Evertas 4,6 mg/24 H

Tratamentul trebuie iniţiat şi urmărit de un medic cu experienţă în diagnosticul şi tratamentul demenţei Alzheimer. Diagnosticul trebuie stabilit conform ghidurilor actuale de practică medicală. Similar oricărui tratament iniţiat la pacienţii cu demenţă, tratamentul cu rivastigmină trebuie început numai dacă există un însoţitor care va administra şi monitoriza cu regularitate tratamentul.

Doze

Doza iniţială Tratamentul se începe cu doza de 4,6 mg/24 ore.

Doza de întreţinere După o perioadă minimă de patru săptămâni de tratament şi dacă este bine tolerată, conform aprecierii medicului curant, doza de 4,6 mg/24 h trebuie crescută până la 9,5 mg/24 h, care reprezintă doza zilnică eficace recomandată, ce trebuie menţinută atât timp cât pacientul continuă să prezinte beneficii terapeutice.

Creşterea dozei Doza de întreţinere zilnică eficace recomandată este de 9,5 mg/24 h, care trebuie menţinută atât timp cât pacientul continuă să prezinte beneficii terapeutice. Dacă este bine tolerată şi numai după minimum şase luni de tratament cu doza de 9,5 mg/24 h, medicul curant poate avea în vedere creşterea dozei până la 13,3 mg/24 h la pacienţi care au demonstrat o deteriorare cognitivă semnificativă (de exemplu scădere a MMSE) şi/sau declin funcţional (pe baza opiniei medicului) în timpul administrării dozei zilnice eficace recomandate de 9,5 mg/24 h (vezi pct. 5.1).

Beneficiul clinic al rivastigminei trebuie reevaluat la intervale regulate de timp. De asemenea, trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului când nu mai există dovezi ale obţinerii unui efect terapeutic la administrarea dozei optime.

Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă sunt observate reacţii adverse gastro-intestinale până la dispariţia acestor reacţii adverse. Tratamentul cu plasturi transdermici poate fi reluat la aceeaşi doză, dacă tratamentul nu este întrerupt pentru mai mult de trei zile. În caz contrar, tratamentul trebuie reînceput cu doza de 4,6 mg/24 h.

Trecerea de la tratamentul cu rivastigmină sub formă de capsule sau soluţie orală la tratamentul cu rivastigmină sub formă de plasturi transdermici Pe baza expunerii comparabile între administrarea orală şi transdermică a rivastigminei (vezi pct. 5.2), pacienţii trataţi cu rivastigmină sub formă de capsule sau soluţie orală pot fi trecuţi la tramentul cu Evertas plasturi transdermici după cum urmează:

• La un pacient tratat cu o doză de rivastigmină de 3 mg pe zi administrată oral, se poate face trecerea la plasturi transdermici 4,6 mg/24 ore.
• La un pacient tratat cu o doză de rivastigmină de 6 mg pe zi administrată oral, se poate face trecerea la plasturi transdermici 4,6 mg/24 ore.
• La un pacient tratat cu o doză stabilă şi bine tolerată de rivastigmină de 9 mg pe zi, administrată oral, se poate face trecerea la plasturi transdermici 9,5 mg/24 ore. Dacă doza de 9 mg pe zi administrată oral nu este stabilă şi bine tolerată se recomandă trecerea la plasturi transdermici 4,6 mg/24 ore.
• La un pacient tratat cu o doză de rivastigmină de 12 mg pe zi administrată oral, se poate face trecerea la plasturi transdermici 9,5 mg/24 ore.

După trecerea la plasturi transdermici 4,6 mg/24 h, în cazul în care aceştia sunt bine toleraţi timp de minim patru săptămâni de tratament, doza de 4,6 mg/24 h trebuie crescută la 9,5 mg/24 h, care este doza eficace recomandată.

Se recomandă aplicarea primului plasture transdermic în ziua imediat următoare celei în care a fost

utilizată ultima doză administrată oral.

Grupe speciale de pacienţi

• Copii şi adolescenţi: Rivastigmina nu prezintă utilizare relevantă la copii şi adolescenţi în tratamentul demenţei Alzheimer.
• Pacienţi cu greutate corporală sub 50 kg: La pacienţii cu greutate corporală sub 50 kg trebuie acordată o atenţie specială la creşterea dozei peste doza eficace recomandată de 9,5 mg/24 h (vezi pct. 4.4). Aceştia pot prezenta mai multe reacţii adverse şi este mai probabil ca aceştia să întrerupă tratamentul din cauza reacţiilor adverse.
• Insuficienţă hepatică: Din cauza expunerii crescute la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, aşa cum s-a observat la utilizarea formelor farmaceutice cu administrare orală, trebuie urmate cu stricteţe recomandările pentru stabilirea dozelor în funcţie de tolerabilitatea individuală. Pacienţii cu insuficienţă hepatică semnificativă din punct de vedere clinic pot prezenta mai multe reacţii adverse dependente de doză. Pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost incluşi în studii. Este necesară precauţie sporită pentru stabilirea dozei la aceşti pacienţi (vezi pct. 4.4 şi 5.2).
• Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală (vezi pct. 5.2).

Mod de administrare Evertas este pentru administrare transdermică. Plasturii transdermici trebuie aplicaţi o dată pe zi, pe pielea curată, uscată, fără păr, sănătoasă şi intactă de la nivelul părţii superioare sau inferioare a spatelui, braţelor sau pieptului, într-un loc în care să nu se frece de îmbrăcămintea strâmtă. Nu se recomandă aplicarea plasturelui transdermic la nivelul coapsei sau abdomenului, deoarece s-a observat o reducere a biodisponibilităţii rivastigminei în cazul aplicării plasturelui transdermic pe aceste zone ale corpului.

Plasturele transdermic nu trebuie aplicat pe pielea care prezintă eritem, iritaţii sau tăieturi. Reaplicarea pe exact aceeaşi porţiune de piele în decurs de 14 zile trebuie evitată, pentru a scădea riscul potenţial de iritare cutanată.

Pacienţii şi persoanele care îngrijesc pacienţii trebuie instruiţi cu privire la informaţiile importante privind administrarea:

• Plasturele aplicat în ziua anterioară trebuie îndepărtat înainte de aplicarea unui plasture nou, în fiecare zi (vezi pct. 4.9).
• Plasturele trebuie înlocuit cu unul nou după 24 de ore. Trebuie purtat numai un singur plasture o dată (vezi pct. 4.9).
• Plasturele trebuie apăsat bine cu palma, timp de minimum 30 de secunde, până când marginile se lipesc bine.
• Dacă plasturele cade, trebuie aplicat un plasture nou pentru restul zilei, apoi trebuie înlocuit la aceeaşi oră, ca de obicei, în ziua următoare.
• Plasturele poate fi supus unor situaţii cotidiene, inclusiv baie şi temperaturi ridicate.
• Plasturele nu trebuie expus la surse externe de căldură (de exemplu, lumină solară excesivă, saună, solar) perioade îndelungate de timp.
• Plasturele nu trebuie tăiat în bucăţi.

În general, incidenţa şi severitatea reacţiilor adverse creşte la doze mai mari, în special la modificări

ale dozei. Dacă tratamentul este întrerupt pentru mai mult de câteva zile, el trebuie reiniţiat cu 4,6 mg/24 ore.

Utilizarea greşită a medicamentului şi erori de dozare care duc la supradozaj Utilizarea greşită a medicamentului şi erorile de dozare cu plasturi transdermici cu rivastigmină au dus la reacţii adverse grave; unele cazuri au necesitat spitalizare şi, rar, au dus la deces (vezi pct. 4.9). Majoritatea cazurilor de utilizare greşită a medicamentului şi erorilor de dozare au implicat neîndepărtarea vechiului plasture la aplicarea unuia nou şi utilizarea simultană a mai multor plasturi. Pacienţilor şi persoanelor care îngrijesc pacienţii trebuie să li se furnizeze informaţiile importante privind administrarea plasturelui transdermic cu rivastigmină (vezi pct. 4.2).

Tulburări gastro-intestinale Tulburările gastro-intestinale cum sunt greaţa, vărsăturile şi diareea apar în funcţie de doză şi pot să apară la începutul tratamentului şi/sau creşterea dozei (vezi pct. 4.8). Aceste reacţii adverse apar mai frecvent la femei. Pacienţii care prezintă semne sau simptome de deshidratare, ca urmare a vărsăturilor sau diareei prelungite, pot fi trataţi cu fluide administrate intravenos şi reducerea dozei sau întreruperea tratamentului dacă acestea sunt recunoscute şi tratate prompt. Deshidratarea poate fi asociată cu efecte grave.

Scădere în greutate Pacienţii cu boala Alzheimer pot să scadă în greutate în timpul administrării de inhibitori de colinesterază, inclusiv rivastigmina. Greutatea pacientului trebuie monitorizată în timpul tratamentului cu plasturi transdermici cu rivastigmină.

Bradicardie La pacienții cărora li s-au administrat anumite medicamente inhibitoare de colinesterază, inclusiv rivastigmină poate apărea prelungirea intervalului QT la electrocardiogramă. Rivastigmina poate determina apariția bradicardiei, care constituie un factor de risc în apariția torsadei vârfurilor, mai ales la pacienții cu factori de risc. Se recomandă precauție la pacienții cu antecedente personale sau heredo-colaterale de prelungire a intervalului QTc sau cu risc crescut de apariție a torsadei vârfurilor; de exemplu, cei cu insuficiență cardiacă decompensată, infarct miocardic recent, bradiaritmii, predispoziție la hipokaliemie sau hipomagneziemie sau utilizarea concomitentă împreună cu medicamente cunoscute a induce prelungirea intervalului QT și/sau torsada vârfurilor. De asemenea, poate fi necesară monitorizarea clinică (ECG) (vezi pct. 4.5 și 4.8).

Alte reacţii adverse Trebuie acţionat cu prudenţă când se prescrie Evertas plasturi transdermici:

• pacienţilor cu sindrom de sinus bolnav sau tulburări de conducere cardiacă (bloc sino-atrial, bloc atrio-ventricular) (vezi pct. 4.8);
• pacienţilor cu ulcer gastric sau duodenal activ sau pacienţilor predispuşi la aceste afecţiuni deoarece rivastigmina poate determina creşterea secreţiei gastrice (vezi pct. 4.8);
• pacienţilor predispuşi la obstrucţie a căilor urinare şi crize convulsive, deoarece colinomimeticele pot induce sau exacerba aceste boli;
• pacienţilor cu antecedente de astm bronşic sau boli pulmonare obstructive.

Reacţii cutanate la locul de aplicare Pot apărea reacţii adverse cutanate la locul aplicării plasturelui care conţine rivastigmină, care sunt de obicei, uşoare sau moderate ca intensitate. Pacienţii şi persoanele care îngrijesc pacienţii trebuie instruiţi ca atare. Aceste reacţii nu sunt, în sine, un indiciu al sensibilizării. Cu toate acestea, utilizarea plasturelui care conţine rivastigmină poate duce la apariţia dermatitei alergice de contact.

Trebuie suspectată dermatita alergică de contact dacă reacţiile apărute la locul de aplicare depăşesc dimensiunea plasturelui, dacă există dovezi ale unei reacţii locale mai intense (de exemplu, eritem care se extinde, edem, papule, vezicule) şi dacă simptomele nu se ameliorează semnificativ în decurs de 48 de ore de la îndepărtarea plasturelui. În aceste cazuri, tratamentul trebuie întrerupt (vezi pct. 4.3).

La pacienţii care dezvoltă reacţii adverse la locul de aplicare, sugestive pentru dermatită alergică de contact la plasturele care conţine rivastigmină şi care încă necesită tratament cu rivastigmină, trebuie să se utilizeze rivastigmina doar în formele farmaceutice cu administrare orală, după efectuarea testelor de alergie şi obţinerea de rezultate negative şi sub supraveghere medicală atentă. Este posibil ca unor pacienţi sensibilizaţi la rivastigmină prin expunerea la rivastigmină conţinută în plasturi să nu li se poată administra rivastigmină în nicio formă farmaceutică.

Au existat raportări rare de după punerea pe piaţă ale pacienţilor care au prezentat dermatită alergică (diseminată) la administrarea de rivastigmină, indiferent de calea de administrare (orală, transdermică). În aceste cazuri, tratamentul trebuie întrerupt (vezi pct. 4.3).

Alte atenţionări şi precauţii Rivastigmina poate exacerba sau induce simptomele extrapiramidale.

Trebuie să se evite contactul cu ochii după utilizarea Evertas plasturi transdermici (vezi pct. 5.3). Mâinile trebuie spălate cu apă şi săpun după îndepărtarea plasturelui. În cazul contactului cu ochii sau dacă ochii se înroşesc după manipularea plasturelui, ochii se clătesc imediat cu apă din abundenţă şi se va solicita asistenţă medicală dacă simptomele nu dispar.

Grupe speciale de pacienţi

• Pacienţii cu greutate corporală sub 50 kg pot prezenta mai multe reacţii adverse şi e mai probabil ca aceştia să întrerupă tratamentul din cauza reacţiilor adverse (vezi pct. 4.2). Dozele se administrează cu atenţie, iar aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi pentru a depista apariţia reacţiilor adverse (de exemplu, greaţă sau vărsături excesive) şi va fi luată în considerare reducerea dozei de întreţinere la 4,6 mg/24 h plasture transdermic dacă apar astfel de reacţii adverse.
• Insuficienţă hepatică: pacienţii cu insuficienţă hepatică semnificativă din punct de vedere clinic pot prezenta mai multe reacţii adverse Recomandările pentru stabilirea dozelor în funcţie de tolerabilitatea individuală trebuie să fie urmate îndeaproape. Pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost încadraţi în studiu. Este necesară precauţie sporită pentru stabilirea dozei la aceşti pacienţi (vezi pct. 4.4 şi 5.2).

Rezumatul profilului de siguranţă Reacţiile cutanate la locul de aplicare (de regulă, eritem uşor până la moderat la nivelul locului de aplicare) sunt cele mai frecvente reacţii adverse observate la utilizarea plasturelui transdermic cu rivastigmină. Următoarele cele mai frecvente reacţii adverse sunt de natură gastro-intestinală, inclusiv greaţă şi vărsături.

Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel Tabelul 1 prezintă reacţiile adverse raportate la 1670 pacienţi cu demenţă Alzheimer trataţi cu

rivastigmină sub formă de plasturi transdermici în cadrul unor studii clinice randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo şi comparator activ, pe o durată de 24-48 de săptămâni şi din datele de după punerea pe piaţă.

• Într-un studiu controlat cu durata de 24 de săptămâni la pacienţi Japonezi, eritemul la locul aplicării, edemul la locul aplicării şi pruritul la locul aplicării au fost raportate ca fiind „foarte frecvente”.

Descrierea reacţiilor adverse selectate Când s-au utilizat doze mai mari de 13,3 mg/24 ore în cadrul studiului controlat cu placebo menţionat mai sus, au fost observate reacţii adverse cum sunt insomnie şi insuficienţă cardiacă mai frecvent decât în cazul administrării dozei de 13,3 mg/24 ore sau placebo, sugerând o relaţie dependentă de doză. Cu toate acestea, aceste reacţii nu s-au produs cu o frecvenţă mai mare în cazul administrării plasturilor

transdermici cu rivastigmină 13,3 mg/24 ore comparativ cu placebo.

Iritaţii cutanate În studiile clinice dublu-orb controlate, reacțiile la locul de aplicare au fost în mare parte ușoare până la moderate ca severitate. Incidența reacțiilor cutanate la locul de aplicare care să conducă la întreruperea tratamentului a fost ≤ 2,3% la pacienții tratați cu plasturi transdermici rivastigmină. Incidența reacțiilor cutanate la locul de aplicare care să conducă la întreruperea tratamentului a fost mai mare în rândul populației asiatice cu 4,9% și 8,4% în populația chineză și respectiv japoneză. În două studii clinice, dublu-orb, controlate cu placebo cu durata de 24 de săptămâni, la fiecare vizită au fost urmărite reacţiile cutanate, utilizându-se o scară de evaluare a iritaţiilor cutanate. Atunci când a fost observată la pacienţii trataţi cu rivastigmină sub formă de plasturi transdermici, iritaţia pielii a fost în majoritate discretă sau uşoară ca severitate. A fost considerată ca severă la ≤ 2,2% dintre pacienţii din aceste studii şi la ≤ 3,7% dintre pacienţii trataţi cu rivastigmină sub formă de plasturi transdermici într-un studiu japonez.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro