Fragmin 5000 UI/0,2 ml

Tratamentul tromboemboliei venoase (TEV) care se prezintă clinic ca tromboză venoasă profundă (TVP), al tromboemboliei pulmonare (TP) sau al ambelor Dalteparina se injectează subcutanat (s.c.), fie ca doză unică zilnică, fie de două ori pe zi. Tratamentul simultan cu anticoagulante conţinând antagonişti ai vitaminei K poate începe imediat. Tratamentul cu dalteparină se continuă până când valorile activităţii protrombinice (factorul II, VII, IX şi X) au atins valorile terapeutice (de obicei cel puţin 5 zile). Tratamentul se poate efectua şi în ambulator, utilizând doze similare celor recomandate în tratamentul intraspitalicesc. Pentru pacienţii cu risc crescut de sângerare, se recomandă ca dalteparina să fie administrată conform schemei de dozare de două ori pe zi.

Adulţi Administrarea în priză unică zilnică Doza recomandată este de 200 UI/kg de greutate corporală totală s.c. o dată pe zi, până la un maxim de 18000 UI dalteparină. Nu este necesară monitorizarea efectului anticoagulant.

Administrarea în două prize zilnice Se poate administra o doză de 100 UI dalteparină/kg s.c. de două ori pe zi. De regulă, monitorizarea efectului anticoagulant nu este necesară, dar aceste investigaţii trebuie luate în considerare în cazul unor categorii speciale de pacienţi (vezi pct. 4.4). Probele de sânge trebuie prelevate când se atinge o activitate anti-factor Xa plasmatică maximă (la 3-4 ore de la injectarea s.c.). Activitatea plasmatică maximă recomandată se înscrie între 0,5 şi 1,0 UI anti-factor Xa/ml. Prevenirea formării de cheaguri în circulaţia extracorporală în timpul hemodializei şi al hemofiltrării, la pacienţii cu insuficienţă renală acută sau cronică

Dalteparina trebuie administrată în partea arterială a aparatului de dializă sau intravenos (i.v.), alegând regimul adecvat dintre cele descrise în continuare.

• Pacienţi cu insuficienţă renală cronică şi pacienţi fără risc hemoragic cunoscut

• Hemodializa şi hemofiltrarea care durează maxim 4 ore O singură injecție in bolus poate fi administrată, fie intravenos, fie în partea arterială a sistemului extracorporeal, la începutul procedurii. Doza inițială recomandată este de 5000 UI; alternativ, o doză inițială mai mică poate fi utilizată atunci când este indicată clinic.

Doza inițială de 5000 UI pentru regimul de dozare in bolus unic poate fi ajustată de la ședință la ședință, în funcție de rezultatul dializei anterioare; doza poate fi crescută sau scăzută în trepte de 500 sau 1000 UI până la obţinerea unui rezultat satisfăcător (vezi pct. 5.1).

Alternativ, se poate administra o injecție i.v. in bolus de 30 până la 40 UI/kg greutate corporală totală, urmată de 10 până la 15 UI/kg/h perfuzie i.v.

• Hemodializa şi hemofiltrarea care durează mai mult de 4 ore 30-40 UI dalteparină/kg in bolus i.v., urmat de 10-15 UI/kg şi oră în perfuzie i.v.

• Pacienţi cu insuficienţă renală acută sau cu risc hemoragic crescut Se administrează 5-10 UI dalteparină/kg in bolus i.v., urmat de 4-5 UI dalteparină/kg şi oră în perfuzie i.v. Acești pacienți pot fi mai instabili și pot necesita monitorizarea nivelurilor anti-factor Xa. Activitatea anti-factor Xa plasmatică recomandată este între 0,2 şi 0,4 UI/ml.

Atunci când se consideră necesar, se recomandă ca efectul antitrombotic al dalteparinei să fie monitorizat prin analiza activităţii anti-factorului Xa, utilizând un test adecvat pe substrat cromogenic. Acesta se face deoarece Fragmin are doar un efect moderat de prelungire a analizelor timpului de coagulare precum TTPA sau timpul de trombină (vezi pct. 4.4).

Profilaxia peri și postoperatorie a trombozelor Dalteparina se administrează subcutanat (s.c.). Monitorizarea efectului anticoagulant nu este, în general, necesară. Dacă se realizează, probele de sânge trebuie prelevate când se ating concentraţiile plasmatice maxime (la 3-4 ore de la injecţia subcutanată). De obicei, dozele recomandate determină vârfuri ale activităţii anti-factor Xa între 0,1 şi 0,4 UI/ml.

Chirurgie generală Se alege regimul adecvat de administrare dintre cele expuse în continuare.

• Pacienţi cu risc de complicaţii tromboembolice 2500 UI dalteparină s.c. cu cel mult două ore înaintea intervenţiei chirurgicale, iar postoperator 2500 UI dalteparină s.c. în fiecare dimineaţă, până când pacientul se poate mobiliza (de obicei 5-7 zile sau mai mult).

• Pacienţi cu factori suplimentari de risc pentru complicaţii tromboembolice (de exemplu neoplaziile) Dalteparina se administrează până când pacientul se poate mobiliza (de obicei 5-7 zile sau mai mult). 1. Iniţierea terapiei cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale: 5000 UI dalteparină s.c. în seara dinaintea intervenţiei. Postoperator, 5000 UI dalteparină s.c. în fiecare seară. 2. Iniţierea terapiei în ziua intervenţiei chirurgicale: 2500 UI dalteparină s.c. cu cel mult două ore înaintea intervenţiei şi 2500 UI dalteparină după 8-12 ore, dar nu mai devreme de 4 ore de la sfârşitul intervenţiei. Începând cu ziua consecutivă operaţiei, 5000 UI s.c. în fiecare dimineaţă.

Chirurgie ortopedică (cum ar fi protezarea de şold) Se administrează dalteparina până la 5 săptămâni după intervenţie, alegând unul din regimurile terapeutice expuse mai jos.

1. Iniţierea terapiei preoperator – seara anterioară intervenţiei chirurgicale Se recomandă o doză de 5000 UI dalteparină s.c. în seara anterioară intervenţiei chirurgicale. Postoperator, 5000 UI dalteparină s.c. în fiecare seară.

2. Iniţierea terapiei preoperator În ziua intervenţiei chirurgicale se recomandă o doză de 2500 UI dalteparină s.c. cu cel mult două ore înaintea intervenţiei chirurgicale şi 2500 UI după 8-12 ore, dar nu mai devreme de 4 ore de la sfârşitul operaţiei. Începând cu ziua următoare, 5000 UI dalteparină s.c. în fiecare dimineaţă.

3. Iniţierea terapiei postoperator Se recomandă o doză de 2500 UI s.c. la 4-8 ore de la intervenţie, dar nu mai devreme de 4 ore de la finalizarea acesteia. Începând cu ziua următoare, 5000 UI s.c. în fiecare zi.

Dacă administrarea preoperatorie a dalteparinei nu este considerată adecvată din cauza faptului că pacientul prezintă risc major de sângerare în timpul intervenţiei, dalteparina poate fi administrată postoperator.

Profilaxia trombozelor venoase profunde care pot duce la tromboembolie pulmonară la pacienţii cu risc pentru complicaţii tromboembolice şi constrânşi la limitarea mobilizării datorită unor afecţiuni medicale acute Se recomandă administrarea unei doze de 5000 UI dalteparină subcutanat (s.c.) o dată pe zi, în general timp de 12 până la 14 zile sau chiar mai mult în cazul pacienţilor cu mobilitate restricţionată. De obicei, monitorizarea efectului anticoagulant nu este necesară.

Profilaxia trombozelor în boala coronariană instabilă (angina instabilă şi infarctul miocardic fără supradenivelare ST) Se administrează dalteparina în doza recomandată de 120 UI/kg s.c. la fiecare 12 ore, până la o cantitate totală maximă de 10000 UI/12 ore. În cazul în care nu există o contraindicaţie specifică, se recomandă terapia concomitentă cu acid acetilsalicilic (între 75 şi 325 mg/zi). Se continuă tratamentul până când pacientul este stabil din punct de vedere clinic (de obicei cel puţin 6 zile) sau mai mult, dacă medicul consideră că este necesar. Ulterior, se recomandă menţinerea tratamentului cu o doză fixă de dalteparină până la efectuarea unei proceduri de revascularizare (cum sunt angioplastiile percutanate [APC] sau intervenţiile de by-pass coronarian [BAC]). Perioada totală de tratament nu trebuie să depăşească 45 de zile. Doza de dalteparină se alege în funcţie de sexul şi de greutatea pacientului:

Pentru femeile cu greutatea mai mică de 80 kg şi bărbaţii cu greutatea mai mică de 70 kg, se administrează 5000 UI dalteparină s.c. la fiecare 12 ore. Pentru femeile cu greutatea mai mare de 80 de kg şi bărbaţii cu greutatea mai mare de 70 de kg, se administrează 7500 UI s.c. la fiecare 12 ore.

Monitorizarea efectului anticoagulant nu este de regulă necesară, dar aceste investigaţii ar putea fi luate în considerare în cazul unor categorii speciale de pacienţi (vezi pct. 4.4). Probele de sânge trebuie prelevate atunci când se atinge activitatea plasmatică anti-factor Xa maximă (la 3-4 ore de la injectarea s.c.). Activitatea anti-factor Xa plasmatică maximă recomandată este cuprinsă între 0,5 şi 1 UI/ml.

Tratamentul de durată al tromboemboliei venoase simptomatice (TEV) şi prevenirea recurenţei sale la pacienţii cu cancer

Luna 1 Se recomandă administrarea subcutanat a unei doze de dalteparină de 200 UI/kg o dată pe zi, pentru primele 30 de zile de tratament. Doza totală zilnică nu trebuie să depăşească 18000 UI.

Greutate corporală (kg) Doza de dalteparină (UI) <46 7500 46-56 10000 57-68 12500 69-82 15000 83 şi peste 18000Doza maximă de 18000 UI a fost utilizată la pacienţi cântărind până la 132 kg în studiul CLOT. Abrevieri: UI = Unităţi internaţionale

Lunile 2-6 Se recomandă administrarea subcutanat a unei doze de aproximativ 150 UI/kg o dată pe zi, conform tabelului 3: Tabelul 3: Stabilirea dozelor pentru lunile 2-6 de tratament

Durata recomandată a tratamentului este de 6 luni (este inclusă prima lună de tratament cu dalteparină). Relevanţa continuării tratamentului dincolo de această perioadă va fi evaluată în conformitate cu raportul individual risc/beneficiu, având în vedere progresia specifică a cancerului. Nu există date disponibile din studiul CLOT cu dalteparină dincolo de 6 luni de tratament.

Ajustarea dozelor Trombocitopenia indusă de chimioterapie În cazul trombocitopeniei induse de chimioterapie, cu numărul de trombocite 100000/mm3, se reia administrarea dozei recomandate iniţial.

Insuficienţă renală În cazul insuficienţei renale semnificative [creatinină > 3 x LSN (limita superioară a valorilor normale)], doza de dalteparină trebuie ajustată pentru a menţine concentraţia plasmatică activă de 1 UI/ml (în intervalul 0,5-1,5 UI/ml), măsurată la 4-6 ore de la administrarea dalteparinei. Dacă concentraţia plasmatică este în afara acestui interval terapeutic, doza de dalteparină trebuie redusă sau, respectiv, mărită, cu 2500 UI, iar concentraţiile plasmatice ale dalteparinei trebuie determinate după cea de-a 3-a sau a 4-a administrare a noii doze. Ajustarea dozei se repetă până când se ajunge la activitatea terapeutică de dalteparină.

Ca indicaţie, pe baza datelor disponibile din studiul CLOT, valorile medii observate (min, max), între 4 şi 6 ore după administrare la pacienţii fără insuficienţă renală severă, au fost 1,11 UI anti-factor Xa/ml (0,6; 1,88) şi respectiv 1,03 UI anti-factor Xa/ml (0,54; 1,70), în săptămânile 1 şi 4 de dalteparină 200 UI/kg în priză unică zilnică. Determinările activităţii anti-factorului Xa au fost efectuate prin metoda cromogenică.

Pentru pacienţii cu un risc crescut de sângerare, se recomandă ca dalteparina să fie administrată conform regimului de administrare în două prize zilnice.

Copii şi adolescenţi Tratamentul tromboembolismului venos simptomatic (TEV) la copii, cu vârsta de 1 lună și peste, și adolescenți.

Se recomandă utilizarea unor formulări care nu conțin alcool benzilic la copii și adolescenți (vezi pct. 4.4). Sunt disponibile formulări fără alcool benzilic.

Se recomandă utilizarea concentrației de 2500 UI/ml pentru a asigura acuratețea dozării pentru cea mai tânără grupă de vârstă. Când este necesară diluarea, aceasta trebuie efectuată de un profesionist din domeniul sănătății (vezi pct. 6.6). Pentru copiii sub 3 ani, trebuie utilizată o formulare fără alcool benzilic.

Tratamentul tromboembolismului venos simptomatic la copii și adolescenți Doza inițială recomandată în funcție de vârsta copiilor este prezentată în tabelul de mai jos.

Vârstă Concentrația Concentrația așa cum este furnizată recomandată pentru 10000 UI/ml 25000 UI/ml administrare 1 lună – 2 ani 2500 UI/ml V (soluție injectabilă) + V (soluție injectabilă) + 9V 3V (diluent) (diluent) 2 ani – 8 ani 10000 UI/ml Nu este necesară diluarea V (soluție injectabilă) + 1,5V (diluent) 8 ani – 17 ani 10000 UI/ml Nu este necesară diluarea V (soluție injectabilă) + 1,5V (diluent) Volumul final pentru injecție trebuie să fie între 0,15 ml și 1,0 ml; dacă este sub/peste acest interval, trebuie preparată o soluție mai puțin/mai mult concentrată pentru administrare.

• Extrageți un volum convenabil (V) de cel puțin 1,0 ml din soluția injectabilă furnizată și apoi adăugați diluent (volumul de diluent este exprimat ca multiplu de V); administrați volumul corect de soluţie diluată. Pentru copiii cu greutatea >20 kg, concentrația de 12500 UI/ml poate fi administrată și direct, fără diluare. Flaconul multidoză de 25000 UI/ml (flacon cu 4 ml soluţie) conține alcool benzilic. Pentru copiii sub 3 ani, trebuie utilizată o formă fără alcool benzilic. Pentru copiii cu greutatea >50 kg, soluția de 25000 UI/ml poate fi, de asemenea, administrată și direct, fără diluare.

FRAGMIN este compatibil cu soluții perfuzabile de clorură de sodiu (9 mg/ml) sau de glucoză (50 mg/ml) în flacoane de sticlă și recipiente din plastic (vezi pct. 6.6).

Monitorizarea activităţii plasmatice anti-factor Xa la copii După inițierea tratamentului cu FRAGMIN, nivelul anti-factor Xa trebuie măsurat inițial după prima, a doua sau a treia doză. Probele pentru nivelul anti-factor Xa trebuie extrase la 4 ore după administrare.

Dozele trebuie ajustate în trepte de 25 UI/kg pentru a atinge nivelul țintă de anti-factor Xa între 0,5 UI/ml și 1 UI/ml și nivelul anti-factor Xa măsurat după fiecare ajustare. Doza de întreținere trebuie individualizată în funcție de doza care atinge nivelul țintă de anti-factor Xa colectat la 4 ore după administrare.

Monitorizarea nivelurilor anti-factor Xa trebuie continuată până când este stabilită o doză de întreținere adecvată și continuată periodic pentru a menține nivelul țintă de anti-factor Xa. La copiii mai mici, se recomandă să se înceapă monitorizarea inițială a nivelului de anti-factor Xa după prima doză și, ulterior, poate fi necesară o monitorizare mai frecventă pentru a dirija ajustările dozei până la atingerea nivelurilor țintă de anti-factor Xa (vezi pct. 5.1 și 5.2).

În cazul unei funcţii renale scăzute şi sub modificări fiziologice, aşa cum este cazul nou născuţilor, este necesară monitorizarea atentă a concentraţiei plasmatice anti-factor Xa.

Ca şi în cazul tuturor medicamentelor antitrombotice, la administrarea FRAGMIN există un risc de hemoragie sistemică. Tratamentul cu doze crescute de FRAGMIN la pacienţii care au fost supuşi recent unor intervenţii chirurgicale trebuie realizat cu precauţie. După ce tratamentul este iniţiat, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru complicaţii hemoragice. Acest lucru se poate realiza prin examinarea fizică regulată, monitorizarea atentă a drenajului chirurgical şi determinarea periodică a hemoglobinei şi a anti-factorului Xa.

Siguranța și eficacitatea dalteparinei sodice pentru profilaxia TEV la copii nu au fost stabilite. Datele disponibile în prezent cu privire la profilaxia TEV sunt descrise la pct. 5.1, dar nu se poate face nicio recomandare privind dozele.

Vârstnici FRAGMIN a fost utilizat în siguranţă la pacienţi vârstnici, fără să fie nevoie de ajustarea dozelor.

Mod de administrare Nu administrați dalteparină pe cale intramusculară. Dalteparina se administrează prin injecție subcutanată pentru toate indicațiile, cu excepția indicației de prevenire a coagulării în sistemul extracorporeal în timpul hemodializei și hemofiltrării, când se administrează fie intravenos, fie în partea arterială a aparatului de dializă.

Copii şi adolescenţi FRAGMIN este administrat prin injecție subcutanată, de preferință în țesutul subcutanat abdominal anterolateral sau posterolateral, sau în partea laterală a coapsei la un unghi între 45° și 90°. Instrucțiuni detaliate privind administrarea FRAGMIN sunt prezentate la punctul 3 din Prospect.

Risc hemoragic Dalteparina va fi folosită cu precauţie la pacienţii care au un risc hemoragic potenţial mai mare, precum pacienţii cu trombocitopenie, tulburări ale funcţiei plachetare, insuficienţă renală şi hepatică severă, hipertensiune arterială necontrolată, retinopatie hipertensivă sau diabetică, greutate mai mică de 40 kg, tratament prelungit mai mult de 10 zile, pacienţi cărora li se administrează concomitent agenţi anticoagu-lanţi/antiplachetari (vezi pct. 4.5). De asemenea, se recomandă precauţie în cazul tratamentului cu doze mari de heparină (precum dozele necesare pentru tratamentul trombozelor venoase profunde acute, embolismului pulmonar şi bolii coronariene instabile) la pacienţi recent operaţi precum şi a altor afecţiuni cu risc ridicat de hemoragie.

Pacienții sub tratament cu hemodializă acută au un interval terapeutic mai îngust și monitorizarea anti-factor Xa trebuie aplicată la această populație.

Anestezie epidurală/rahidiană Atunci când se efectuează anestezie nevraxială (epidurală/rahidiană) sau puncţii rahidiene, pacienţii cu tratament anticoagulant, sau care urmează a fi supuşi tratamentului anticoagulant cu heparine cu greutate moleculară mică sau heparinoide, pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice, sunt expuşi riscului de a dezvolta hematoame intrarahidiene sau epidurale, care pot determina paralizii de durată sau permanente. Riscul pentru aceste accidente creşte în cazul montării unui cateter epidural permanent pentru administrarea analgezicului sau dacă se asociază medicamente ce afectează hemostaza, cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), inhibitorii plachetari sau alte anticoagulante. De asemenea, riscul pare să crească în cazul puncţiilor rahidiene/epidurale traumatizante sau repetate. Aceşti pacienţi trebuie supravegheaţi frecvent în vederea depistării semnelor şi simptomelor de afectare neurologică atunci când tratamentul anticoagulant este administrat în legătură cu anestezia epidurală/rahidiană, iar dacă acestea sunt observate, este necesară instituirea urgentă a tratamentului (decompresia medulară) (vezi pct. 4.3).

În profilaxia trombozelor, introducerea sau extragerea unui cateter epidural sau spinal trebuie amânată cu 10- 12 ore după administrarea dozelor de dalteparină, iar la pacienţii care primesc doze mai mari de heparină (precum 100 UI/kg – 120 UI/kg o dată la 12 ore sau 200 UI/kg o dată pe zi) intervalul trebuie să fie de minim 24 de ore.

Dacă un medic decide, pe baza unui raţionament clinic, să administreze anticoagulant în contextul unei anestezii epidurale sau spinale, administrarea trebuie realizată cu atenţie maximă şi monitorizare frecventă pentru a putea detecta orice semne şi simptome de afectare neurologică precum: dorsalgii, deficite senzoriale sau motorii (amorţeala şi slăbiciunea membrelor inferioare) şi disfuncţii instestinale sau vezicale. Asistentele medicale trebuie pregătite pentru a detecta astfel de semne şi simptome. Pacienţii trebuie instruiţi să informeze imediat o asistentă medicală sau un medic dacă resimte oricare dintre aceastea.

Dacă sunt suspectate semne sau simptome de hematom epidural sau spinal, diagnosticul şi tratamentul urgent pot include decompresia coloanei vertebrale.

Nu au fost realizate studii adecvate care să evalueze utilizarea sigură şi eficace a FRAGMIN în prevenţia trombozelor valvulare la pacienţii cu valve cardiace prostetice. Utilizarea FRAGMIN nu poate fi recomandată în acest scop.

În tratamentul de lungă durată a bolii coronariene instabile, de exemplu înainte de revascularizare, în cazul unei funcţii renale reduse (creatinină serică > 150 µmol/l), trebuie luată în considerare reducerea dozei.

Sunt disponibile date limitate cu privire la siguranţa şi eficacitatea tratamentului antitrombotic la pacienţii cu tumori cerebrale primare sau metastatice care dezvoltă evenimente tromboembolice concomitente. Există un risc de hemoragie intracraniană letală când se utilizează anticoagulante la această categorie de pacienţi. Prin urmare, dacă tratamentul cu dalteparină a fost luat în considerare, acesta trebuie monitorizat cu atenţie, cu reevaluare regulată a stării afectării tumorale a creierului şi alte riscuri individuale.

Trombocitopenie Se recomandă ca atât înaintea iniţierii tratamentului cu dalteparină, cât şi în mod regulat, pe parcursul tratamentului, să se realizeze numărătoarea trombocitelor. O atenţie specială este necesară în timpul tratamentului cu dalteparină dacă se dezvoltă rapid trombocitopenia şi se observă trombocitopenia severă (<100000/µl) în asociere cu rezultate pozitive sau necunoscute la testele in vitro pentru anticorpii antiplachetari în prezenţa dalteparinei sau a altor heparine cu greutate (masă) moleculară mică şi/sau heparină. În ambele situaţii se recomandă efectuarea unui test in vitro de detectare a anticorpilor antiplachetari în prezenţa heparinei sau a heparinelor cu greutate moleculară mică. Dacă rezultatele acestui

test in vitro sunt pozitive sau neconcludente, sau dacă testul nu se poate efectua, tratamentul cu dalteparină trebuie oprit (vezi pct. 4.3).

Dalteparina induce doar o prelungire moderată a TTPA şi a timpului de trombină. În consecinţă, creşterile dozelor bazate pe prelungirea TTPA pot provoca supradozaj şi sângerare. Prin urmare, prelungirea TTPA trebuie avută în vedere numai ca test pentru supradozaj.

Monitorizarea concentraţiei dalteparinei Monitorizarea efectului anticoagulant al dalteparinei nu este de regulă necesară, dar aceste investigaţii trebuie luate în considerare în cazul unor categorii speciale de pacienţi cum sunt: copiii, pacienţii cu insuficienţă renală, cei foarte slabi, cu greutatea sub 40 kg sau, dimpotrivă, cu obezitate morbidă, gravidele sau pacienţii cu risc crescut de sângerare sau de re-trombozare. Atunci când este necesară monitorizarea, testele de laborator care utilizează un substrat cromogenic sunt considerate metoda de elecţie pentru măsurarea concentraţiei plasmatice a dalteparinei. Nu vor fi folosite pentru evaluare timpul de tromboplastină parţial activată (TTPA) sau timpul de trombină, deoarece aceste teste sunt relativ insensibile la acţiunea dalteparinei. Creşterea dozelor de dalteparină în încercarea de a prelungi TTPA poate determina sângerări (vezi pct. 4.9).

Hiperkaliemie Heparina şi heparinele cu greutate moleculară mică pot determina supresia secreţiei de aldosteron a glandei suprarenale ducând astfel la hiperkaliemie, în special în cazul pacienţilor cu diabet zaharat, cu insuficienţă renală cronică, cu acidoză metabolică pre-existentă, cu niveluri plasmatice crescute ale potasemiei sau al celor care urmează tratament cu medicamente care economisesc potasiu. Riscul de hiperkaliemie pare să crească cu durata tratamentului, dar este de obicei reversibil. În cazul pacienţilor aflaţi la risc, kaliemia trebuie determinată înainte de începerea tratamentului cu heparină şi apoi monitorizată în mod regulat, în special dacă tratamentul se prelungeşte mai mult de aproximativ 7 zile.

Hemodializă Pacienţii care urmează hemodializă acută pot fi mai instabili şi necesită o monitorizare a concentraţiilor anti-factor Xa.

Substituirea cu alte medicamente anticoagulante Dalteparina nu poate fi substituită (unitate pentru unitate) cu heparină nefracţionată sau cu alte heparine cu greutate moleculară mică sau cu polizaharide. Fiecare dintre aceste medicamente diferă în ceea ce priveşte materialul de start, procesul de fabricaţie, proprietăţile fizico-chimice, biologice sau clinice, rezultând diferenţe în ceea ce priveşte identitatea biochimică, doze şi, posibil, eficacitate clinică şi siguranţă. Fiecare dintre aceste medicamente este unic şi are propriile sale instrucţiuni de utilizare.

Osteoporoză Tratamentul de lungă durată cu heparină determină o creştere a riscului de osteoporoză. Cu toate că acest fapt nu a fost observat şi în cazul dalteparinei, riscul de osteoporoză nu poate fi exclus.

FRAGMIN nu trebuie administrat intramuscular. Datorită riscului de hematom, injectarea intramusculară a altor medicamente trebuie evitată atunci când doza de dalteparină pentru 24 de ore depăşeşte 5000 UI.

Dacă un pacient cu boală coronariană instabilă (angină instabilă şi infarct non-Q) suferă un infarct miocardic, tratamentul trombolitic poate fi considerat necesar. Acest lucru nu înseamnă că tratamentul cu dalteparină trebuie întrerupt, dar riscul de hemoragie creşte.

În general, monitorizarea efectului anticoagulant al dalteparinei nu este necesară, dar trebuie luată în considerare la anumite grupe speciale de pacienţi, precum copiii şi adolescenţii, pacienţii cu insuficienţă renală sau cei cu greutate corporală mică sau cu obezitate morbidă, femeile însărcinate, sau pacienţii cu risc crescut de hemoragie sau retromboză.

Copii şi adolescenţi Trebuie monitorizată concentraţia anti-factorului Xa în timpul inițierii terapiei și după orice ajustare a dozei (vezi pct. 4.2).

Administrarea la nou-născuţii prematuri de medicamente care conţin ca şi conservant alcool benzilic a fost asociată cu sindromul de deprimare respiratorie cu evoluţie letală (vezi pct. 4.6).

Nu trebuie utilizate medicamente ce conţin alcool benzilic la copii nou născuţi sau prematuri. La sugari şi copii cu vârsta de până la 3 ani, alcoolul benzilic poate determina apariţia unor manifestări toxice şi reacţii anafilactoide (vezi pct. 6.1).

Pacienţi vârstnici Pacienţii vârstnici (în special pacienţii cu vârsta ≥ 80 ani) pot avea un risc crescut de complicaţii hemoragice, la dozele uzuale. Se recomandă monitorizare clinică atentă.

Reacţii alergice

Capacul de protecţie al acului seringilor preumplute de FRAGMIN poate conţine latex (cauciuc natural) ce poate provoca reacţii alergice grave la persoanele cu hipersensibilitate la latex (cauciuc natural).

Excipienți

Alcool benzilic FRAGMIN 25000 UI (anti-factor Xa)/ml (flacon de 4 mL) conține alcool benzilic. Sunt disponibile formulări de FRAGMIN fără alcool benzilic (vezi pct. 6.1).

Conservantul alcool benzilic poate provoca reacții de hipersensibilitate. Administrarea intravenoasă de alcool benzilic a fost asociată cu evenimente adverse grave la copii și adolescenți și deces la nou-născuți (sindrom gasping). Deși dozele terapeutice normale ale acestui produs furnizează în mod obișnuit cantități de alcool benzilic care sunt substanțial mai mici decât cele raportate în asociere cu „sindromul gasping”, nu se cunoaște cantitatea minimă de alcool benzilic care poate induce toxicitate.

Formulele care conțin alcool benzilic nu trebuie utilizate la prematuri sau nou-născuți decât dacă este necesar și dacă nu există alte alternative posibile. Nou-născuții prematuri și cu greutate mică la naștere pot avea mai multe șanse de a dezvolta toxicitate. Formulările care conțin alcool benzilic nu trebuie utilizate mai mult de 1 săptămână la copiii cu vârsta sub 3 ani, cu excepția cazului în care este necesar.

Dacă este necesară utilizarea unei formulări de FRAGMIN care conține alcool benzilic, este important să se ia în considerare sarcina metabolică zilnică combinată a alcoolului benzilic din toate sursele, în special la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală, precum și la femeile însărcinate sau care alăptează, din cauza riscului de acumulare și toxicitate (acidoză metabolică).

Sodiu FRAGMIN 2500 UI (anti-factor Xa)/0,2 ml, FRAGMIN 5000 UI (anti-factor Xa)/0,2 ml, FRAGMIN 7500 UI (anti-factor Xa)/0,3 ml, FRAGMIN 10000 UI (anti-factor Xa)/0,4 ml, FRAGMIN 12500 UI (anti-factor Xa)/0,5 ml, FRAGMIN 15000 UI (anti-factor Xa)/0,6 ml și FRAGMIN 18000 UI (anti-factor Xa)/0,72 ml conțin sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per seringă preumplută, adică sunt practic „fără sodiu”. Pacienții care urmează diete cu conținut scăzut de sodiu și părinții ai căror copii primesc tratament cu FRAGMIN pot fi informați că aceste formulări de medicamente sunt practic „fără sodiu”.

FRAGMIN 25000 UI (anti-factor Xa)/ml (flacon cu 4 ml soluţie) conține 113,6 mg de sodiu (componenta principală stabilă/sare de masă) în fiecare flacon, echivalent cu 5,68% din doza zilnică maximă recomandată de OMS de 2 g sodiu pentru un adult.

Acest medicament poate fi diluat suplimentar cu soluții care conțin sodiu (vezi pct. 4.2 și pct. 6.6) și acest lucru trebuie luat în considerare în raport cu sodiul total din toate sursele care va fi administrat pacientului.

Aproximativ 3% dintre pacienţii care primiseră tratament profilactic au raportat reacţii adverse.

Riscul de sângerare este dependent de doză. Majoritatea sângerărilor sunt uşoare. Au fost raportate sângerări severe, unele dintre cazuri fiind letale.

Medicamentele pe bază de heparină pot cauza hipoaldosteronism ce poate duce la o creştere a nivelului plasmatic de potasiu. Rar, pot fi înregistrate hiperkaliemii semnificative clinic, în mod special la pacienţii cu insuficienţă renală cronică şi diabet zaharat (vezi pct. 4.4).

Tratamentul de lungă durată cu heparină a fost asociat cu un risc de osteoporoză. Deşi acesta nu a fost observat în cazul dalteparinei, riscul de osteoporoză nu poate fi exclus.

Copii şi adolescenţi Este de aşteptat ca frecvenţa, tipul şi severitatea reacţiilor adverse la copii să fie aceleaşi ca în cazul adulţilor. Siguranţa administrării de lungă durată a dalteparinei nu a fost stabilită.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478 – RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro