Fenitoina Richter 100 mg

În tratamentul şi profilaxia crizelor epileptice

Adulţi Dozele trebuie atent individualizate, în funcţie de controlul simptomelor, preferabil prin monitorizarea concentraţiei plasmatice; la majoritatea pacienţilor, concentraţia plasmatică terapeutică se situează între 10-20 μg/ml. Doza iniţială este de 1 comprimat Fenitoină-Richter (100 mg fenitoină) de 2 ori pe zi, crescând progresiv doza până se obţine controlul simptomelor, până la maximum 6 comprimate Fenitoină- Richter (600 mg fenitoină) pe zi, fracţionate în 3 prize. Intervalul între ajustările dozei trebuie să fie de 7-10 zile. Doza de întreţinere este de 3 comprimate Fenitoină-Richter (300 mg fenitoină) pe zi, în 2 prize. Creşteri mici ale dozei determină creşteri mari ale concentraţiei plasmatice.

Vârstnici

Ca şi în cazul adulţilor, doza de Fenitoină-Richter trebuie individualizată, utilizând recomandările pentru adulţi. Deoarece pacienţii vârstnici primesc de obicei mai multe tratamente, trebuie avută în vedere posibilitatea interacţiunilor medicamentoase.

Copii şi sugari Doza iniţială este de 5 mg fenitoină/kg şi zi, fracţionate în 2-3 prize, până la doza maximă de 300 mg/zi. Doza de întreţinere este de 4-8 mg fenitoină/kg şi zi, în 2-3 prize.

Nou-născuţi Absorbţia fenitoinei după administrare orală la nou-născuţi este imprevizibilă, în plus, poate fi deprimat şi metabolismul de fenitoină. Prin urmare, este deosebit de important monitorizarea nivelurilor serice la nou-născut.

Se recomandă fenitoina în monoterapie; excepţie fac anumite forme de epilepsie care necesită o asociere medicamentoasă.

În nevralgia de trigemen

Se recomandă ca adjuvant sau alternativă la tratamentul cu carbamazepină; dozele trebuie individualizate pentru controlul simptomatologiei.

Ideaţie şi comportament suicidar au fost raportate la pacienţii trataţi cu medicamente antiepileptice în mai multe indicaţii. O meta-analiză a studiilor randomizate controlate cu placebo ale medicamentelor antiepileptice a demonstrat, de asemenea, un risc uşor crescut de ideaţie suicidară şi comportament suicidar. Mecanismul acestuia nu este cunoscut şi datele disponibile nu exclud posibilitatea unui risc crescut pentru fenitoină. Prin urmare, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru semne de ideaţie şi comportament suicidar şi trebuie să fie luat în considerare un tratament adecvat. Pacienţii (şi îngrijitorii lor) trebuie sfătuiţi să solicite consult medical dacă apar semne de ideaţie sau comportament suicidar.

Nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului cu fenitoină, deoarece se poate declanşa status epilepticus. Când este necesară reducerea dozelor, întreruperea tratamentului sau înlocuirea cu un alt antiepileptic, acest lucru se va face treptat. În caz de apariţie a reacţiilor alergice sau de hipersensibilitate, se recomandă întreruperea tratamentului şi înlocuirea rapidă a fenitoinei cu un alt antiepileptic care nu aparţine clasei hidantoinelor.

Fenitoina nu este eficace în tratamentul crizelor minore („petit mal”) sau în starea de rău epileptic. În aceste cazuri se recomandă asocierea de alte antiepileptice.

Concentraţia plasmatică a fenitoinei trebuie atent monitorizată din cauza indicelui terapeutic mic (reacţiile adverse toxice apar la concentraţii peste 20 μg/ml, apropiate de concentraţiile terapeutice eficace). Din cauza variabilităţii interindividuale în biodisponibilitatea şi biotransformarea fenitoinei, monitorizarea concentraţiei plasmatice trebuie realizată la iniţierea tratamentului pentru stabilirea dozei optime. Fenitoina este metabolizată în ficat; de aceea la pacienţii cu funcţie hepatică afectată, la vârstnici sau la taraţi pot să apară concentraţii toxice la dozele uzuale. La pacienţii uremici legarea de proteine a fenitoinei este diminuată.

Concentraţiile plasmatice de fenitoină susţinute peste intervalul optim pot produce stări confuzionale ca „delir”, “psihoză”, sau “encefalopatie”, sau, rareori, disfuncţii cerebeloase ireversibile. În consecinţă, la primul semn de toxicitate acută, sunt recomandate determinări ale nivelului seric. Reducerea dozei de fenitoină este indicată în cazul în care concentraţiile plasmatice sunt excesive, iar în cazul în care simptomele persistă, este recomandată întreruperea tratamentului cu fenitoină. Se recomandă prudenţă la pacienţii diabetici, deoarece fenitoina poate afecta metabolismul glucozei şi inhibă eliberarea de insulină, crescând astfel glicemia. Hiperglicemia a fost raportată în asociere cu niveluri toxice. Fenitoina nu este indicată în tratamentul convulsiilor datorite hipoglicemiei sau altor cauze metabolice.

În cursul tratamentului poate să apară sindrom de hipersensibilitate la anticonvulsivante (SHA, vezi pct. 4.8, Tulburări ale sistemului imunitar). Dacă pacientul este diagnosticat cu SHA, trebuie întrerupt tratamentul cu fenitoină şi se vor utiliza măsuri de susţinere corespunzătoare.

Reacţii cutanate severe Au fost raportate reacţii cutanate severe la administrarea de fenitoină cum sunt dermatita exfoliativă, sindromul Stevens-Johnson (SSJ) sau necroliza epidermică toxică (NET), care pot pune viața în pericol. Deși astfel de reacții cutanate severe pot apare pe neașteptate, pacienții trebuie avertizați asupra semnelor de hipersensibilitate – erupție cutanată tranzitorie, vezicule, febră – și trebuie monitorizați îndeaproape pentru manifestări cutanate. În cazul apariției oricăror semne sau simptome, pacienții trebuie instruiți să ia legătura cu medicul. Riscul cel mai mare de apariție a unor asemenea reacții – SSJ sau NET – este mai mare în cursul primelor săptămâni de tratament.

În prezența unor semne sau simptome sugestive pentru SSJ sau NET (de exemplu erupție cutanată tranzitorie asociată frecvent cu vezicule sau leziuni ale mucoaselor), tratamentul cu fenitoină trebuie întrerupt. Cele mai bune rezultate în tratamentul SSJ sau NET sunt obținute prin diagnosticul precoce și oprirea administrării oricărui medicament suspect. Întreruperea imediată este asociată cu un prognostic mai bun. Dacă un pacient a dezvoltat SSJ sau NET la administrarea de fenitoină, tratamentul cu acest medicament nu mai trebuie reluat niciodată. Dacă erupția cutanată este moderată (de tip scarlatiniform sau morbiliform), terapia poate fi reluată după dispariția completă a manifestărilor cutanate. Dacă după reluarea tratamentului cu fenitoină manifestările cutanate reapar, tratamentul cu fenitoină este contraindicat.

Datele de literatură publicate sugerează că, deși rămâne rar, riscul de reacții de hipersensibilitate, inclusiv erupție cutanată tranzitorie, SSJ, NET, și hepatotoxicitate este mai mare la pacienții de rasă neagră.

Studii efectuate la pacienți cu origine chineză au relevat o asociere puternică între riscul de a dezvolta SSJ/NET la pacienții care utilizează carbamazepină și prezența HLA-B1502, o variantă alelică moștenită a genei HLA-B. Dovezi limitate sugerează că HLA-B1502 poate constitui un factor de risc pentru dezvoltarea SSJ/NET la pacienții de origine asiatică, care iau medicamente a căror administrare poate fi asociată cu SSJ/NET, inclusiv fenitoină. La pacienții cu varianta HLA-B1502 trebuie avută în vedere evitarea administrării de medicamente cu risc de apariție a SSJ/NET, atunci când sunt disponibile terapii alternative. Prezența HLA-B1502 la pacienții de origine tailandeză sau chineză Han poate fi asociată cu un risc crescut de apariție a SSJ în cazul administrării fenitoinei. La această categorie de pacienți utilizarea fenitoinei se va face numai dacă potențialele beneficii depășesc riscurile.

În rândul populației caucaziene și de origine japoneză, frecvența prezenței HLA-B1502 este foarte scăzută și prin urmare nu a fost posibilă evaluarea unui potențial risc. Nu sunt disponibile la ora actuală informații cu privire la asocierea de risc în cadrul altor etnii.

Având în vedere raportările izolate în care fenitoina este asociată cu exacerbarea porfiriei, este necesară prudenţă în utilizarea medicaţiei la pacienţii care suferă de această boală.

Înainte şi pe toată durata tratamentului hemoleucograma trebuie controlată periodic.

În timpul tratamentului se recomandă păstrarea unei bune igiene bucale, datorită posibilităţii de apariţie a gingivitei hipertrofice, chiar şi la doze terapeutice.

Tulburări hematologice şi limfatice Complicaţii hematopoietice rare şi uneori letale au fost raportate ocazional, în asociere cu administrarea de fenitoină. Acestea includ trombocitopenie, leucopenie, granulocitopenie,

agranulocitoză, pancitopenie cu sau fără supresia măduvei osoase şi anemie aplastică. Au apărut, de asemenea macrocitoză şi anemie megaloblastică, care însă, de obicei, răspund la terapia cu acid folic. Există o serie de rapoarte sugerând o relaţie între fenitoină şi dezvoltarea limfadenopatiei (locale şi generalizate), inclusiv hiperplazie benignă a ganglionilor limfatici, pseudolimfom, limfom şi boala Hodgkin. Deşi o relaţie cauză-efect nu a fost stabilită, apariţia limfadenopatiei indică necesitatea de a diferenţia o astfel de condiţie de la alte tipuri de patologii ale ganglionilor limfatici. Implicarea ganglionilor limfatici poate să apară cu sau fără simptome şi semne asemănătoare cu boala serului, de exemplu febră, erupţii cutanate şi implicarea ficatului. În toate cazurile de limfadenopatie este indicată monitorizarea pentru o perioadă extinsă şi trebuie făcute toate eforturile pentru a obţine controlul convulsiilor cu ajutorul medicamentelor antiepileptice alternative. În timpul tratamentului cu fenitoină trebuie să se efectueze hemogramă frecventă.

Tulburări ale sistemului imunitar A fost raportat sindrom de hipersensibilitate la anticonvulsivante (SHA) care, în cazuri rare, poate fi fatal (sindromul poate include, dar nu se limitează la simptome cum ar fi artralgii, eozinofilie, febră, disfuncţie hepatică, limfadenopatie sau erupţii cutanate), pot să apară lupus eritematos sistemic, poliarterită nodoasă, anomalii ale imunoglobulinelor, reacţii anafilactoide şi anafilaxie. Mecanismul este necunoscut. Intervalul dintre prima expunere la medicament şi apariţia simptomelor este de obicei 2-4 săptămâni, dar au fost raportate şi la pacienţii cărora li s-au administrat anticonvulsivante timp de 3 luni sau mai mult. Mai multe rapoarte individuale de caz au sugerat că ar putea exista o creştere a incidenţei reacţiilor de hipersensibilitate, inclusiv erupţii cutanate şi hepatotoxicitate, la pacienţii de rasă neagră, la pacienţii cu antecedente familiale de acest sindrom sau la cei care au suferit în trecut de acest sindrom şi la pacienţii imunodeprimaţi. Dacă pacientul este diagnosticat cu SHA, trebuie întrerupt tratamentul cu fenitoină şi se vor utiliza măsuri de susţinere corespunzătoare.

Tulburări metabolice şi de nutriţie Hiperglicemie.

Tulburări ale sistemului nervos Cele mai frecvente manifestări întâlnite în cursul tratamentului cu fenitoină sunt legate de acest sistem şi sunt de obicei dependente de doză. Acestea includ nistagmus, ataxie, dizartrie, capacitate de coordonare scăzută, confuzie mentală, parestezii, somnolenţă şi vertij. Au fost observate ameţeală, insomnie, nervozitate tranzitorie, spasme musculare, pervertirea gustului, pierderea apetitului alimentar şi cefalee. Au fost, de asemenea, raportate cazuri rare de dischinezie induse de fenitoină, inclusiv coree, distonie, tremor şi asterixis, similare cu cele induse de fenotiazină şi alte neuroleptice. Există rapoarte ocazionale de disfuncţii cerebeloase ireversibile asociate cu supradozaje de fenitoină severe. Polineuropatie periferică predominant senzorială a fost observată la pacienţii care au primit tratament cu fenitoină pe termen lung.

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Pneumonită, rare raportări de infiltrate şi fibroză pulmonară.

Tulburări gastro-intestinale Greaţă, vărsături, constipaţie; hipertrofie gingivală, îngroşarea buzelor.

Tulburări hepatobiliare Hepatită toxică, afectare hepatică, icter colestatic.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Apar frecvent erupţii cutanate tranzitorii scarlatiniforme sau morbiliforme, însoţite uneori de febră, în special la copii şi tineri; erupţia morbiliformă este cea mai comună; alte forme ale dermatitei apar mai rar. În acest caz se impune întreruperea tratamentului; dacă erupţia cutanată tranzitorie reapare după reinstituirea tratamentului, administrarea fenitoinei este contraindicată. Foarte rar s-au raportat, de asemenea, reacţii adverse cutanate severe (RACS) de tip: dermatită buloasă, exfoliativă sau purpurică, lupus eritematos, sindrom Stevens-Johnson (SSJ) şi necroliză epidermică toxică (NET), (vezi pct. 4.4). Pot să mai apară: hirsutism, hipertricoză, hiperpigmentaţie.

Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Au fost raportate cazuri de scădere a densităţii minerale osoase, osteopenie, osteoporoză şi fracturi la pacienţi la care s-a administrat tratament pe termen lung cu fenitoină. Mecanismul prin care fenitoina afectează metabolismul osos nu a fost identificat. Hipocalcemie, hipofosfatemie şi niveluri scăzute de metaboliţi ale vitaminei D au fost, de asemenea, raportate. Pot să mai apară asprirea trăsăturilor faciale, poliartropatie şi rar contractură Dupuytren.

Tulburări renale şi ale căilor urinare Nefrită interstiţială.

Tulburări ale aparatului genital şi ale sânului Rar poate să apară boală Peyronie.

Investigaţii diagnostice Fenitoina poate determina reducerea nivelurilor serice de acid folic.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.