Ketorol 30 mg/ml

Doze

Dozele trebuie ajustate individual, în funcţie de severitatea durerii şi răspunsul pacientului.

Adulţi şi adolescenţi cu vârste peste 16 ani Doza iniţială recomandată este de 10 mg ketorolac trometamină apoi, dacă este necesar, se pot administra doze de 10 – 30 mg, la 4 – 6 ore. Dacă este necesar, în perioada post – operatorie imediată, Ketorol poate fi administrat la fiecare 2 ore. Se recomandă administrarea dozei minime eficace.

Doza zilnică maximă recomandată este de 90 mg (3 ml soluţie injectabilă) ketorolac trometamină pentru adulţi şi de 60 mg (2 ml soluţie injectabilă) ketorolac trometamină pentru vârstnici. Durata maximă de tratament este de 2 zile. La pacienţii care au primit ketorolac trometamină pe cale intravenoasă şi la care s-a făcut trecerea la administrarea orală de Ketorol comprimate, doza zilnică totală a ambelor forme farmaceutice nu trebuie să depăşească 90 mg ketorolac trometamină (3 ml soluţie injectabilă) la adulţi şi 60 mg ketorolac trometamină (2 ml soluţie injectabilă) la vârstnici. De asemenea, dozele administrate oral nu trebuie să depăşească 40 mg ketorolac trometamină în ziua în care s-a făcut trecerea de la administrarea intramusculară sau intravenoasă la administrarea orală. Se recomandă trecerea la administrarea orală cât mai curând posibil. Analgezicele opioide (de exemplu morfină, petidină) pot fi administrate concomitent dacă sunt necesare pentru un efect analgezic optim sau pentru efectele lor anxiolitice şi/sau sedative. Ketorol nu este un analgezic opioid. Ketorol nu interferă cu legarea de proteine a opioidelor şi nu determină creşterea deprimării respiratorii sau creşterea sedării dată de opioide. Când opioidele sunt utilizate în asociere cu Ketorol administrat intramuscular sau intravenos, doza zilnică de opioide trebuie să fie mai mică decât în mod obişnuit. Totuşi, reacţiile adverse ale opioidelor trebuie luate în considerare, în special în ziua intervenţiei chirurgicale.

Vârstnici (peste 65 ani) Se recomandă administrarea dozei minime eficace. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 60 mg ketorolac trometamină (2 ml soluţie injectabilă). La pacienţii cu greutate sub 50 kg dozele trebuie reduse.

Pacienţi cu insuficienţă renală Ketorol este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă. Doza zilnică totală este de 60 mg ketorolac trometamină (2 ml soluţie injectabilă).

Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea administrării la copii şi adolescenţi nu a fost stabilită. De aceea, Ketorol este contraindicat copiilor sub 16 ani.

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor(vezi pct.4.4).

Mod de administrare

Ketorol se administrează intramuscular sau intravenos în bolus. Bolusul intravenos trebuie administrat în mai mult de 15 secunde. Ketorol nu poate fi administrat epidural sau intratecal.

Ketorolac trometamină: Probele epidemiologice sugerează că ketorolacul poate fi asociat cu un risc ridicat de toxicitate gastrointestinală severă, relaţionat cu alte AINS, în special când este utilizat fără a respecta indicaţiile specialiştilor şi/sau pentru perioade lungi de timp (vezi de asemenea pct. 4.1, 4.2 şi 4.3).

Utilizarea ketorolac trometamină concomitent cu AINS inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie evitată.

Reacţiile adverse pot fi minimalizate utilizând cea mai mică doză eficientă pentru durata cea mai scurtă necesară controlării simptomelor.

Pacienţii vârstnici prezintă o frecvenţă ridicată de reacţii adverse la AINS, în special sângerări gastrointestinale sau perforaţii care pot fi letale (vezi pct. 4.2). Pacientii taraţi par să tolereze mai puţin bine ulceraţia sau sângerarea decât ceilalţi. Cele mai multe evenimente gastro-intestinale letale asociate cu medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene au avut loc la pacienţii vârstnici şi / sau taraţi.

Sângerarea gastrointestinală, ulceraţia şi perforaţia Sângerarea gastrointestinală, ulceraţia sau perforaţia, care poate fi letală, a fost raportată pentru toate AINS şi poate surveni în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau pe fondul unor antecedente personale de evenimente gastrointestinale.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv ketorolac, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgeri la nivelul liniei de anastomoză gastrointestinală. În cazul utilizării ketorolacului după o intervenție chirurgicală gastrointestinală, se recomandă supraveghere medicală atentă și prudență.

Datele epidemiologice sugerează că ketorolacul poate fi asociat cu un risc crescut de toxicitate gastrointestinală severă, în raport cu alte AINS, în special când este utilizat fără a respecta indicaţiile specialiştilor şi/sau pentru perioade lungi de timp (vezi de asemenea pct. 4.1, 4.2 şi 4.3).

Riscul de sângerări gastrointestinale, ulceraţii sau perforaţii este mai mare odată cu mărirea dozelor de AINS la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă acesta este complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi pct. 4.3) şi la pacienţii vârstnici. Aceşti pacienţi trebuie să înceapă tratamentul cu cea mai scăzută doză disponibilă. Terapia combinată cu agenţi protectori (de exemplu misoprostol sau inhibitori ai pompei de protoni) trebuie luată în considerare pentru aceşti pacienţi, şi, de asemenea, pentru pacienţii care necesită concomitent aspirină în doză scăzută sau alte medicamente care probabil măresc riscul gastro-intestinal (vezi pct. 4.5).

Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special dacă sunt vârstnici, trebuie să anunţe orice simptom abdominal neobişnuit (în special sângerare gastro-intestinală), în special în etapele iniţiale ale tratamentului.

Se recomandă prudenţă la pacienţii care primesc medicaţie concomitentă care poate mări riscul de ulceraţii sau sângerări, cum ar fi corticosteroizi cu administrare orală, anticoagulante, cum ar fi warfarina, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante plachetare cum ar fi acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).

AINS trebuie administrate cu precauţie la pacienţii cu antecedente de boli gastrointestinale (colită ulceroasă, boala Crohn), deoarece acestea pot fi agravate (vezi pct. 4.8). Atunci când se produce sângerare gastro-intestinală sau ulceraţii la pacienţii trataţi cu Ketorol, tratamentul trebuie întrerupt.

Ca în cazul altor AINS, incidenţa şi severitatea complicaţiilor gastrointestinale poate creşte cu creşterea dozei şi duratei tratamentului cu Ketorolac trometamină. Riscul de hemoragie gastrointestinală semnificativă clinic este dependent de doză. Această afirmaţie este valabilă în special la pacienţii vârstnici care primesc o doză medie zilnică de ketorolac trometamină mai mare de 60 mg/zi. Antecedentele de ulcer peptic cresc probabilitatea de apariţie a unor complicaţii gastrointestinale serioase în cursul tratamentului cu ketorolac trometamină.

Efecte hematologice Utilizarea ketorolac trometamină la pacienţii cu tulburări ale coagulării trebuie făcută cu multă prudenţă şi aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi foarte atent. Deşi studiile nu indică interacţiuni semnificative între ketorolac trometamină şi warfarină sau heparină, utilizarea concomitentă a terapiei care afectează hemostaza, inclusiv a terapiei anticoagulante (de exemplu warfarina) în doze terapeutice, a heparinei în doze profilactice (2500-5000 UI la 12 ore) şi a dextranului, se poate asocia cu un risc crescut de sângerare. Administrarea ketorolac trometamină la aceşti pacienţi trebuie făcută extrem de prudent, iar aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi atent. În experienţa post-marketing s-au raportat hematoame postoperatorii şi alte semne de sângerare la nivelul leziunilor în relaţie cu utilizarea perioperatorie a Ketorol soluţie injectabilă. Medicul trebuie să fie informat asupra riscului potenţial de hemoragie când hemostaza este critică, de exemplu în rezecţia de prostată, tonsilectomie, chirurgie cosmetică.

Reacţii cutanate Au fost raportate foarte rar reacţii cutanate serioase, unele chiar letale, cum ar fi dermatită exfoliativă, sindrom Stevens-Johnson şi necroliză epidermică toxică în asociere cu utilizarea AINS (vezi pct 4.8). Se pare că pacienţii sunt expuşi unui risc mai mare al acestor reacţii la începutul tratamentului. Tratamentul cu ketorolac trebuie întrerupt la primele semne de erupţie cutanată, leziuni ale mucoasei sau orice alt semn de hipersensibilitate.

Retenţia sodică/hidrică în bolile cardiovasculare şi edemul periferic Se recomandă precauţie la pacienţii cu antecedente de hipertensiune şi/sau insuficienţă cardiacă deoarece au fost raportate retenţie hidrică şi edem în asociere cu terapia AINS.

Au fost observate retenţie hidrică, hipertensiune şi edem periferic la unii pacienţi care utilizau AINS, inclusiv ketorolac, şi, ca urmare, acesta trebuie prescris cu prudenţă la pacienţii cu decompensare cardiacă, hipertensiune sau boli similare.

Efecte cardiovasculare si cerebrovasculare La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la moderată sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate, deoarece raportările au arătat că tratamentul cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edeme.

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea coxibilor şi a anumitor AINS (în special în doze mari şi tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Cu toate că nu a fost demonstrat că ketorolac creşte posibilitatea evenimentelor trombotice cum ar fi infarctul miocardic, datele existente sunt insuficiente pentru excluderea unui asemenea risc pentru ketorolac.

Pacienţii cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficienţă cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică diagnosticată, arteriopatie periferică şi/sau boală cerebrovasculară trebuie trataţi cu ketorolac numai după o evaluare atentă. O evaluare similară trebuie efectuată înainte de iniţierea tratamentului de lungă durată la pacienţii cu factori de risc în ceea ce priveşte apariţia de boli cardiovasculare (de exemplu; hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat).

Efecte renale Ca şi alte AINS, fiind un inhibitor potent al sintezei de prostaglandine, ketorolac trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu afectarea funcţiei renale sau cu o afecţiune renală în antecedente. Prudenţa se impune, deoarece s-a observat toxicitate renală la utilizarea ketorolac sau a altor AINS la pacienţi în condiţii de reducere a volumului sanguin şi/sau fluxului sanguin renal, unde prostaglandinele renale au un rol de susţinere a perfuziei renale. La aceşti pacienţi administrarea de ketorolac sau alte AINS poate determina o reducere dependentă de doză a formării prostaglandinelor renale şi poate să precipite decompensarea sau insuficienţa renală manifestă. Pacienţii cu riscul cel mai mare pentru această reacţie sunt cei cu funcţie renală alterată, hipovolemie, insuficienţă cardiacă, disfuncţie hepatică, cei care iau diuretice şi vârstnicii. Întreruperea tratamentului cu ketorolac sau alte AINS este urmată de obicei de revenirea la starea anterioară tratamentului

Reacţii anafilactice (anafilactoide) Reacţii anafilactice (anafilactoide) (incluzând dar nefiind limitate la anafilaxie, bronhospasm, reacţii vasomotorii, erupţii cutanate, hipotensiune, edem laringian şi angioedem) pot apărea la pacienţii cu sau fără antecedente de hipersensibilitate la aspirină, alte AINS sau ketorolac. Ele pot apărea şi la persoane cu antecedente de angioedem, reactivitate bronhospastică (de exemplu astm) şi polipi nazali. Reacţiile anafilactoide, ca şi anafilaxia, pot fi fatale. Ca urmare, ketorolac trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu antecedente astmatice şi la cei cu sindroame complete sau parţiale de polipoză nazală, angioedem sau bronhospasm.

Precauţii asupra fertilităţii Utilizarea ketorolac i.v., ca orice medicament care inhibă sinteza ciclooxogenazei/prostaglandinei, poate afecta fertilitatea şi nu este recomandat femeilor care intenţionează să rămână însărcinate. Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu ketorolac la femeile cu dificultăţi de a rămâne însărcinate sau care se află sub investigaţii ale infertilităţii.

Retenţia hidrică şi edemul La utilizarea ketorolac s-au raportat retenţie hidrică, hipertensiune şi edem şi, ca urmare, acesta trebuie prescris cu prudenţă la pacienţi cu decompensare cardiacă, hipertensiune sau condiţii similare.

Se recomandă precauţie la administrarea concomitentă de probenecid, deoarece au fost raportate modificări ale farmacocineticii ketorolacului în această combinaţie.

Se recomandă precauţie la administrarea concomitentă de metotrexat deoarece a fost raportat că unele medicamente care inhibă sinteza prostaglandinei reduc clearance-ul metotrexatului şi pot creşte astfel toxicitatea acestuia.

Utilizarea la copii Ketorol 30 mg/ml soluţie injectabilă nu este recomandat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 16 ani.

Abuz şi dependenţă: Ketorolac este lipsit de potenţial de dependenţă. Nu au fost observate simptome de sevraj după întreruperea bruscă a tratamentului cu ketorolac.

Excipienți Etanol (Alcool etilic) Acest medicament conține 100 mg de etanol (alcool etilic) per ml soluție. Cantitatea per ml din acest medicament este echivalentă cu mai puțin de 2,5 ml bere sau 1 ml vin. Cantitatea mică de alcool din acest medicament nu va determina vreun efect semnificativ. Propilenglicol Acest medicament conține 400 mg propilenglicol per ml soluție. Sodiu Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per ml soluție, adică practic „nu conţine sodiu”.

După punerea pe piaţă Următoarele reacţii adverse pot apărea la pacienţii care utilizează ketorolac trometamină; frecvenţele evenimentelor adverse nu sunt cunoscute, deoarece acestea sunt raportate în mod voluntar de către un procent necunoscut al populaţiei.

Tulburări gastro-intestinale: Reacţiile adverse observate cel mai frecvent sunt de natură gastro-intestinală. Pot apărea ulcere peptice, ulcer, perforaţii sau sângerări gastro-intestinale, uneori letale, în mod special la vârstnici (vezi pct. 4.4). Greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă, constipaţie, dispepsie, durere abdominală, melenă, hematemeză, stomatită ulcerativă, eructație, flatulență, esofagită, ulcerații gastro-intestinale, sângerări rectale, pancreatită, gură uscată, exacerbări ale colitelor şi a bolii Crohn (vezi pct. 4.4) au fost raportate după administrare. Gastrita a fost observată mai puţin frecvent.

Infecţii şi infestări: meningită aseptică.

Tulburări hematologice şi limfatice: trombocitopenie.

Tulburări ale sistemul imunitar: anafilaxie, reacţii anafilactoide cum este anafilaxia care pot avea deznodământ fatal, reacţii de hipersensibilitate cum ar fi bronhospasm, erupţii, hipotensiune, edem laringian.

Tulburări metabolice şi de nutriţie: anorexia, hiperkalemia, hiponatremia

Tulburări psihice: tulburări de gândire, depresie, insomnie, anxietate, nervozitate reacţii psihotice, vise anormale, halucinaţii, euforie, incapacitate de concentrare, somnolenţă.

Tulburări ale sistemul nervos: cefalee, ameţeală, convulsii, parestezii, hiperkinezie, tulburări ale gustului.

Tulburări oculare: tulburări de vedere.

Tulburări acustice şi vestibulare: tinitus, pierderea auzului, vertij.

Tulburări renale şi ale căilor urinare: insuficienţă renală acută, creşterea frecvenţei urinare, nefrită interstiţială, sindrom nefrotic, retenţie urinară, oligurie, sindrom hemolitic uremic, durere în flancuri (cu sau fără hematurie şi/sau azotemie). Ca şi în cazul altor medicamente care inhibă sinteza prostaglandinelor, semnele de afectare renală cum ar fi (dar nu numai) creşterea creatininei şi a potasiului seric, pot apărea chiar după o singură doză de Ketorol.

Tulburări cardiace: palpitaţii, bradicardie, insuficienţă cardiacă.

Tulburări vasculare: hipertensiune, hipotensiune, hematom, înroşirea feţei, paloare, rană postoperatorie, hemoragie.

Datele din experienţele clinice şi epidemiologice sugerează că utilizarea coxibilor şi unele AINS (în special în doze mari) poate fi asociată cu o creştere uşoară a riscului de evenimente trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic sau atac cerebreal). Cu toate că nu s-a demonstrat că ketorolacul măreşte evenimentele

trombotice, cum ar fi infarctul miocardic, sunt insuficiente datele care exclud un astfel de risc pentru ketorolac.

Tulburări ale sistemul genital şi sânului: infertilitate la femei.

Tulburări respiratorii, toracice si mediastinale: astm, dispnee, edem pulmonar.

Tulburări hepatobiliare: hepatită, icter colestatic, insuficienţă hepatică.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat: dermatită exfoliativă, erupţie maculopapulară, prurit, purpură, angioedem, transpiraţie, reacţii buloase cum ar fi sindromul Stevens-Johnson şi necroliză epidermică toxică (foarte rar).

Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv: mialgie.

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare: sete excesivă, astenie, edem, reacţii la locul injecţiei, febră, dureri toracice.

Investigaţii diagnostice: timp de sângerare crescut, uree serică mărită, creatinina mărită, anomalii ale probelor funcţionale hepatice

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.