Fentanyl Teva 25 Micrograme/H

Doze

Dozele de Fentanyl Actavis trebuie individualizate în funcție de statusul pacientului și trebuie evaluate la intervale regulate de timp după inițiere. Trebuie utilizată doza minimă eficace. Plasturii transdermici sunt creați să elibereze în circulația sistemică aproximativ 25, 50 și 100 mcg/oră fentanil, care reprezintă 0,6, 1,2 și respectiv 2,4 mg per zi.

Stabilirea dozei iniţiale

Doza iniţială adecvată de Fentanyl Actavis trebuie stabilită avându-se în vedere administrarea actuală de opioide la respectivul pacient. Se recomandă ca Fentanyl Actavis să fie utilizat la pacienţi care au demostrat că tratamentul cu opioide este bine tolerat. Alți factori care trebuie luați în considerare sunt starea generală curentă de sănătate şi situaţia medicală a pacientului, inclusiv dimensiunile organismului, vârsta și gradul de tarare a organismului precum și gradul de tolerare a opioidelor..

Adulţi

La pacienţii cu tratament bine tolerat cu opioide Pentru schimbarea tratamentului pacienților cu tratament bine tolerat cu opioide de la opioide administrate oral sau parenteral la Fentanyl Actavis se va consulta Conversia potenței echianalgezice de mai jos. Doza poate fi ajustată prin creștere sau scădere, dacă este necesar, în trepte de 12 sau 25 mcg/oră pentru a ajunge la doza adecvată cea mai mică de Fentanyl Actavis în funcție de răspunsul terapeutic și necesitățile de analgezice suplimentare.

La pacienţii cărora nu li s-a administrat anterior opioide În general, modul de administrare transdermic nu este recomandat la pacienţii la care nu s-au utilizat anterior opioide. Trebuie luate în considerare căi de administrare alternative (oral, parenteral). Pentru a evita supradozarea se recomandă ca la pacienții cărora nu li s-a administrat anterior opioide să se administreze doze mici cu eliberare imediată (de exemplu morfină, hidromorfonă, oxicodonă, tramadol și codeină) pentru a atinge doza echianalgezică cu fentanil cu o viteză de eliberare de 12 mcg/oră sau 25 mcg/oră. Ulterior, se poate face trecerea la Fentanyl Actavis. Sunt disponibili plasturi transdemici cu viteza de eliberare de 12 mcg/oră și trebuie folosit ca doză de initiere.

În cazul în care începerea unui tratament cu opioide orale nu este considerat posibil și fentanil este considerat a fi singura opțiune adecvată de tratament la pacienții cărora nu li s-a administrat anterior opioide, se va lua în considerare ca doză inițială doza minimă eficace (de exemplu, 12 mcg/oră). În aceste circumstanțe, pacientul trebuie să fie monitorizat cu atenție. Potențialul de apariție a hipoventilației grave sau care pune viața în pericol există chiar și dacă pentru inițierea tratamentului la pacienții cărora nu li s-a administrat anterior opioide se folosește cea mai mică doză de fentanil (vezi pct. 4.4 și 4.9).

Conversia potenței echianalgezice În cazul pacienților cărora li se administrează în prezent analgezice opioide, doza de inițiere a tratamentului cu Fentanyl Actavis trebuie stabilită pe baza dozei zilnice a opioidului administrat anterior. Pentru calcularea adecvată a dozei de ințiere a tratamentului cu Fentanyl Actavis, urmați pașii de mai jos. 1. Se calculează doza de opioid (mg/zi) utilizată în mod curent în 24 de ore. 2. Se convertește cantitatea astfel obţinută în doza echianalgezică pentru 24 ore de morfină administrată oral, utilizând factorii de multiplicare pentru calea de administrare adecvată din Tabelul 1. 3. Pentru a obține doza de Fentanyl Actavis corespunzătoare dozei echianalgezică de morfină calculate pentru intervalul de 24 de ore, se vor utiliza Tabelele 2 și 3 de conversie a dozelor după cum urmează: a.Tabelul 2 se utilizează pentru pacienţii adulți care necesită schimbarea opioidelor sau care sunt mai puțin stabil clinic (rata de conversie a dozei de morfină administrată oral în fentanil administrat transdermic este aproximativ egală cu 150:1). b.Tabelul 3 se utilizează pentru pacienţii adulți care au avut un tratament stabil și bine tolerat cu opioide (rata de conversie a dozei de morfină administrată oral în fentanil administrat transdermic este aproximativ egală cu 100:1).

Tabelul 1: Conversia potenței echianalgezice – Factori de multiplicare pentru conversia dozei zilnice a opioidului administrat anterior la doza echianalgezică corespunzătoare de morfină pentru 24 de ore administrată oral (mg/zi opioid administrat anterior x Factor = doza echianalgezică corespunzătoare de morfină pentru 24 de ore administrată oral)

Opioid administrat anterior Calea de administrare Factor de multiplicare Morfină oral 1 a

parenteral 3 Buprenorfină sublingual 75 parenteral 100 Codeină oral 0,15 b parenteral 0,23 Diamorfină oral 0,5 b parenteral 6 Fentanil oral – parenteral 300 Hidromorfonă oral 4 parenteral 20b Ketobemidonă oral 1 parenteral 3 Levorfanol oral 7,5 parenteral 15b Metadonă oral 1,5 parenteral 3b Oxicodonă oral 1,5 parenteral 3 Oximorfonă rectal 3 parenteral 30b Petidină oral – parenteral 0,4b Tapentadol oral 0,4 parenteral – Tramadol oral 0,25 parenteral 0,3 a Potența orală/i.m. pentru morfină se bazează pe experiența clinică la pacienții cu durere cronică. b Pe baza unor studii cu doză unică, în care o doză i.m. din fiecare substanță activă menționată a fost comparată cu morfina pentru a stabili potența relativă. Dozele orale sunt cele recomandate la trecerea de la o cale de administrare parenterală la o cale de administrare orală.

Referință: Adaptat după 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95, actualizat. 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health- System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabel 2: Doza recomandată pentru inițierea tratamentului cu fentanil, calculată pe baza dozei orale zilnice de morfină (pentru pacienţii ce necesită schimbarea opioidelor sau care sunt mai puțin stabili clinic: rata de conversie a dozei de morfină administrată oral în fentanil administrat transdermic este aproximativ egală cu 150:1)1 Doza de morfină administrată oral Doza de fentanil cu eliberare în 24 de ore (mg/zi) transdermică (mcg/h)

≤ 90 12 90- 134 25 135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300 In studiile clinice, aceste interval ale dozelor zilnice de morfină au fost utilizate ca o bază pentru conversia tratamentului cu fentanil cu eliberare transdermică

Tabel 3: Doza recomandată pentru inițierea tratamentului cu fentanil calculată pe baza dozei orale zilnice de morfină (pentru pacienţii care au avut un tratament stabil și bine tolerat cu opioide pentru o lungă perioadă de timp: rata de conversie a dozei de morfină administrată oral în fentanil administrat transdermic este aproximativ egală cu 100:1 ) Doza de morfină administrată oral în Doza de fentanil cu eliberare 24 de ore (mg/zi) transdermică (mcg/h)

< 44 12 45-89 25 90-149 50 150-209 75 210-269 100 270-329 125 330-389 150 390-449 175 450-509 200 510-569 225 570-629 250 630-689 275 690-749 300

Evaluarea inițială a efectului analgezic maxim al Fentanyl Actavis nu poate fi făcută înainte ca plasturele să fie purtat timp de 24 de ore. Această întârziere se datorează creșterii progresive a concentrației serice de fentanil în cele 24 de ore după aplicarea inițială a plasturelui.

Prin urmare, terapia anterioară cu analgezic ar trebui să fie eliminată treptat după aplicarea dozei inițiale, până când eficacitatea analgezică cu Fentanyl Actavis este atinsă.

Stabilirea dozelor şi tratamentul de întreţinere Fentanyl Actavis plasture transdermic trebuie înlocuit la fiecare 72 de ore.

Doza trebuie ajustată treptat pentru fiecare pacient individual în funcție de utilizarea medie zilnică de analgezice suplimentare, până este atins un echilibru între eficacitatea analgezică și tolerabilitate. Ajustarea dozei trebuie realizată în mod normal cu creșteri de 12 mcg/oră sau 25 mcg/oră, deşi ar trebui luate în considerare cerinţele analgezice suplimentare (morfină pe cale orală 45/90 mg/zi ≈ Fentanyl Actavis 12/25 mcg/oră) şi severitatea durerii resimţite de pacient. După o creștere a dozei, poate dura până la 6 zile pentru ca pacientul să ajungă la nivelul de echilibru pentru noua doză. Prin urmare, după o creștere a dozei, pacienții trebuie să poarte plasturele cu doza mărită, două aplicații a câte 72 de ore, înainte de a se face orice altă creștere suplimentară a dozei.

Pentru doze mai mari de 100 mcg/oră se poate utiliza mai mult de un plasture transdermic Fentanyl Actavis. Pacienţii pot necesita doze suplimentare periodice dintr-un analgezic cu acţiune rapidă pentru ameliorarea durerii subite. Atunci când Fentanyl Actavis este utilizat în doze ce depăşesc 300 mcg/oră, trebuie luate în considerare metode suplimentare sau alternative de analgezice.

În absența unui control adecvat al durerii, trebuie luată în considerare posibilitatea hiperalgeziei, toleranța și progresia bolii subiacente (vezi pct. 4.4).

Dacă, în timpul primei aplicări, efectul analgezic este insuficient, plasturele transdermic Fentanyl Actavis poate fi înlocuit după 48 de ore cu un alt plasture cu aceeași doză sau doza poate fi mărită după 72 de ore.

Dacă plasturele transdermic trebuie înlocuit (de exemplu, plasturele transdermic se desprinde de tegument) înainte de cele 72 de ore, un alt plasture transdermic cu aceeași doză trebuie aplicat pe o nouă zonă a pielii. Acest lucru poate duce la o creștere a concentrației serice (vezi pct. 5.2) și pacientul trebuie monitorizat cu atenție.

Oprirea tratamentului cu Fentanyl Actavis Dacă este necesară întreruperea tratamentului cu Fentanyl Actavis, înlocuirea cu orice alt opioid trebuie să se realizeze treptat, pornind cu o doză mică şi crescând lent. Aceasta, deoarece concentraţiile de fentanil scad treptat după îndepărtarea plasturelui transdermic cu fentanil. Poate dura 20 de ore sau mai mult până când concentraţia plasmatică de fentanil se reduce cu 50%. În general, întreruperea administrării analgezicelor opioide trebuie realizată treptat pentru a preveni apariţia simptomelor de întrerupere (vezi pct. 4.4 și 4.8). Au existat rapoarte conform cărora întreruperea rapidă a analgezicelor opioide la pacienții care sunt dependenți fizic de opioide a dus la simptome grave de sevraj și durere necontrolată. Micșorarea dozei trebuie să se bazeze pe doza individuală, durata tratamentului și răspunsul pacientului în ceea ce privește simptomele de durere și de sevraj. Pacienții cu tratament pe termen lung pot avea nevoie de o reducere mai treptată. Pentru pacienții care au fost tratați pentru o perioadă scurtă de timp, poate fi luat în considerare un program de reducere mai rapid.

Simptomele de întrerupere la opioide pot să apară la unii pacienţi după trecerea de la un tratament la altul sau după ajustarea dozei.

Datele cuprinse în Tabelele 1, 2 şi 3 trebuie utilizate pentru conversia de la tratamentul cu alte opioide la fentanil și nu pentru trecerea de la fentanil la alte terapii pentru a evita supraestimarea dozei noului analgezic utilizat și potențiala producere a supradozajului.

Populații speciale de pacienți

Pacienţii vârstnici Pacienţii vârstnici trebuie monitorizaţi cu atenţie și dozele trebuie individualizate în funcție de starea pacientului (vezi pct. 4.4 și 5.2).

La pacineții vârstnici cărora nu li s-a administrat anterior opioide, tratamentul trebuie luat în considerare doar dacă beneficiile depășesc riscurile. În aceste cazuri, doar doza de 12 mcg/oră de fentanil trebuie luată în considerare pentru tratamentul inițial.

Insuficiență renală și hepatică Pacienţii cu insuficiență renală sau hepatică trebuie monitorizaţi cu atenţie și dozele trebuie individualizate în funcție de starea pacientului (vezi pct. 4.4 și 5.2).

La pacienții cu insuficiență renală sau hepatică cărora nu li s-a administrat anterior opioide, tratamentul trebuie luat în considerare doar dacă beneficiile depășesc riscurile. În aceste cazuri, doar doza de 12 mcg/oră de fentanil trebuie luată în considerare pentru tratamentul inițial.

Copii şi adolescenţi

Adolescenţi cu vârsta de 16 ani şi peste: A se administra dozele pentru adulţi.

Copii cu vârsta cuprinsa între 2 și16 ani Fentanyl Actavis trebuie administrat numai la pacienţii copii şi adolescenţi (cu vârsta cuprinsă între 2 și16 ani) care tolerează opioide, cărora li se administrează deja doze echivalente cucel puţin 30 mg morfină pe zi oral. Pentru trecerea pacienţilor copii şi adolescenţi de la opioide cu administrare orală la Fentanyl Actavis a se consulta Conversia potenței echianalgezice (Tabelul 1) și Doza recomandată de Fentanyl Actavis, calculată pe baza dozei orale zilnice de morfină (Tabelul 4)..

Tabel 4: Doza recomandată de fentanil cu eliberare transdermică pentru pacienţi copii şi adolescenţi1 calculată pe baza dozei orale zilnice de morfină2 Doza de morfină administrată oral, pe Doza de Fentanyl cu eliberare transdermică 24 de ore (micrograme/h) (mg/zi) 30- 44 12 45- 134 25 Schimbarea tratamentului la fentanil cu eliberare transdermică, doze mai mari de 25 mcg/oră este similară atât la adulţi cât şi la copii şi adolescenţi (vezi tabelul 2). În studii clinice, aceste intervale de doze zilnice de morfină administrată pe cale orală au fost utilizate ca bază pentru schimbarea tratamentului la Fentanil cu eliberare transdermică.

În două studii efectuate la copii şi adolescenţi, doza necesară de fentanil sub formă de plasture transdermic a fost calculată în mod conservator: 30 mg până la 44 mg pe zi morfină administrată oralsau doza echivalentă de opioid a fost înlocuită cu un plasture transdermic de fentanilde 12 mcg/oră. Trebuie notat faptul că această schemă de conversie pentru copii şi adolescenţi se aplică numai la schimbarea tratamentului de la morfină administrată oral (sau echivalentul său) la plasturii transdermici cu fentanil. Schema de conversie nu trebuie utilizată la schimbarea tratamentului de la fentanil la alţi opioizi, deoarece poate să apară supradozajul.

Efectul analgezic al primei doze de fentanil plasture transdermic nu va fi optim în primele 24 de ore. De aceea, în primele 12 ore după trecerea la fentanil plasture transdermic, pacientului trebuie să i se administreze doza anterioară obişnuită de analgezic. În următoarele 12 ore, aceste analgezice trebuie administrate în funcţie de necesarul clinic.

Se recomandă monitorizarea pacientului pentru reacţii adverse, care pot include hipoventilaţie, pentru cel puţin 48 de ore după iniţierea tratamentului cu Fentanyl Actavis sau după creşterea dozelor (vezi pct. 4.4).

Fentanyl Actavis nu trebuie administrat copiilor cu vârstă sub 2 ani, deoarece siguranța și eficacitatea nu au fost stabilite.

Stabilirea treptată a dozelor şi tratamentul de menţinere la copii și adolescenți Plasturele transdermic Fentanyl Actavis trebuie înlocuit la fiecare 72 de ore. Doza trebuie ajustată individual până când este obținut un echilibru între eficacitatea analgezică și tolerabilitate. Dozele nu trebuie crescute la intervale mai mici de 72 de ore. Dacă efectul analgezic al Fentanyl Actavis este insuficient, trebuie să se administreze suplimentar morfină sau alt opioid cu durată scurtă de acţiune. În funcţie de necesităţile analgezice suplimentare şi de statusul durerii la copil sau adolescent, se poate lua decizia de creştere a dozei. Ajustarea dozei trebuie făcuta în trepte de 12 mcg/ ora.

Mod de administrare Fentanyl Actavis este pentru utilizare transdermică. Fentanyl Actavis trebuie aplicat pe o suprafaţă cutanată neiritată şi neiradiată, plană, pe torace sau pe partea superioară a braţului.

La copii mici, zona preferabilă pentru aplicarea plasturelui este partea superioară a spatelui, pentru a minimiza posibilitatea de îndepărtare a plasturelui de către copil.

Părul de la locul zonei de aplicaţie (o zonă fără păr este de preferat) trebuie tăiat (nu ras) înainte de aplicare. Dacă zona de aplicare a Fentanyl Actavis necesită spălare înainte de aplicarea plasturelui, acest lucru trebuie făcut cu apă. Nu trebuie utilizate săpunurile, uleiurile, loţiunile sau alt agent care poate irita pielea sau modifica proprietăţile acesteia. Pielea trebuie să fie complet uscată înainte de aplicarea plasturelui. Plasturii trebuie inspectaţi înainte de utilizare. Plasturii care sunt tăiaţi, rupţi sau deterioraţi în orice fel nu trebuie utilizaţi.

Fentanyl Actavis trebuie imediat aplicat după ce a fost scos din plicul de protecție sigilat. Plasturele trebuie extras din ambalajul protector prin îndoirea iniţială de-a lungul liniei marcate (localizată în apropierea vârfului săgeţii de pe eticheta ambalajului) (indicat de vârful săgeţii de pe plic de-a lungul marginii) şi, ulterior, ruperea cu atenţie a acestuia. Dacă ambalajul este tăiat cu foarfecele, acest lucru trebuie făcut în apropierea marginii sigilate, astfel încat să nu se distrugă plasturele din interior. Plicul protector pentru plasturele transdermic este decupat. Pliați plasturele transdermic la mijloc și îndepărtați fiecare jumătate a foliei de protecție separat. A se evita atingerea părţii adezive a plasturelui. Aplicați plasturele pe piele prin apăsarea cu fermitate a plasturelui cu podul palmei timp de aproximativ 30 secunde. Asigurați-vă de adeziunea adecvată a marginilor plasturelui la tegument. Apoi se spală mâinile cu apă curată.

Fentanyl Actavis poate fi purtat în mod continuu timp de 72 de ore. Un nou plasture trebuie apoi aplicat pe o zonă diferită de piele după îndepărtarea plasturelui transdermic anterior. Trebuie să treacă câteva zile până a se putea aplica un plasture nou, pe aceea și zonă.

Deoarece plasturele transdermic este protejat la exterior de un film de acoperire rezistent la apă, poate fi purtat, de asemenea, la duş.

Ocazional, poate fi necesară fixarea suplimentară a plasturelui.

Dacă rămân urme ale plasturelui pe piele, după îndepărtarea acestuia, acestea pot fi curăţate utilizând cantităţi considerabile de apă şi săpun. Nu trebuie folosit niciodată alcool sanitar sau alţi solvenţi pentru curăţare, deoarece aceştia pot pătrunde prin piele, datorită efectului plasturelui.

Pacienții care au manifestat reacții adverse grave trebuie monotorizați timp de cel puțin 24 ore după îndepărtarea Fentanyl Actavis sau mai mult, în funcție de simptomele clinice, deoarece concentrațiile plasmatice de fentanil scad treptat și se reduc cu aproximativ 50% la 20 până la 27 ore după aceea.

Pacienții și îngrijitorii acestora trebuie instruiți că Fentanyl Actavis conține substanță activă într-o concentrație care poate fi letală, în special pentru copii. De aceea, ei trebuie să nu lase plasturii transdermici la vederea și îndemâna copiilor, înainte și după folosirea acestora.

Din cauza riscurilor, inclusiv a rezultatelor fatale, asociate cu ingestia accidentală, utilizarea greșită sau în exces, pacienții și îngrijitorii acestora trebuie sfătuiți să păstreze Fentanyl Actavis într-un loc sigur care nu este accesibil altor persoane.

Pacienți cărora nu li s-au administrat anterior opioide și care nu tolerează opioid Utilizarea fentanil plasture transdermic la pacienți cărora nu li s-au administrat anterior opioide puternice a fost asociată în cazuri foarte rare cu deprimare respiratorie semnificativă și/sau deces când a fost utilizat ca tratament inițial cu opioide, în special la pacienții cu durere non-canceroasă. Există posibilitatea apariţiei hipoventilaţiei severe sau care poate pune în pericol viaţa la pacienţii netrataţi anterior cu opioide, chiar dacă este utilizată cea mai scăzută doză de fentanil plasture transdermic în special dacă aceștia sunt vârstnici sau pacienți cu insuficiență hepatică sau renală. Tendința de dezvoltare a toleranței prezintă variabilitate mare individuală. Este recomandat ca Fentanyl Actavis să fie utilizat la pacienți care au demonstrat o tolerabilitate bună la opioide (vezi pct. 4.2).

Deprimarea respiratorie În timpul tratamentului cu Fentanyl Actavis, unii pacienţi pot prezenta deprimare respiratorie semnificativă şi trebuie monitorizaţi pentru acest efect. Deprimarea respiratorie poate persista şi după îndepărtarea Fentanyl Actavis. Incidenţa deprimării respiratorii creşte odată cu creșeterea dozei de fentanil plasture transdermic (vezi şi pct. 4.9).

Opioidele pot provoca tulburări de respirație legate de somn, inclusiv apnee centrală în somn (ACS) și hipoxie în timpul somnului. Utilizarea opioidului crește riscul de ACS într-un mod dependent de doză. La pacienții care se prezintă cu ACS se ia în considerare reducerea dozei totale de opiacee.

Riscul asociat utilizării concomitente a medicamentelor care deprimă sistemul nervos central (SNC), inclusiv medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele asemănătoare, alcoolul sau medicamente antidepresive ale SNC Utilizarea concomitentă a fentanilului și a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele asemănătoare, alcool sau medicamente antidepresive ale SNC, poate duce la sedare, depresie respiratorie, comă și moarte. Din cauza acestor riscuri, prescrierea concomitentă cu medicamente sedative trebuie alocată pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se ia o decizie de prescriere a fentanilului concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă și durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil. Pacienții trebuie urmăriți îndeaproape pentru semne și simptome de depresie respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă cu insistență informarea pacienților și a îngrijitorilor acestora cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Boala pulmonară cronică La pacienţii cu boală pulmonară cronică obstructivă (BPCO) sau alte tipuri de boli pulmonare, Fentanyl Actavis poate produce reacţii adverse mai severe. La astfel de pacienţi, opioidele pot determina scăderea travaliului respirator şi creşterea rezistenţei căilor aeriene la flux.

Efectele tratamentului pe termen lung și toleranța La toți pacienții, toleranța la efectele analgezice, hiperalgezia, dependența fizică și dependența psihică se pot dezvolta la administrarea repetată a opioidelor, în timp ce toleranța incompletă este dezvoltată pentru unele reacții adverse, cum ar fi constipația indusă de opioide. În special la pacienții cu dureri cronice non-canceroase, s-a raportat că aceștia nu pot experimenta o ameliorare semnificativă a intensității durerii datorită tratamentului opioid continuu pe termen lung. Se recomandă reevaluarea caracterului adecvat al utilizării în continuare a Fentanyl Actavis în mod regulat la momentul reînnoirii prescripțiilor pacienților. Atunci când se decide că nu există niciun beneficiu pentru continuare, trebuie aplicată o reducere treptată a dozei pentru a aborda simptomele de retragere.

Nu întrerupeți brusc Fentanyl Actavis la un pacient dependent fizic de opioide. Sindromul de întrerupere poate apărea la încetarea bruscă a terapiei sau la reducerea dozei. S-a raportat că o reducere rapidă a Fentanyl Actavis la un pacient dependent fizic de opioide poate duce la simptome grave de sevraj și durere necontrolată (vezi pct 4.2 și 4.8). Atunci când un pacient nu mai necesită terapie, este recomandabil să se micșoreze treptat doza pentru a minimiza simptomele care apar din cauza întreruperii. Reducerea treptată de la o doză mare poate dura săptămâni până la luni.

Sindromul de sevraj al medicamentului opioid se caracterizează prin unele sau toate dintre următoarele: agitație, lacrimare, rinoree, căscat, transpirație, frisoane, mialgie, midriază și palpitații. Alte simptome se pot dezvolta, de asemenea, inclusiv iritabilitate, agitație, anxietate, hiperkinezie, tremor, slăbiciune, insomnie, anorexie, crampe abdominale, greață, vărsături, diaree, creșterea tensiunii arteriale, creșterea frecvenței respiratorii sau a ritmului cardiac.

Tulburări de utilizare a opioidelor (abuz și dependență) Administrarea repetată de Fentanyl Actavis poate duce la tulburare de utilizare a opioidelor (TUO). Abuzul sau utilizarea incorectă intenţionată a Fentanyl Actavis poate determina supradozaj şi/sau deces. Riscul de apariție a TUO este crescut la pacienții cu antecedente personale sau familiale (părinți sau frați) de tulburări de utilizare a substanțelor (incluzând consumul abuziv de alcool), la fumătorii activi sau la pacienții cu antecedente personale de alte tulburări de sănătate mintală (de exemplu depresie majoră, anxietate și tulburări de personalitate). Pacienții tratați cu medicamente opioide vor necesita monitorizare pentru depistarea apariţiei semnelor de TUO cum ar fi comportamentul de căutare a medicamentelor (de exemplu solicitări prea timpurii de reumplere) în special la pacienții cu risc crescut. Această monitorizare include analiza opioidelor și a medicamentelor psihoactive (cum sunt benzodiazepinele) administrate concomitent. La pacienții care prezintă semne și simptome de TUO trebuie avută în vedere consultarea cu un specialist în dependențe. Dacă urmează să apară întreruperea opioidului (vezi pct 4.4).

Afecțiuni ale sistemului central nervos, inclusiv presiune intracraniană Fentanyl Actavis trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii care pot fi în mod special sensibili la efectele intracraniene ale retenţiei de CO2, cum sunt cei cu semne de tensiune intracraniană crescută, afectarea stării de conştienţă sau comă. Fentanyl Actavis trebuie utilizat cu prudenţă de pacienţii cu tumori cerebrale.

Afecţiuni cardiace Fentanilul poate determina bradicardie şi, în consecinţă, nu trebuie administrat pacienţilor cu bradiaritmie.

Hipotensiune arterială Opioidele pot determina hipotensiune arterială în special la pacienţii cu hipovolemie. Hipotensiunea arterială esenţială simptomatică şi/sau hipovolemia trebuie corectată înainte de iniţierea tratamentului cu plasturii transdermici cu fentanil.

Insuficienţă hepatică Fentanilul este metabolizat la compuşi inactivi la nivelul ficatului, aşadar pacienţii cu afecţiuni hepatice ar putea manifesta o eliminare întârziată. Dacă pacienţilor cu insuficienţă hepatică li se administrează Fentanyl Actavis, aceştia trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru semne de toxicitate a fentanilului şi, dacă este necesar, dozele de Fentanyl Actavis trebuie reduse (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă renală Chiar dacă insuficiența renală nu este de așteptat să afecteze în mod relevant clinic eliminarea de fentanil, se recomandă precauție deoarece farmacocinetica fentanil nu a fost studiată la această populație de pacienți (vezi pct. 5.2). Tratamentul trebuie luat în considerare doar dacă beneficiile depășesc riscurile. Dacă pacienţii cu insuficienţă renală sunt trataţi cu Fentanyl Actavis, aceştia trebuie atent supravegheaţi pentru semnele de toxicitate ale fentanilului şi, dacă este necesar, dozele de Fentanyl Actavis trebuie reduse. Restricționări suplimentare se aplică în cazul pacienților cu insuficiență renală la care nu s-au administrat anterior opioide (vezi pct. 4.2).

Pacienţii febrili/aplicaţii de căldură externă Concentraţia plasmatică de fentanil poate creşte dacă temperatura corporală creşte (vezi pct. 5.2). Prin urmare, pacienţii cu febră trebuie monitorizaţi pentru reacţii adverse la opioide, iar doza de Fentanyl Actavis trebuie ajustată dacă este necesar. Există un potenţial de creştere a eliberării fentanilului dependent de temperatură, cu posibile consecinţe ale supradozajului şi deces.

Toţi pacienţii trebuie sfătuiţi să evite expunerea zonei de aplicare a Fentanyl Actavis la surse de căldură externă cum sunt pernele electrice, paturile cu apă caldă, lămpile pentru încălzire sau pentru bronzat, expunerea la soare, băile fierbinţi prelungite, sauna şi băile jacuzzi fierbinţi.

Sindromul serotoninergic Se recomandă precauție atunci când Fentanyl Actavis este administrat concomitent cu medicamente care afectează sistemele de neurotransmițători serotoninergice.

Apariția unui sindrom serotoninergic care poate pune viaţa în pericol poate avea loc la utilizarea concomitentă de medicamente serotoninergice, cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și inhibitorii recaptării serotoninei şi norepinefrinei (INRS) și cu medicamente care împiedică metabolizarea serotoninei (inclusiv inhibitori ai monoaminoxidazei – IMAO). Acestea pot apărea chiar și la doza recomandată (vezi pct 4.5).

Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale stării mentale (de exemplu agitaţie, halucinaţii, comă), instabilitate vegetativă (de exemplu tahicardie, variaţii ale tensiunii arteriale, hipertermie), anomalii neuromusculare (de exemplu hiper-reflexie, lipsă de coordonare, rigiditate) şi/sau simptome gastrointestinale (de exemplu greaţă, vărsături, diaree).

Dacă se suspectează apariția sindromului serotoninergic, trebuie luată în considerare întreruperea rapidă a tratamentului cu Fentanyl Actavis.

Interacţiuni cu alte medicamente

Inhibitori ai CYP 3A4: Utilizarea Fentanyl Actavis concomitent cu inhibitori ai citocromului P450 3A4 (CYP 3A4 ) poate duce la o creştere a concentraţiilor plasmatice, care ar putea creşte sau prelungi efectele terapeutice, cât şi reacţiile adverse, şi ar putea cauza deprimare respiratorie severă. Ca urmare, nu se recomandă utilizarea concomitentă de Fentanyl Actavis și inhibitori ai CYP3A4, decât dacă beneficiile depășesc riscul apariției de reacții adverse. În general, pacienții trebuie să aștepte 2 zile după întreruperea tratamentului cu inhibitori ai CYP3A4 înainte de a aplica primul Fentanyl Actavis plasture transdermic. Cu toate acestea, durata inhibării variază și unii inhibitori ai CYP3A4 cu un timp de eliberare prelungită, precum amiodarona sau inhibitori dependenți de timp precum eritromicina, idelalisib, nicardipină și ritonavir, pot necesita perioade mai lungi. Prin urmare, informațiile referitoare la produs ale inhibitorilor CYP3A4 trebuie să fie consultate pentru timpul de înjumătățire plasmatică al substanței active și durata efectului inhibitor înainte de aplicarea primului plasture transdermic Fentanyl Actavis. Pacientul în tratament cu Fentanyl Actavis trebuie să aștepte cel puțin 1 săptămână după îndepărtarea ultimului plasture transdermic înainte de a iniția tratamentul cu un inhibitor al CYP3A4. Dacă administrarea concomitentă de Fentanyl Actavis și inhibitor al CYP3A4 nu poate fi evitată, este necesară monotorizarea atentă pentru semne și simptome ale unui efect terapeutic exacerbat sau prelungit și ale reacțiilor adverse ale fentanilului (în mod particular deprimare respiratorie) și, după cum este necesar, doza de Fentanyl Actavis trebuie redusă sau tratamentul întrerupt (vezi pct. 4.5).

Expunerea accidentală prin transfer al plasturelui transdermic Atașarea accidentală a unui plasture cu fentanil de tegumentul unei persoane care nu utilizează plasturii (în special de tegumentul unui copil), atunci când sunt în același pat sau au un contact fizic cu o persoană care utilizează plasturii, poate duce la supradozaj cu opioide la persoana care nu utilizează plasturii. Pacienții trebuie sfătuiți, că dacă are loc atașarea accidentală a unui plasture de tegumentul altei persoane, trebuie să îndepărteze imediat plasturele respectiv de pe pielea persoanei care nu utilizează plasturii (vezi pct. 4.9).

Utilizare la pacienţi vârstnici Datele provenite din studiile clinice efectuate cu fentanil administrat intravenos, sugerează faptul că, pacienţii vârstnici pot avea un clearance plasmatic mai mic, un timp de înjumătăţire plasmatică prelungit şi pot fi mai sensibili la substanţa activă, comparativ cu pacienţii mai tineri. Dacă pacienţii

vârstnici sau cei care prezintă caşexie primesc Fentanyl Actavis, aceştia trebuie atent supravegheaţi pentru semne de toxicitate a fentanilului şi, dacă este necesar, dozele trebuie reduse (vezi pct. 5.2).

Tract gastrointestinal Opioidele cresc tonusul și scad contracțiile propulsive ale musculaturii netede ale tractului gastrointestinal. Prelungirea în consecință a tranzitului intestinal ar putea fi responsabilă pentru efectul de constipație al fentanilului. Pacienții trebuie avertizați să ia măsuri de prevenție a constipației, profilaxia cu laxative trebuie luată în considerare. La pacienții cu constipație cronică trebuie luate măsuri suplimentare de precauție. În cazul prezenței sau suspiciunii de ileus paralitic, tratamentul cu Fentanil Actavis trebuie oprit.

Pacienţi cu miastenia gravis Pot să apară reacţii (mio)clonice non-epileptice. Tratamentul pacienţilor cu miastenia gravis trebuie efectuat cu precauţie.

Utilizarea concomitentă cu agonişti/antagonişti micşti Nu se recomandă utilizarea concomitentă cu buprenorfină, nalbufină sau pentazocină (vezi și pct. 4.5).

Investigarea prin rezonanţă magnetică Plasturii transdermici cu fentanil conţin metal. Plasturele trebuie să fie îndepărtat înainte de scanarea RMN, deoarece se poate supraîncălzi pe durata scanării RMN şi poate cauza arsuri în zona învecinată plasturelui.

Copii şi adolescenţi Fentanyl Actavis nu trebuie administrat la copii şi adolescenţi netrataţi anterior cu opioide (vezi pct. 4.2.). Potenţialul de hipoventilaţie gravă sau care pune viaţa în pericol există fără legătură cu doza de Fentanyl Actavis administrat transdermic.

Fentanyl Actavis nu a fost studiat la copii cu vârsta sub 2 ani. Fentanyl Actavis trebuie administrat numai la copiii cu vârsta de 2 ani sau peste, care tolerează opioide (vezi pct. 4.2.).

Pentru a evita ingerarea accidentală de către copii este necesară prudenţă atunci când se alege locul de aplicare al plasturelui transdermic Fentanyl Actavis (vezi pct. 4.2 și 6.6) și se monitorizează aplicarea plasturelui cu atenţie.

Hiperalgezia indusă de opioide Hiperalgezia indusă de opioide (HIO) este un răspuns paradoxal la un opioid în care există o creștere a percepției durerii, în ciuda expunerii constante sau crescute la opioide. Diferă de toleranță, în care sunt necesare doze mai mari de opioide pentru a obține același efect analgezic sau pentru a trata durerea recurentă. HIO se poate manifesta ca niveluri crescute de durere, durere mai generalizată (adică mai puțin focală), sau durere de la stimuli obișnuiți (adică non-dureroși) (alodinia), fără nici o dovadă de progresie a bolii. Atunci când se suspectează HIO, doza de opioid trebuie redusă sau întreruptă treptat, dacă este posibil.

Siguranţa fentanil transdermic a fost evaluată la 1565 subiecţi adulți și 289 copii și adolescenți, incluşi în în 11 studii clinice (1 studiu clinic dublu-orb, controlat placebo, 7 studii clinice deschise cu control activ; 3 studii clinice deschise, fără control) utilizat pentru managementul durerilor cronice din cadrul patologiei maligne sau ne-maligne. Aceşti subiecţi au luat cel puţin 1 doză de fentanil transdermic şi au furnizat date privind siguranţa fentanilului. Pe baza datelor de siguranţă din aceste studii clinice, cele mai frecvente (de exemplu, incidență ≥ 10%) reacţii adverse raportate au fost (cu incidenţă %): greaţă (35,7 %), vărsături (23,2%), constipaţie (23,1%), somnolenţă (15%), ameţeli (13,1%), şi dureri de cap (11,8%).

Reacţiile adverse raportate în asociere cu utilizarea fentanil transdermic din aceste studii clinice, inclusiv reacţiile adverse menţionate mai sus, şi cele din experienţa de după punerea pe piaţă sunt enumerate mai jos în Tabelul 5.

Tulburări Palpitații, Bradicardie, Cianoză cardiace Tahicardie Tulburări Hipertensiune Hipotensiune arterială vasculare arterială Tulburări Dispnee Deprimare Apnee, Bradipnee respiratorii, respiratorie, Detresă Hipoventilație toracice şi respiratorie mediastinale Tulburări Greață, Diaree, Ileus Subileus gastrointestin Vărsături, Xerostomie, ale Constipație Durere abdominală, Durere abdominală superioară, Dispepsie Afecţiuni Hiperhidroză, Eczemă, Dermatită cutanate şi Prurit, alergică, Afecțiuni ale ţesutului Erupţie cutanate, Dermatită, subcutanat cutanată Dermatită de contact tranzitorie, Eritem

Clasificarea peTabelul 5: Reacții adverse la medicament la pacienți adulți, copii și adolescenți aparate, Grupe de frecvenţă sisteme şi Foarte Cu frecventă Frecvente Mai puțin frecvente Rare organe frecvente necunoscută Tulburări Spasme Spasme (zvâcniri) musculo-musculare musculare scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Tulburări Retenție urinară renale şi ale căilor urinare Tulburări ale Disfuncție erectilă, aparatului Disfuncție sexuală genital şi sânului Tulburări Fatigabilitate, Reacţie la locul de Dermatită la generale şi la Edeme aplicare, Afecţiune locul de nivelul periferice, pseudogripală, aplicare, locului de Astenie, Senzaţie de Eczemă la administrare Stare generală modificare a locul de de rău, Senzaţie temperaturii aplicare de frig corporale, Hipersensibilitate la nivelul locului de aplicare, Sindrom de întrerupere la medicament, Febră

• Frecvența atribuită (mai puțin frecvente), se bazează pe analize de incidență, inclusiv din studiile clinice efectuate numai la subiecții adulți și copii și adolescenți cu durere non-canceroasă.

Copii și adolescenți Siguranța fentanil transdermic a fost evaluată la 289 pacienți copii și adolescenți (<18 ani), care au participat la 3 studii clinice pentru gestionarea durerii cronice sau continue de origine malignă sau non-malignă. Acestor persoane li s-a administrat cel puțin o doza de fentanil plasture transdermic și au furnizat date de siguranță (vezi pct. 5.1). Profilul de siguranță la copiii şi adolescenţii trataţi cu fentanil transdermic a fost similar cu cel observat la adulţi. La copii şi adolescenţi nu a fost identificat niciun risc în afara celui anticipat la utilizarea opioizilor pentru ameliorarea durerii asociate cu afecţiuni grave şi nu pare a exista niciun risc specific copiilor și adolescenților asociat cu administrarea fentanil transdermic la copii mici cu vârsta de 2 ani, atunci când este utilizat conform recomandărilor.

Pe baza datelor de siguranță extrapolate din aceste 3 studii clinice la copii și adolescenți, cele mai frecvent raportate (de exemplu, incidența ≥ 10%) reacții adverse au fost vărsături (33,9%), greață (23,5%), cefalee (16,3%), constipație (13,5%), diaree (12,8%) și prurit (12,8%).

Toleranţa, dependenţa fizică şi psihică se pot dezvolta în cazul utilizării de lungă durată a fentanil transdermic (vezi pct. 4.4).

Simptomele sindromului de întrerupere la opioide (de exemplu greaţă, vărsături, diaree, anxietate şi tremor) pot să apară la pacienţi după schimbarea tratamentului de la analgezicele opioide prescrise anterior la fentanil plasture transdermic sau după întreruperea bruscă a tratamentului (vezi pct. 4.2 și 4.4).

Au fost raportări foarte rare de nou-născuţi cu sindrom de înrerupere când mamele au utilizat în mod cronic fentanil transdermic în timpul sarcinii (vezi pct. 4.6).

Cazuri de sindrom serotoninergic au fost raportate atunci când fentanil a fost administrat concomitent cu un medicament puternic serotoninergic (vezi pct. 4.4 și 4.5).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro