Enap 1,25 mg/ml

Doze Doza trebuie individualizată în funcție de profilul pacientului (vezi pct 4.4) și de răspunsul tensiunii arteriale.

Adulţi Doza uzuală pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este de 1 fiolă (1,25 mg) la interval de 6 ore. La trecerea de la terapia orală cu enalapril la tratamentul parenteral cu enalaprilat, doza recomandată este de 1 fiolă (1,25 mg) la interval de 6 ore.

Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă trebuie administrat lent, intravenos, într-o perioadă de cel puţin 5 minute. Poate fi, de asemenea, administrat prin dizolvare în 50 ml glucoză 5%, soluţie de clorură de sodiu 0,9% (ser fiziologic), glucoză 5% în soluţie de clorură de sodiu 0,9%, sau glucoză 5% în soluţie Ringer lactat.

La pacienţii cărora li se administrează diuretice, doza iniţială este de ½ fiolă (0,625 mg). Dacă după o oră răspunsul clinic este neadecvat, se poate repeta aceeaşi doză, iar tratamentul va fi continuat după 6 ore cu doza întreagă (1 fiolă la interval de 6 ore).

Tratamentul cu enalaprilat durează, de obicei, 48 ore. Ulterior, pacientul va continua tratamentul cu enalapril. La trecerea de la terapia parenterală cu enalaprilat la tratament oral cu enalapril, doza iniţială recomandată este de 5 mg pe zi, pentru pacienţii în tratament iniţial cu 1 fiolă (1,25 mg) de enalaprilat la interval de 6 ore.

La nevoie, doza poate fi crescută. La pacienţii trataţi iniţial cu o jumătate din doza obişnuită de enalaprilat (0,625 mg), doza orală recomandată este de 2,5 mg enalapril pe zi.

Pacienți cu insuficienţă renală La pacienţii cu clearance-ul creatininei >0,5 ml/s (30 ml/min, creatininemie de până la 265 µmol/l), doza iniţială este de 1 fiolă (1,25 mg) la interval de 6 ore. La pacienţii cu clearance-ul creatininei 265 µmol/l), doza iniţială este de ½ fiolă (0,625 mg). Dacă după o oră răspunsul clinic este neadecvat, se poate repeta aceeaşi doză, iar tratamentul va fi continuat după 6 ore cu doza întreagă (1 fiolă la interval de 6 ore).

Doza în hemodializă Enalaprilatul este dializabil. În zilele fără dializă, doza trebuie ajustată în funcţie de valorile tensiunii arteriale. La pacienţi hemodializaţi, doza recomandată este de ½ fiolă (0,625 mg) la interval de 6 ore.

Persoane vârstnice La vârstnici, doza administrată depinde de funcţia renală (vezi pct. 4.4).

Copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani Siguranţa şi eficacitatea Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite.

Mod de administrare Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă se administrează intravenos, în urgenţe medicale sau în cazul în care tratamentul oral nu este posibil.

Hipotensiune arterială simptomatică Hipotensiunea arterială simptomatică apare rareori la pacienţii cu hipertensiune arterială necomplicată. La pacienţii hipertensivi în tratament cu Enap soluție injectabilă/perfuzabilă, hipotensiunea arterială simptomatică apare, mai ales, în cazul unui volum plasmatic scăzut, de exemplu, în urma unui tratament diuretic, restricţie de sare, după dializă, diaree sau vărsături (vezi pct. 4.5 şi 4.8). La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, cu sau fără insuficienţă renală asociată, poate apărea hipotensiunea arterială simptomatică. Aceasta apare mai ales la pacienţii cu stadii de insuficienţă renală funcţională. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat sub supraveghere medicală, iar pacienţii vor fi urmăriţi cu atenţie la ajustarea dozelor de Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă şi/sau diuretic. Aceleaşi proceduri vor fi aplicate pacienţilor cu ischemie cardiacă sau boală cerebrovasculară la care poate apărea o hipotensiune arterială semnificativă în cazul unui infarct de miocard sau accident vascular cerebral. Hipotensiunea arterială şi efectele sale severe apare rar şi este tranzitorie. Poate fi evitată prin întreruperea tratamentului cu diuretice şi a restricţiei de sare, înainte de iniţierea tratamentului cu Enap, dacă este posibil. În toate cazurile menţionate sau dacă tratamentul diuretic nu poate fi întrerupt, se recomandă iniţierea tratamentului cu jumătate din doza uzuală (½ fiolă) de enalaprilat.

Dacă apare hipotensiune arterială, pacientul va fi aşezat în clinostatism şi, la nevoie, se va aplica o perfuzie i.v. cu soluţie de clorură de sodiu 0,9%, pentru creşterea volumului plasmatic. Un răspuns hipotensiv episodic nu reprezintă o contraindicaţie pentru continuarea tratamentului cu enalaprilat, care poate fi administrat, de obicei, fără probleme după creşterea volumului plasmatic circulant.

La unii pacienţi cu insuficienţă cardiacă, care au valori normale sau scăzute ale tensiunii arteriale, la administrarea Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă poate apărea o scădere adiţională a tensiunii arteriale. Acest efect este anticipat şi nu constituie un motiv de întrerupere a tratamentului. Dacă hipotensiunea arterială devine simptomatică, poate fi necesară reducerea dozei şi/sau întreruperea tratamentului cu diuretic şi/sau Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă.

Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) Există dovezi că administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, a blocanţilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului creşte riscul de apariţie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei şi de diminuare a funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală acută). Prin urmare, nu este recomandată blocarea dublă a SRAA prin administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, a blocanţilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului (vezi pct. 4.5 şi 5.1). Dacă terapia de blocare dublă este considerată absolut necesară, aceasta trebuie administrată numai sub supravegherea unui medic specialist şi cu monitorizarea atentă şi frecventă a funcţiei renale, a valorilor electroliţilor şi a tensiunii arteriale. Inhibitorii ECA şi blocanţii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizaţi concomitent la pacienţii cu nefropatie diabetică.

Stenoză aortică sau mitrală/cardiomiopatie hipertrofică Similar tuturor vasodilatatoarelor, inhibitorii ECA trebuie administraţi cu precauţie la pacienţii cu obstrucţie valvulară ventriculară stângă şi evitaţi în caz de şoc cardiogen şi obstrucţii ventriculare semnificative hemodinamic.

Insuficiență a funcției renale În caz de afectare renală (clearance-ul creatininei <80 ml/min), doza iniţială de enalaprilat va fi ajustată în funcţie de clearance-ul creatininei (vezi pct. 4.2), precum şi în funcţie de răspunsul la tratament. Kaliemia şi creatininemia trebuie monitorizate periodic. În timpul tratamentului cu enalapril a fost raportată insuficienţă renală, care a apărut mai ales la pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă sau afectare renală concomitentă, inclusiv stenoză de arteră renală. Dacă este diagnosticată prompt şi tratată adecvat, insuficienţa renală asociată terapiei cu enalapril este, de obicei, reversibilă. În cazul administrării concomitente de enalapril şi diuretic, unii pacienţi hipertensivi, fără afectare renală pre-existentă aparentă, au prezentat o creştere a uremiei şi creatininemiei. Aceste cazuri pot necesita reducerea dozelor de enalapril şi/sau întreruperea administrării diureticului. În aceste cazuri, se poate suspecta posibilitatea existenţei unei stenoze de arteră renală (vezi pct. 4.4, Hipertensiune arterială renovasculară).

Hipertensiune arterială renovasculară Pacienţi cu stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoza arterei renale pe rinichi unic funcţional, care sunt trataţi cu inhibitori ECA, prezintă un risc crescut de apariţie a hipotensiunii sau a insuficienţei renale. La modificări minime ale creatininemiei, poate apărea insuficienţa renală. La aceşti pacienţi, tratamentul va fi iniţiat sub supraveghere medicală atentă, cu doze scăzute, titrare atentă şi monitorizare a funcţiei renale.

Transplant renal Nu există experienţă clinică asupra administrării Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă la pacienţi cu transplant renal recent. De aceea, în acest caz, tratamentul cu Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă nu este recomandat.

Insuficiență hepatică Rareori, inhibitorii ECA au fost asociaţi cu apariţia unui sindrom ce debutează cu icter colestatic şi evoluează spre necroză hepatică fulminantă şi (uneori) deces. Mecanismul acestui sindrom este necunoscut. Dacă în timpul tratamentului cu un inhibitor ECA apare icter sau o creştere marcată a enzimelor hepatice, tratamentul

cu inhibitor ECA trebuie întrerupt imediat, iar pacientul trebuie monitorizat cu atenţie sau tratat, dacă este necesar.

Neutropenie/agranulocitoză La pacienţii în tratament cu inhibitori ECA a apărut neutropenie/agranulocitoză, trombocitopenie şi anemie. La pacienţi cu funcţie renală normală şi fără factori de risc, neutropenia apare rareori. Enalaprilul trebuie utilizat cu precauţie extremă la pacienţii cu boli vasculare de colagen (cum este lupusul eritematos sistemic, sclerodermia), terapie concomitentă imunodepresivă, tratament cu alopurinol sau procainamidă sau o asociere a acestor factori de risc, în special în cazul unei insuficienţe renale pre-existente. Unii dintre aceşti pacienţi pot dezvolta infecţii severe, care nu răspund la tratamentul antibiotic intensiv. Dacă la aceşti pacienţi se utilizează enalapril/enalaprilat, se recomandă leucograme periodice. Pacienţii trebuie instruiţi să raporteze apariţia oricărui semn de infecţie.

Hipersensibilitate/angioedem Rareori, la pacienţi trataţi cu inhibitori ECA, inclusiv cu Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă, a apărut angioedem facial, al extremităţilor, buzelor, limbii, glotei şi/sau laringian. Aceste reacţii pot apărea oricând în timpul tratamentului. În astfel de cazuri, tratamentul cu Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă trebuie întrerupt imediat şi se vor institui măsuri adecvate de monitorizare până la dispariţia completă a simptomatologiei înainte de externarea pacientului. Chiar şi în situaţiile în care apare edemul lingual, fără insuficienţă respiratorie, pacienţii pot necesita monitorizare clinică prelungită, deoarece tratamentul cu antihistaminice şi corticosteroizi poate să nu fie suficient. Foarte rar, datorită unui angioedem asociat edemului laringian sau lingual, pot apărea decese. Este posibil ca la pacienţii la care apare edemul lingual, glotic sau laringian, să apară şi obstrucţia căilor respiratorii, mai ales la cei cu intervenţii chirurgicale la nivelul căilor respiratorii. În cazul implicării edemului lingual, glotic sau laringian, care poate determina obstrucţia căilor respiratorii, trebuie instituită imediat o terapie adecvată, care poate include soluţie de adrenalină 1:1000 (0,3 ml până la 0,5 ml soluţie de adrenalină 1:1000, administrată subcutanat) şi trebuie asigurată permeabilitatea căilor respiratorii. La pacienţii de rasă neagră în tratament cu inhibitori ECA a fost raportată o incidenţă crescută a angioedemului comparativ cu pacienţii de altă rasă. Pacienţii cu istoric de angioedem fără relaţie cu tratamentul cu un inhibitor ECA, prezintă un risc crescut de a dezvolta angioedem, dacă primesc inhibitori ECA (vezi pct. 4.3).

Utilizarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicată datorită riscului crescut de angioedem. Tratamentul cu sacubitril/valsartan nu trebuie inițiat mai devreme de 36 de ore după ultima doză de enalapril. Tratamentul cu enalapril nu trebuie inițiat mai devreme de 36 de ore după ultima doză de sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 și 4.5).

Utilizarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu inhibitori ai racecadotrilului, inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) și vildagliptină poate determina un risc crescut de angioedem (de exemplu, umflarea căilor respiratorii sau a limbii, cu sau fără tulburări respiratorii) (vezi pct. 4.5). Se recomandă prudență la inițierea racecadotrilului, inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) și vildagliptină la un pacient la care deja se administrează un inhibitor ECA.

Reacţii anafilactoide în timpul tratamentului de desensibilizare la veninul de Hymenoptera Pacienţii care iau inhibitori ECA în timpul tratamentului de desensibilizare la venin de himenoptere pot prezenta reacţii asemănătoare alergiei (reacţii anafilactoide), cu potenţial letal. Aceste reacţii pot fi evitate prin întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ECA înainte de fiecare desensibilizare.

Reacţii anafilactoide în timpul aferezei LDL Rareori, la pacienţii în tratament cu inhibitori ECA şi care fac LDL-afereză cu sulfat de dextran, pot apărea reacţii asemănătoare alergiei (reacţii anafilactoide), cu potenţial letal. Aceste reacţii pot fi evitate prin întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ECA înainte de fiecare procedură de afereză.

Pacienţi hemodializaţi La pacienţii dializaţi cu membrane cu flux înalt (cum este AN 69®) şi trataţi concomitent cu inhibitori ECA, au fost raportate reacţii de hipersensibilitate, asemănătoare alergiei (anafilactoide). La aceşti pacienţi se recomandă utilizarea unui alt tip de membrană sau medicamente dintr-o altă clasă de antihipertensive. Hipoglicemie Pacienţii diabetici trataţi cu antidiabetice orale sau insulină şi care încep un tratament cu un inhibitor ECA trebuie monitorizaţi cu atenţie, din cauza riscului hipoglicemiei, mai ales în timpul primei luni de tratament asociat (vezi pct. 4.5).

Tuse În timpul tratamentului cu inhibitori ECA poate apărea tuse persistentă, uscată, neproductivă, care dispare la întreruperea tratamentului. Tusea indusă de tratamentul cu inhibitori ECA trebuie inclusă în diagnosticul diferenţial al tusei.

Intervenţii chirurgicale/anestezie La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau în timpul anesteziei cu medicamente ce produc hipotensiune arterială, enalaprilul poate bloca formarea angiotensinei II, secundară eliberării compensatorii de renină. Dacă apare hipotensiunea şi se consideră că este urmare a acestei acţiuni, se poate corecta prin creşterea volumului plasmatic.

Hiperkaliemie Inhibitorii ECA pot provoca hiperkaliemie, deoarece inhibă eliberarea aldosteronului. Efectul nu este de obicei semnificativ la pacienții cu funcție renală normală. Pacienții cu risc de apariție a hiperkaliemiei îi includ pe cei cu insuficiență renală, hipoaldosteronism, agravare a funcției renale, vârstnici (> 70 ani), diabet zaharat, evenimente intercurente, în special deshidratare, decompensare cardiacă acută, acidoză metabolică sau pe cei care utilizează concomitent diuretice care economisesc potasiul (de exemplu, spironolactonă, epleronă, triamteren sau amiloridă), suplimente cu potasiu sau substituenţi de sare care conțin potasiu, precum şi pacienții trataţi cu alte substanțe active asociate cu creșteri ale concentrației plasmatice a potasiului (de exemplu, heparină, trimetoprim sau cotrimoxazol, cunoscut și ca trimetoprim/sulfametoxazol și, în special, antagoniști ai aldosteronului sau blocantelor receptorilor de angiotensină). Utilizarea suplimentelor cu potasiu, a diureticelor care economisesc potasiul sau a substituenților de sare care conțin potasiu, în special la pacienții cu insuficiență renală, poate duce la o creștere semnificativă a potasiului seric. Hiperkaliemia poate provoca aritmii severe, uneori fatale. Diureticele care economisesc potasiul și blocantele receptorilor pentru angiotensină ar trebui utilizate cu prudență la pacienții cărora li se administrează inhibitori ECA, cu monitorizarea regulată a nivelului de potasiu seric și a funcției renale (vezi pct. 4.5).

Litiu În general, combinaţia de litiu şi enalapril nu este recomandată (vezi pct. 4.5).

Sarcină Inhibitorii ECA nu trebuie utilizaţi în timpul sarcinii. Dacă continuarea tratamentului cu un inhibitor ECA nu este considerată esenţială, la pacientele care planifică o sarcină trebuie utilizat un tratament antihipertensiv alternativ, în funcţie de profilul de siguranţă al acestor medicamente pentru utilizare în timpul sarcinii. La diagnosticul unei sarcini, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie întrerupt imediat şi, în funcţie de necesităţi, trebuie iniţiat un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 şi 4.6).

Diferenţe etnice La fel ca şi alţi inhibitori ECA, enalaprilul pare mai puţin eficient în scăderea tensiunii arteriale la rasa neagră, în comparaţie cu celelalte rase, posibil prin prevalenţa mai mare a hipertensiunilor cu renină scăzută în cadrul populaţiei de rasă neagră.

Informații importante privind unii excipienți

Enap soluţie injectabilă/perfuzabilă conţine alcool benzilic. Administrarea de medicamente care conțin alcool benzilic la nou-născuți sau la nou-născuții prematuri a fost asociată cu sindromul letal de tip „gasping” (simptomele includ un debut brusc de gasping, hipotensiune arterială, bradicardie și colaps cardio-vascular). Cantitatea minimă de alcool benzilic care poate determina toxicitate nu este cunoscută. Nu se recomandă administrarea la nou-născuţi (cu vârsta de până la 4 săptămâni).

Medicamentul conţine mai puţin de 1 mmol (23 mg) sodiu per doză, ceea ce înseamnă că, teoretic, poate fi considerat „fără sodiu”.

Enalaprilatul este metabolit al enalaprilului. De aceea, în timpul tratamentului cu Enap soluţie injectabilă/ perfuzabilă, pot apărea reacţii adverse similare utilizării Enap comprimate sau a altor inhibitori ECA. În studiile clinice controlate cu enalaprilat, cea mai frecventă reacţie adversă apărută la pacienţii cu hipertensiune arterială a fost hipotensiunea arterială (1,8%). Reacţiile adverse apărute la mai mult de 1% dintre pacienţi au fost, de asemenea, cefaleea (2,9%) şi greaţa (1,1%). Reacţii adverse mai rare, care au apărut la 0,5% până la 1% dintre pacienţi, au fost: infarct miocardic, fatigabilitate, ameţeli, hipertermie, erupţii cutanate tranzitorii şi constipaţie.

Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, utilizând următoarea convenţie:

În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a severităţii.

Tulburări hipoglicemie metabolice şi (vezi pct. 4.4) de nutriţie Tulburări depresie confuzie, vise bizare, psihice nervozitate, tulburări ale insomnie somnului Tulburări ale amețeli cefalee, sincopă, somnolenţă, sistemului tulburări ale parestezii, vertij nervos gustului Tulburări vedere oculare înceţoşată Tulburări tinitus acustice şi vestibulare Tulburări dureri toracice, palpitaţii, infarct cardiace tulburări ale miocardic sau ritmului cardiac, accident angină pectorală, vascular tahicardie cerebral, posibil secundar unei hipotensiuni arteriale excesive la pacienţii cu risc crescut (vezi pct. 4.4) Tulburări hipotensiune înroșirea feței, sindrom Raynaud vasculare arterială hipotensiune (incluzând arterială hipotensiune ortostatică arterială ortostatică) Tulburări tuse dispnee rinoree, dureri infiltrate respiratorii, faringiene şi pulmonare, rinită, toracice şi răguşeală, pneumonie mediastinale bronhospasm/ alergică astm alveolară/cu eozinofile Tulburări greaţă diaree, dureri ileus, stomatită/aftoză angio-gastro-abdominale, pancreatită, bucală, glosită edem intestinale tulburări ale vărsături, intestinal gustului dispepsie, constipaţie, anorexie, iritaţie gastrică, xerostomie, ulcer peptic Tulburări insuficienţă hepatobiliare hepatică, hepatită hepatocelulară sau colestatică, hepatită necrotică, colestază (inclusiv icter) Afecţiuni erupţie cutanată diaforeză, prurit, eritem multiform, cutanate şi ale tranzitorie, urticarie, sindrom Stevens-ţesutului hipersensibilitate / alopecie Johnson, subcutanat angioedem: a fost dermatită raportat edemul exfoliativă, angioneurotic necroliză toxică facial, al epidermică, extremităţilor, pemfigus, buzelor, lingual, eritrodermie glotic şi/sau laringian (vezi pct. 4.4) Tulburări disfuncţie oligurie renale şi ale renală, căilor urinare insuficienţă renală, proteinurie Tulburări crampe musculo-musculare scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Tulburări ale impotenţă ginecomastie aparatului genital şi sânului Tulburări astenie fatigabilitate stare de rău, generale şi la hipertermie nivelul locului de administrare Investigații hiperkaliemie, creștere a creștere a diagnostice creștere a uremiei, valorilor serice concentrației hiponatramie ale enzimelor plasmatice a hepatice, creatininei creștere a bilirubinemiei

• În studiile clinice, incidenţa a fost comparabilă la cei din grupul placebo şi cei trataţi cu substanţa activă.A fost raportat un sindrom complex, care poate include: febră, serozită, vasculită, mialgie/miozită, artralgie/artrită, AAN pozitiv, VSH crescută, eozinofilie şi leucocitoză. Mai pot apărea erupţii cutanate, fotosensibilitate sau alte manifestări dermatologice.

Dacă apar reacţii adverse severe, tratamentul trebuie întrerupt.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478 – RO e-mail: adr@anm.ro website: www.anm.ro