze pentru asigurarea analgeziei şi sedării individualizate a pacienţilor:

Administrarea remifentanilului în bolus nu este recomandată în condiţii de terapie intensivă.

Utilizarea remifentanilului va scădea dozele necesare pentru medicamentele sedative asociate. Dozele iniţiale specifice ale sedativelor, dacă sunt necesare, sunt prezentate mai jos:

Pentru a permite stabilirea treptată separată a dozei medicamentelor sedative respective, acestea nu vor fi administrate în amestec.

Analgezia suplimentară pentru pacienţii ventilaţi supuşi unor proceduri dureroase O creştere a vitezei de perfuzare a remifentanilului poate fi necesară pentru a asigura o analgezie suplimentară pentru pacienţii ventilaţi supuşi la proceduri solicitante şi/sau dureroase, cum sunt aspiraţia endotraheală, pansarea rănilor şi fizioterapia. Este recomandat ca viteza de perfuzare a remifentanilului să fie menţinută la cel puţin 0,1 microgram/kg şi minut (6 micrograme/kg şi oră) pentru cel puţin 5 minute înainte de începerea procedurii solicitante. Ajustări ulterioare ale dozei pot fi făcute la interval de 2 până la 5 minute, cu o creştere de 25%-50%, dacă se anticipează cerinţele suplimentare de analgezie sau ca răspuns la aceste necesităţi. O viteză medie de perfuzare de 0,25 microgram/kg şi minut (15 micrograme/kg şi oră), maximum 0,74 microgram/kg şi minut (44,4 micrograme/kg şi oră) a fost utilizată pentru asigurarea analgeziei suplimentare în timpul procedurilor solicitante şi dureroase.

Stabilirea analgeziei alternative înaintea întreruperii administrării remifentanilului Datorită încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, nicio activitate reziduală opioidă nu va mai fi prezentă la 5 până la 10 minute de la întreruperea administrării, indiferent de durata perfuziei. După administrarea remifentanilului, va fi luată în considerare posibilitatea dezvoltării toleranţei şi a hiperalgeziei. De aceea, înainte de a întrerupe administrarea remifentanilului, pacienţilor trebuie să li se administreze alte medicamente analgezice şi sedative cu suficient timp înainte, pentru a permite instalarea efectelor terapeutice şi pentru a preveni hiperalgezia şi modificările hemodinamice concomitente. Prin urmare, este recomandat ca alegerea medicamentului(elor), doza şi timpul administrării să fie stabilite înainte de întreruperea administrării de remifentanil. Analgezicele cu durată lungă de acţiune sau analgezicele administrate intravenos sau local, a căror utilizare poate fi controlată de personalul medical sau de pacient sunt opţiuni alternative pentru analgezie şi trebuie alese cu grijă, în conformitate cu nevoile pacienţilor. Administrarea îndelungată de agonişti opioizi µ poate induce dezvoltarea toleranţei.

Indicaţii pentru detubare şi întreruperea administrării remifentanilului Pentru a asigura o întrerupere blândă a schemei de tratament cu remifentanil, se recomandă stabilirea treptată a vitezei de perfuzare a remifentanilului în etape de 0,1 microgram/kg şi minut (6 micrograme/kg şi oră), într-un interval de până la 1 oră înainte de detubare. După detubare, viteza de de pefuzare trebuie scăzută în trepte a câte 25%, la intervale de cel puţin 10 minute, până la întreruperea perfuzării. În timpul deconectării de la ventilator, viteza perfuziei cu remifentanil nu trebuie crescută, ci se va efectua doar scăderea treptată, suplimentată după cum este necesar cu alte analgezice. După întreruperea administrării remifentanilului, canula intravenoasă trebuie curăţată sau îndepărtată pentru a preveni o administrare ulterioară din neatenţie.

Când se administrează alte medicamente opioide ca parte a schemei de tranziţie la analgezia alternativă, pacientul trebuie monitorizat atent. Beneficiul de a asigura o analgezie adecvată trebuie să fie întotdeauna evaluat în raport cu riscul potenţial de deprimare a respiraţiei.

4.2.3.2 Copii şi adolescenţi trataţi în unităţile de terapie intensivă

Nu se recomandă utilizarea remifentanilui la copii şi adolescenţi trataţi în unităţile de terapie intensivă, deoarece nu există date disponibile referitoare la acest grup de pacienţi.

4.2.3.3 Pacienţii cu insuficienţă renală din unităţile de terapie intensivă

Nu sunt necesare modificări ale schemei terapeutice recomandate mai sus la pacienţii cu insuficienţă renală, inclusiv la cei care utilizează tratament de substituţie renală, deşi clearance-ul metabolitului acid carboxilic este scăzut la pacienţii cu insuficienţă renală (vezi pct. 5.2.).

4.2.4 Grupe speciale de pacienţi

4.2.4.1 Vârstnici (cu vârsta peste 65 ani)

Anestezia generală Este necesară precauţie la administrarea remifentanilului la această grupă de pacienţi. Doza iniţială de remifentanil administrată la pacienţii cu vârsta de peste 65 ani trebuie să fie jumătate din doza recomandată pentru adulţi şi, apoi, va fi stabilită treptat în funcţie de cerinţele fiecărui pacient în parte, deoarece s-a constatat o sensibilitate crescută la efectele farmacodinamice ale remifenanilului la această grupă de pacienţi. Această ajustare a dozei se aplică la utilizarea în toate fazele anesteziei incluzând inducerea, menţinerea şi analgezia postoperatorie imediată.

Din cauza sensibilităţii crescute a pacienţilor vârstnici la remifentanil, în cazul administrării remifentanilului prin PCT la acest grup de pacienţi, concentraţia plasmatică ţintă iniţială va fi de 1,5 până la 4 ng/ml, cu ajustarea treptată ulterioară în funcţie de răspunsul individual.

Anestezia în timpul intervenţiei chrurgicale cardiace Nu este necesară scăderea dozei iniţiale (vezi pct 4.2.2).

Terapie intensivă Nu este necesară scăderea dozei iniţiale (vezi pct. Terapia intensivă de mai sus).

4.2.4.2 Pacienţi obezi

Pentru perfuzarea controlată manual este recomandat ca pentru pacienţii obezi doza de remifentanil să fie scăzută şi să se bazeze pe greutatea corporală ideală, deoarece clearance-ul şi volumul de distribuţie ale remifentanilului sunt mai bine corelate cu greutatea corporală ideală decât cu cea reală. În cazul calculării masei musculare corporale (MMC) utilizată în modelul Minto, MMC este probabil subestimată la femeile cu indice de masă corporală (IMC) mai mare de 35 kg/m2 şi la bărbaţii cu IMC mai mare de 40 kg/m2. Pentru a evita subdozarea la aceşti pacienţi, doza de remifentanil administrat prin PCT trebuie stabilită treptat, cu atenţie, în funcţie de răspunsul individual.

4.2.4.3 Pacienţi cu insuficienţă renală

Pe baza investigaţiilor făcute până în prezent, nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală, incluzând pacienţii din unităţile de terapie intensivă; totuşi aceşti pacienţi prezintă un clearance scăzut al metabolitului acid carboxilic.

4.2.4.4 Pacienţi cu insuficienţă hepatică

Nu sunt necesare ajustări ale dozei iniţiale, comparativ cu cea utilizată la adulţii sănătoşi, deoarece profilul farmacocinetic al remifentanilului nu este modificat la acest grup de pacienţi. Totuşi, pacienţii cu insuficienţă hepatică severă pot fi puţin mai sensibili la efectele deprimante respiratorii ale remifentanilului (vezi pct. 4.4). Aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi atent şi doza de remifentanil stabilită treptat în funcţie de nevoile pacientului.

4.2.4.5 Neurochirurgie

Experienţa clinică limitată la pacienţii supuşi intervenţiilor neurochirurgicale a arătat că nu sunt necesare recomandări speciale cu privire la schemele terapeutice.

4.2.4.6 Pacienţi ASA III/IV

Anestezia generală Deoarece este de aşteptat ca efectele hemodinamice ale opioidelor puternice să fie mai pronunţate la pacienţii ASA III/IV, remifentanilul se va administra cu prudenţă la această grupă de pacienţi. De aceea este recomandată scăderea dozelor iniţiale, precum şi stabilirea ulterioară, treptată, a acestora, în funcţie de efect. Deoarece datele sunt insuficiente, nu se pot face recomandări cu privire la schemele terapeutice la copii. Pentru PCT, trebuie utilizată o doză ţintă iniţială mai mică, de 1,5 până la 4 ng/ml, în cazul pacienţilor ASA III şi IV, doză care va fi ajustată treptat ulterior în funcţie de răspuns.

Anestezia cardiacă Nu este necesară scăderea dozei iniţiale (vezi pct. 4.2.2).

(microgram(e)/kg 5 10 20 30 40 50 60 şi minut)

0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0

0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0

0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0

0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0

0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0

0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0

0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0

(microgram(e)/kg 30 40 50 60 70 80 90 100 şi minut)

0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0

0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0

0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0

0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0

0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0

0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0

0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0

0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0

0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0

1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0

1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0

(microgram(e)/kg 30 40 50 60 70 80 90 100 şi minut)

0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40

0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60

Viteza de Greutatea pacientului (kg) perfuzare

(microgram(e)/kg 30 40 50 60 70 80 90 100 şi minut)

0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80

0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00

0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00

0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00

1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00

1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00

1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00

1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00

2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00

Remifentanilul trebuie administrat numai într-o unitate complet echipată pentru monitorizarea şi asistarea funcţiilor respiratorie şi cardiovasculară şi de către personal special instruit pentru utilizarea anestezicelor, recunoaşterea şi tratamentul reacţiilor adverse aşteptate ale opioidelor puternice, incluzând resuscitarea respiratorie şi cardiacă. O astfel de instruire trebuie să includă stabilirea şi menţinerea unei căi aeriene permeabile şi ventilaţia asistată. La pacienţii din unităţile de terapie intensivă ventilaţi mecanic nu au fost făcute studii pe o perioadă mai mare de trei zile, de aceea nu s-a putut stabili un profil al siguranţei şi eficacităţii tratamentului pe o perioadă de timp mai îndelungată. Ca urmare, nu se recomandă utilizarea mai îndelungată la pacienţii din unităţile de terapie intensivă.

Pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la opioide care aparțin unei alte clase, pot prezenta o reacție de hipersensibilitate ca urmare a administrării de remifentanil. Administrarea de remifentanil la acești pacienți trebuie să se facă cu precauție (vezi pct. 4.3).

Risc asociat utilizării concomitente a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele similare Utilizarea concomitentă a Remifentanil Kabi și a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele similare, poate duce la sedare, deprimare respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, administrarea concomitentă a acestor medicamente sedative trebuie luată în considerare numai la pacienții pentru care nu există alte alternative terapeutice. În cazul în care se decide ca Remifentanil Kabi să fie administrat concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace, iar durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Pacienții trebuie atent monitorizați pentru semne și simptome de deprimare respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă insistent ca pacienții și persoanele care îi îngrijesc pe aceștia să fie conștienți de aceste simprome (vezi pct. 4.5).

Încetarea rapidă a acţiunii Datorită încetării foarte rapide a acţiunii remifentanilului, pacienţii pot ieşi repede de sub efectul anesteziei şi nicio activitate opioidă reziduală nu va fi prezentă la 5-10 min de la întreruperea administrării remifentanilului. Pe parcursul administrării remifentanilului ca agonist opioid- trebuie luat în considerare potenţialul de dezvoltare a toleranţei şi hiperalgeziei. De aceea, înaintea întreruperii administrării remifentanilului, pacienţilor trebuie să li se administreze alte medicamente analgezice şi sedative cu suficient timp înainte, pentru a permite efectelor terapeutice ale acestor medicamente să se instaleze şi să prevină hiperalgezia şi modificările hemodinamice concomitente. În cazul pacienţilor care sunt supuşi unor proceduri chirurgicale unde se anticipează durere postoperatorie, analgezicele trebuie administrate înaintea întreruperii administrării remifentanilului. Se va lăsa un timp suficient pentru ca analgezicul cu durată lungă de acţiune să atingă efectul maxim. Alegerea analgezicului trebuie să fie corespunzătoare procedurii chirurgicale şi nivelului de îngrijire postoperator. Atunci când alte medicamente opioide sunt administrate ca parte a schemei de tratament pentru tranziţia la analgezia alternativă, întotdeauna trebuie evaluat raportul dintre beneficiul unei analgezii postoperatorii adecvate şi riscul potenţial al unei deprimări respiratorii cu aceste medicamente.

Întreruperea tratamentului și sindromul de sevraj Administrarea repetată la intervale scurte pe perioade lungi de timp poate duce la instalarea sindromului de sevraj după încetarea tratamentului. Simptome care apar după întreruperea administrării de Remifentanil Kabi, incluzând tahicardie, hipertensiune arterială şi agitaţie au fost raportate rareori după încetarea bruscă a administrării, în special după o administrare îndelungată, de peste de 3 zile. În cazul în care au fost raportate astfel de manifestări, reintroducerea perfuziei şi scăderea trepată a dozei au fost benefice. Utilizarea Remifentanil Kabi la pacienţii ventilaţi mecanic din unităţile de terapie intensivă nu este recomandată pentru o perioadă mai lungă de 3 zile.

Rigiditatea musculară – măsurile de prevenire şi abordare terapeutică La dozele recomandate, poate apărea rigiditate musculară. Similar altor opioide, incidenţa rigidităţii musculare este corelată cu doza şi viteza de administrare. De aceea, injecţia în bolus va fi administrată în minimum 30 de secunde. Rigiditatea musculară indusă de remifentanil trebuie tratată în contextul stării clinice a pacientului cu măsuri corespunzătoare de susţinere, incluzând suport ventilator. Rigiditatea musculară excesivă care apare în timpul inducerii anesteziei trebuie tratată prin administrarea de medicamente blocante neuromusculare şi/sau medicamente hipnotice suplimentare. Rigiditatea musculară constatată în timpul utilizării remifentanilului ca analgezic poate fi tratată prin oprirea sau scăderea vitezei de administrare a remifentanilului. Dispariţia rigidităţii musculare după întreruperea administrării remifentanilului se produce în câteva minute. Alternativ, poate fi administrat un antagonist opioid ; totuşi, acesta poate anula sau atenua efectul analgezic al remifentanilului.

Deprimarea respiratorie – măsuri de prevenire şi abordare terapeutică Similar tuturor opioidelor puternice, analgezia profundă este însoţită de deprimare respiratorie marcată. De aceea, remifentanilul trebuie utilizat numai în serviciile unde sunt disponibile echipamente pentru monitorizarea şi abordarea terapeutică a deprimării respiratorii. Este necesară prudenţă deosebită în cazul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie şi insuficienţă hepatică severă (vezi, de asemenea, pct. 5.2). Aceşti pacienţi pot fi puţin mai sensibili la efectele deprimante respiratorii ale remifentanilului. Aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi atent şi doza de remifentanil stabilită treptat în funcţie de necesităţile individuale ale pacientului.

Apariţia deprimării respiratorii trebuie abordată terapeutic corespunzător, incluzând reducerea vitezei de perfuzare cu 50% sau întreruperea temporară a perfuzării. Spre deosebire de alţi analogi ai fentanilului, nu s-a constatat deprimare respiratorie recurentă determinată de remifentanil, chiar după o administrare prelungită. Totuşi, în prezenţa unor factori asociaţi (de exemplu, administrarea inadecvată a dozelor în bolus, vezi pct. de mai jos şi administrarea asociată a opioizilor cu durată lungă de acţiune), s-a raportat deprimare respiratorie care a apărut până la 50 de minute după întreruperea perfuzării. Deoarece mai mulţi factori pot afecta recuperarea postoperatorie, este important să se asigure că pacientul este total conştient şi că s-a reluat ventilaţia spontană adecvată înainte ca pacientul să fie transferat din zona de recuperare.

Efectele cardiovasculare Hipotensiunea arterială şi bradicardia, care pot determina asistolie şi stop cardiac (vezi pct 4.5. şi 4.8.), pot fi tratate prin scăderea vitezei de perfuzare a remifentanilului sau reducerea dozelor de medicamente anestezice asociate, sau prin administrare de soluţii perfuzabile, medicamente vasopresoare sau anticolinergice, după necesităţi. Pacienţii cu stare generală alterată, cei cu hipovolemie, cei cu hipotonie şi cei vârstnici pot fi mai sensibili la efectele cardiovasculare ale remifentanilului.

Administrarea accidentală În spaţiul mort al liniei intravenoase şi/sau al canulei, se poate afla o cantitate de remifentanil suficientă pentru a produce deprimare respiratorie, apnee şi/sau rigiditate musculară, dacă linia este spălată cu soluţii perfuzabile sau alte medicamente. Această situaţie poate fi evitată prin administrarea remifentanilului printr-o linie venoasă rapidă sau printr-o linie venoasă dedicată acestei proceduri care este îndepărtată atunci când administrarea remifentanilului este întreruptă.

Nou-născuţi şi sugari Există date limitate privind utilizarea la nou-născuţi/sugari cu vârsta mai mică de 1 an (vezi pct. 4.2.1.3 şi 5.1).

Toleranța și tulburarea determinată de utilizarea opioidelor (abuz și dependență) Se pot dezvolta toleranța, dependența fizică și fiziologică și tulburarea determinată de utilizarea opioidelor (TUO) în urma administrării repetate de opioide. Abuzul sau utilizarea inadecvată în mod intenționat a opioidelor poate duce la supradozaj și/sau deces. Riscul de apariție a TUO este crescut la pacienții cu antecedente personale sau familiale (părinți sau frați) de tulburări determinate de utilizarea substanțelor (inclusiv tulburare determinată de consumul de alcool), la fumătorii activi sau la pacienți cu antecedente personale de alte tulburări ale sănătății mintale (de exemplu depresie majoră, anxietate și tulburări de personalitate).

Recipient Dopul din cauciuc bromobutilic al acestui medicament conține cauciuc din latex care trebuie luat în considerare atunci când dopul este perforat, deoarece cauciucul din latex poate provoca reacții alergice severe persoanelor cu hipersensibilitate la latex, la administrarea medicamentului.

Cele mai frecvente reacţii adverse asociate cu remifentanilul sunt exacerbări directe ale acţiunii agoniste opioide-. Aceste reacții adverse dispar în câteva minute de la întreruperea sau scăderea vitezei de administrare a remifentanilului.

Următoarea terminologie a fost utilizată pentru a clasifica apariţia reacţiilor adverse:

Clasificare pe aparate, Frecvența Reacția adversă sisteme și organe Tulburări ale sistemului Rare Reacţii de hipersensibilitate, incluzând imunitar anafilaxie, au fost raportate la pacienţi cărora li s-a administrat remifentanil în asociere cu unul sau mai multe medicamente anestezice

Întreruperea administrării de Remifentanil Kabi Simptomele care urmează după întreruperea administrării de remifentanil includ tahicardie, hipertensiune arterială și agitație și acestea au fost raportate rareori după întreruperea bruscă, în special după administrarea prelungită pentru o perioadă mai mare de 3 zile (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro