Esmeron 10 mg/ml

Doze Similar altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie administrat doar de sau sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă, care sunt familiarizaţi cu acţiunea şi utilizarea acestor medicamente.

Similar altor medicamente blocante neuromusculare, dozele de Esmeron trebuie individualizate, pentru fiecare pacient în parte. Pentru determinarea dozei trebuie să se ţină cont de: metoda de anestezie şi durata prevăzută pentru intervenţia chirurgicală, metoda de sedare şi durata prevazută pentru ventilaţia mecanică, interacţiunile posibile cu alte medicamente administrate concomitent, precum şi de starea pacientului.

Este recomandată utilizarea unei tehnici adecvate de monitorizare neuromusculară pentru a evalua gradul de bloc neuromuscular şi dispariţia efectului relaxant.

Anestezicele inhalatorii potenţează efectele blocante neuromusculare ale Esmeron. Această potenţare devine semnificativă clinic în cursul anesteziei, atunci când anestezicele volatile ating concentraţia tisulară necesară pentru această interacţiune. Ca urmare, este necesară ajustarea dozelor de Esmeron, prin administrarea unor doze de întreţinere mai mici, la intervale de timp mai mari sau diminuând viteza de perfuzare a Esmeron în timpul intervenţiilor chirurgicale prelungite (cu durata de peste o oră) în cadrul cărora se utilizează anestezie inhalatorie (vezi pct. 4.5). Riscul erorilor de medicație: Administrarea accidentală a medicamentelor blocante neuromusculare poate avea ca rezultat evenimente adverse grave, inclusiv rezultate letale. Păstrați flaconul de Esmeron cu dopul și capsa intacte, astfel încât să se reducă la minim posibilitatea selectării medicamentului greșit (vezi pct. 4.4).

La pacienţii adulţi, în intervenţiile chirurgicale de scurtă durată până la intervenţiile de lungă durată şi pentru utilizarea în terapia intensivă pot fi utilizate următoarele recomandări de doze ca ghiduri terapeutice pentru intubaţie traheală şi relaxare musculară.

Proceduri chirurgicale

Intubaţie traheală Doza standard pentru intubaţie în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, după administrarea căreia, în majoritatea cazurilor, condiţiile corespunzătoare de intubaţie sunt asigurate în aproximativ 60 de secunde. Pentru facilitarea intubaţiei traheale în cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei se recomandă administrarea unei doze de 1 mg bromură de rocuroniu/kg, care va asigura, în majoritatea cazurilor, condiţii corespunzătoare de intubaţie în maximum 60 de secunde. Dacă în cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei se va administra o doză de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, se recomandă efectuarea intubării la 90 secunde după administrare.

În ceea ce priveşte utilizarea bromurii de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei pentru operaţia cezariană, informaţiile sunt prezentate la pct. 4.6.

Doze mari Dacă există motive pentru alegerea de doze mai mari la anumiţi pacienţi, utilizarea de doze iniţiale de până la 2 mg bromură de rocuroniu/kg administrate în timpul intervenţiilor chirurgicale nu a fost asociată cu reacţii adverse cardiovasculare. Utilizarea acestor doze mari de bromură de rocuroniu a scăzut timpul de instalare şi a crescut durata de acţiune (vezi pct. 5.1).

Doze de întreţinere Doza de întreţinere recomandată este de 0,15 mg bromură de rocuroniu/kg; în cazul anesteziei inhalatorii prelungite este recomandat să se reducă doza de bromură de rocuroniu la 0,075-0,1 mg/kg. Este de preferat ca aceste doze de întreţinere să se administreze atunci când amplitudinea răspunsului muscular la stimularea unică a revenit la 25% din cea a stimulării unice de control sau când sunt prezente 2-3 răspunsuri la un grup de patru stimulări.

Perfuzia continuă Dacă bromura de rocuroniu este administrată în perfuzie continuă, se recomandă administrarea unei doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, iar când blocul neuromuscular începe să diminue, să se iniţieze administrarea în perfuzie. Viteza de perfuzare trebuie ajustată astfel încât să se menţină o amplitudine a răspunsului la stimulare unică de 10% din cea a stimulării unice de control sau să fie prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări. La adulţii la care s-a utilizat anestezie intravenoasă, viteza de perfuzare necesară pentru a menţine blocul neuromuscular la aceste valori variază între 0,3-0,6 mg/kg şi oră, iar la cei la care s-a efectuat anestezie inhalatorie viteza de perfuzare variază între 0,3-0,4 mg/kg şi oră. Datorită variabilităţii dozelor necesare de la un pacient la altul, precum şi în funcţie de metoda de anestezie utilizată, este recomandată monitorizarea continuă a blocului neuromuscular.

Copii şi adolescenţi La nou-născuţi (0-27 zile), sugari (28 zile-2 luni), copii mici (3-23 luni), copii (2-11 ani) şi adolescenţi (12-17 ani), dozele recomandate pentru intubaţie în anestezia de rutină şi dozele de întreţinere sunt similare cu cele recomandate la adulţi.

Cu toate acestea, perioada de acţiune a dozei unice de intubare va fi mai mare la nou-născuţi şi sugari decât la copii (vezi pct. 5.1).

În cazul administrării sub formă de perfuzie continuă la copii şi adolescenţi, viteza de perfuzare, cu excepţia copiilor (2–11 ani), este aceeaşi ca la adulţi. La copii cu vârsta cuprinsă între 2–11 ani pot fi necesare viteze mai mari de perfuzare. Astfel, la copii (2-11ani) sunt recomandate aceleaşi viteze de perfuzare iniţiale ca şi la adulţi, dar dozele trebuie ajustate în timpul procedurii pentru menţinerea amplitudinii răspunsului muscular la stimularea unică la 10% din cea a stimulării unice de control sau menţinerea a 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări.

Experienţa cu bromură de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la copii şi adolescenţi este limitată. Ca urmare, bromura de rocuroniu nu este recomandată pentru facilitarea condiţiilor de intubare traheală în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la aceste grupe de vârstă.

Vârstnici, pacienţi cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală Doza standard pentru intubaţie în cazul vârstnicilor şi pacienţilor cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg. În cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei, la pacienţii la care se aşteaptă o acţiune prelungită, trebuie avută în vedere o doză de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg. Independent de tehnica de anestezie utilizată, doza de întreţinere recomandată pentru aceşti pacienţi este de 0,075-0,1 mg bromură de rocuroniu/kg, iar viteza de perfuzare recomandată este de 0,3-0,4 mg/kg şi oră (vezi Perfuzia continuă). (Vezi de asemenea pct. 4.4).

Pacienţii supraponderali şi obezi Atunci când se utilizează la pacienţii supraponderali sau obezi (pacienţi cu o greutate cu 30% sau mai mult peste greutatea ideală) dozele trebuie reduse luând în considerare greutatea ideală.

Proceduri de terapie intensivă

Intubaţie traheală Pentru intubaţia traheală se vor administra aceleaşi doze descrise anterior pentru intervenţiile chirurgicale.

Doza de întreţinere Este recomandată administrarea iniţială a unei doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, urmată de administrarea în perfuzie continuă, atunci când amplitudinea răspunsului la stimulare unică atinge 10% din cea a stimulării unice de control sau sunt prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări. Întotdeauna dozele trebuie ajustate în mod individual, pentru fiecare pacient în parte. La adulţi, viteza de perfuzare iniţială recomandată în vederea menţinerii unui bloc neuromuscular de 80-90% (1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări) este de 0,3-0,6 mg/kg şi oră, în timpul primei ore de administrare, scăzând apoi în următoarele 6-12 ore, în funcţie de răspunsul fiecărui pacient. Ca urmare, dozele individuale necesare rămân relativ constante.

Studiile clinice controlate au evidenţiat o mare variabilitate a vitezelor de perfuzare orare, cu o medie a debitului orar al perfuziei cuprinsă între 0,2-0,5 mg/kg şi oră, aceasta depinzând de natura şi gradul insuficienţei de organ(e), de medicamentele administrate concomitent şi de caracteristicile individuale ale pacientului. Pentru asigurarea controlului individual optim al pacientului, este obligatorie monitorizarea transmisiei neuromusculare. A fost investigată administrarea pe o perioadă de până la 7 zile.

Grupe speciale de pacienţi Esmeron nu este recomandat pentru facilitarea ventilaţiei mecanice în terapia intensivă la copii, adolescenţi și vârstnici, datorită lipsei de date cu privire la eficacitate şi siguranţă.

Mod de administrare Esmeron se administrează intravenos, in bolus sau în perfuzie continuă (vezi pct. 6.6).

Administrarea și monitorizarea corespunzătoare Deoarece Esmeron produce paralizia musculaturii respiratorii, este obligatorie ventilaţia asistată a pacienţilor cărora li s-a administrat acest medicament, până la restabilirea respiraţiei spontane eficiente. Ca în cazul tuturor celorlalte medicamente blocante neuromusculare, este importantă anticiparea dificultăţilor de intubare, mai ales când aceste medicamente sunt utilizate în cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei. În cazul dificultăţilor apărute la intubare, care determină o necesitate clinică de reversie imediată a blocajului neuromuscular indus de rocuroniu, trebuie luată în considerare utilizarea sugammadex.

Bloc neuromuscular rezidual Similar celorlalte medicamente blocante neuromusculare, pentru Esmeron a fost raportat bloc neuromuscular rezidual. Pentru a se preveni complicaţiile care rezultă din blocul neuromuscular rezidual, extubarea este recomandată numai atunci când pacientul s-a recuperat suficient din blocul neuromuscular. Pacienții vârstnici (cu vârsta de 65 ani sau peste) pot prezenta un risc crescut pentru bloc neuromuscular rezidual. De asemenea, trebuie luaţi în considerare alţi factori care pot favoriza blocul neuromuscular rezidual, după extubare, în faza post-operatorie (cum sunt interacţiuni medicamentoase sau starea clinică a pacientului). Dacă nu sunt administrate ca parte a procedurii standard, trebuie luată în considerare utilizarea sugammadex sau a unui alt medicament antagonist, în special la acele cazuri unde este mai probabil să apară blocul neuromuscular rezidual.

Anafilaxie După administrarea medicamentelor blocante neuromusculare pot să apară reacţii anafilactice. Trebuie luate întotdeauna măsuri pentru tratamentul unor astfel de reacţii. Trebuie luate precauţii speciale, mai ales în cazul existenţei unor antecedente de reacţii anafilactice la administrarea de medicamente blocante neuromusculare, deoarece au fost raportate cazuri de alergie încrucişată.

Utilizarea pe o perioadă îndelungată în unitățile de terapie intensivă În general, ca urmare a utilizării de medicamente blocante neuromusculare pe o perioadă îndelungată, în unitaţile de terapie intensivă, s-a observat paralizie şi/sau slăbiciune musculară prelungită. Pentru a înlătura posibilitatea prelungirii blocului neuromuscular şi/sau supradozajul este obligatorie monitorizarea transmisiei neuromusculare pe întreaga perioadă de utilizare a medicamentelor blocante neuromusculare. În plus, pacientului trebuie să i se administreze analgezice şi sedative adecvate. Mai mult decât atât, dozele medicamentelor blocante neuromusculare trebuie stabilite treptat, în funcţie de reactivitatea fiecărui pacient şi trebuie administrate de sau sub supravegherea medicului specialist, familiarizat cu efectele acestor medicamente şi cu tehnicile de monitorizare a funcţiei neuromusculare.

De regulă, în unităţile de terapie intensivă, după utilizarea pe o perioadă îndelungată a altor medicamente blocante neuromusculare non-depolarizante în asociere cu corticoterapie a fost raportată miopatie. Astfel, la pacienţii la care se administrează concomitent medicamente blocante neuromusculare şi corticosteroizi, perioada de utilizare a blocantelor neuromusculare trebuie limitată cât de mult este posibil.

Utilizarea concomitentă cu suxametoniu Dacă pentru intubare este utilizat suxametoniu, administrarea de Esmeron trebuie amânată până când pacientul s-a recuperat clinic din blocul neuromuscular indus de suxametoniu.

Hipertermie malignă Deoarece bromura de rocuroniu este utilizată întotdeauna în asociere cu alte medicamente și din cauza riscului de hipertermie malignă în timpul anesteziei, chiar și în absența factorilor declanșatori cunoscuți, medicii trebuie să fie conștienți de simptomele precoce ale acesteia, de confirmarea diagnosticului și de tratamentul hipertermiei maligne înainte de inițierea anesteziei. Studiile la animale au arătat că bromura de rocuroniu nu este un factor declanșator al hipertermiei maligne. În experiența după punerea pe piață au fost observate cazuri rare de hipertermie malignă la administrarea de Esmeron; cu toate acestea, asocierea cauzală nu a fost demonstrată.

Risc de deces ca urmare a erorilor de medicație Administrarea de Esmeron determină paralizie, care poate conduce la stop respirator și deces, o evoluție care poate apărea mai frecvent la un pacient căruia medicamentul nu îi este destinat. Confirmați selectarea adecvată a medicamentului dorit și evitați confuzia cu alte soluții injectabile administrate în terapia intensivă și în alte condiții clinice. Dacă un alt furnizor de asistență medicală administrează medicamentul, asigurați-vă că doza dorită este etichetată și comunicată în mod clar.

Următoarele situaţii pot influenţa proprietăţile farmacocinetice şi/sau farmacodinamice ale Esmeron:

Boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi insuficienţă renală Deoarece rocuroniul este excretat în urină şi bilă, acesta trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare semnificative clinic, precum şi la cei cu insuficienţă renală. La aceşti pacienţi, s-a observat o prelungire a perioadei de acţiune la administrarea unei doze de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg.

Prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie Afecţiunile asociate cu prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie, cum sunt bolile cardiovasculare, vârsta înaintată şi bolile însoţite de edeme, care determină creşterea volumului de distribuţie, pot contribui la întârzierea instalării acţiunii. De asemenea, durata de acţiune poate fi prelungită şi de un clearance plasmatic redus.

Boli neuromusculare Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie utilizat cu deosebită precauţie la pacienţii cu o boală neuromusculară sau cu antecedente de poliomielită, deoarece în aceste cazuri răspunsul la blocantele neuromusculare poate fi considerabil modificat. Importanţa şi tipul acestor modificări pot varia foarte mult. La pacienţii cu miastenia gravis sau cu sindrom miastenic (Eaton-Lambert), administrarea unor doze mici de Esmeron poate avea efecte marcate, fiind necesară stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.

Hipotermie În cursul intervenţiilor chirurgicale efectuate în condiţii de hipotermie, efectul de bloc neuromuscular indus de Esmeron este mai intens şi prelungit.

Obezitate Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, utilizarea Esmeron la pacienţii obezi poate avea ca efect prelungirea duratei de acţiune şi o recuperare întârziată a funcţiilor, în cazul în care dozele administrate sunt calculate în funcţie de greutatea reală.

Arsuri Este cunoscut faptul că pacienţii cu arsuri pot prezenta rezistenţă la acţiunea medicamentelor blocante neuromusculare non-depolarizante. Se recomandă stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.

Situaţii care pot potenţa efectul Esmeron Situaţiile care pot potenţa efectul Esmeron sunt hipokaliemia (de exemplu după vărsături severe, diaree sau tratament cu diuretice), hipermagneziemia, hipocalcemia (după transfuzii masive), hipoproteinemia, deshidratarea, acidoza, hipercapnia, caşexia.

Ca urmare, dezechilibrele electrolitice severe, modificările pH-ului sanguin sau deshidratarea trebuie corectate, atunci când este posibil.

Sodiu Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per flacon, adică practic „nu conține sodiu”.

Lista reacțiilor adverse sub formă de tabel

mediastinale Afecţiuni cutanate şi Angioedem ale ţesutului Urticarie subcutanat Erupţii cutanate tranzitorii Erupţii eritematoase tranzitorii Tulburări Slăbiciune muscularăc musculo-scheletice şi Miopatie cortizonicăc ale ţesutului conjunctiv Tulburări generale şi la Ineficacitate a Edem facial nivelul locului de medicamentului administrare Efectul medicamentului/răspuns terapeutic scăzut Efectul medicamentului/răspuns terapeutic crescut Durere la locul de administrare Reacţie la locul de administrare Leziuni, intoxicaţii şi Bloc neuromuscular Complicaţii ale complicaţii legate de prelungit anesteziei la nivelul procedurile utilizate Recuperare întârziată după căilor respiratorii anestezie MedDRA versiunea 8.1 a frecvenţele sunt estimări derivate din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă şi din date din literatura generală. b datele din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă nu pot da o incidenţă exactă. Ca urmare, frecvenţa

raportărilor a fost împărţită în trei categorii şi nu în cinci. c după utilizare pe termen lung, în terapie intensivă.

Reacţii anafilactice Deşi foarte rare, au fost raportate reacţii anafilactice severe la administrarea de medicamente blocante neuromusculare, incluzând Esmeron. Reacţiile anafilactice/anafilactoide sunt: bronhospasm, tulburări cardiovasculare (de exemplu hipotensiune arterială, tahicardie, colaps circulator – şoc) şi tulburări cutanate (de exemplu angioedem, urticarie). Aceste reacţii au dus, în unele cazuri, la deces. Din cauza posibilei severităţi a acestor reacţii adverse, trebuie avut întotdeauna în vedere faptul că ele pot să apară şi să se ia toate măsurile de precauţie necesare.

Deoarece se cunoaşte faptul că blocantele neuromusculare pot induce eliberarea de histamină atât la nivel local cât şi sistemic, atunci când se administrează aceste medicamente trebuie avută în vedere posibila apariţie a pruritului şi a reacţiilor eritematoase la locul administrării şi/sau a reacţiilor histaminergice (anafilactoide) sistemice (vezi şi paragraful reacţii anafilactice de mai sus).

În studiile clinice, după administrarea rapidă a unei doze de 0,3-0,9 mg bromură de rocuroniu/kg in bolus, s-a observat o creştere uşoară a concentraţiei plasmatice a histaminei.

Bloc neuromuscular prelungit Cea mai frecventă reacţie adversă a clasei blocantelor neuromusculare non-depolarizante constă în prelungirea acţiunii farmacologice peste perioada de timp necesară. Aceasta poate să varieze de la o slăbiciune a musculaturii scheletice până la o paralizie profundă şi prelungită a acesteia, care poate avea ca rezultat insuficienţă respiratorie sau apnee.

Miopatie Miopatia a fost raportată după utilizarea diferitelor medicamente blocante neuromusculare în asociere cu corticosteroizi, în terapia intensivă (vezi pct. 4.4).

Reacţii la nivelul locului de administrare În timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei au fost raportate dureri la nivelul locului de administrare, mai ales în cazul în care pacientul nu şi-a pierdut complet conştienţa şi mai ales atunci când s-a utilizat propofol pentru inducerea anesteziei. În studiile clinice, durerea la nivelul locului de administrare a fost observată la 16% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu propofol şi la mai puţin de 0,5% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu fentanil şi tiopental.

Copii şi adolescenţi O meta-analiză a 11 studii clinice efectuate la copii şi adolescenţi (n=704) cu bromură de rocuroniu (doze de până la 1 mg/kg) a arătat că tahicardia a fost identificată ca reacţie adversă cu o frecvenţă de 1,4%.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro