Enalapril Arena 20 mg

Absorbţia enalaprilului nu este afectată de alimente. Doza trebuie individualizată în funcţie de statusul pacientului (vezi pct. 4.4) şi răspunsul tensional. Hipertensiune arterială Doza iniţială recomandată este 5 mg până la maxim 20 mg maleat de enalapril, în funcţie de stadiul hipertensiunii arteriale şi de statusul pacientului. Enalapril Arena se administrează o dată pe zi. În hipertensiunea arterială uşoară, doza iniţială recomandată este 5 până la 10 mg o dată pe zi. Pacienţii cu un sistem renină-angiotensină-aldosteron puternic activat (de exemplu hipertensiune renovasculară, depleţie volemică şi/sau sodică, decompensare cardiacă sau hipertensiune arterială severă) pot prezenta o scădere semnificativă a tensiunii arteriale după administrarea primei doze la aceşti pacienţi se recomandă o doză iniţială de 5 mg sau mai mică şi iniţierea tratamentului trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă.

Tratamentul anterior cu doze mari de diuretic poate determina depleţie volemică şi risc pentru hipotensiune arterială atunci când se începe tratamentul cu enalapril la aceşti pacienţi se recomandă o doză iniţială de 5 mg sau mai mică. Dacă este posibil, tratamentul cu diuretic trebuie întrerupt cu 2-3 zile înainte de iniţierea tratamentului cu Enalapril Arena. Trebuie monitorizate funcţia renală şi kaliemia.

Doza uzuală de întreţinere este 20 mg pe zi. Doza maximă de întreţinere este 40 mg pe zi.

Insuficienţă cardiacă/disfuncţia asimptomatică ventriculară stângă În tratamentul insuficienţei cardiace simptomatice, Enalapril Arena este utilizat concomitent cu diuretice şi atunci când este necesar, cu digitalice şi beta-blocante.

Doza iniţială recomandată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică sau disfuncţie ventriculară stângă asimptomatică este 2,5 mg o dată pe zi şi trebuie administrată sub supraveghere medicală strictă pentru a observa efectul iniţial asupra tensiunii arteriale. În absenţa sau după tratamentul hipotensiunii arteriale simptomatice care urmează primei doze de Enalapril Arena în insuficienţa cardiacă, doza trebuie crescută treptat până la doza de întreţinere de 20 mg maleat de enalapril, administrată o dată pe zi sau în două prize în funcţie de tolerabilitatea individuală. Această creştere treptată a dozelor se realizează în decurs de 2-4 săptămâni. Doza maximă este 40 mg administrată zilnic în două doze divizate.

Creşterea treptată a dozelor de enalapril la pacienţi cu insuficienţă cardiacă/disfuncţie a ventriculului stâng asimptomatică.

Tensiunea arterială şi funcţia renală trebuie monitorizate înainte şi după începerea tratamentului cu Enalapril Arena (vezi pct. 4.4), deoarece au fost raportate hipotensiunea arterială şi, ulterior, mai rar insuficienţă renală.

La pacienţii cărora li se administrează diuretice, doza trebuie scăzută dacă este posibil, înaintea începerii tratamentului cu Enalapril Arena. Apariţia hipotensiunii arteriale după doza iniţială de Enalapril Arena nu implică faptul că hipotensiunea arterială va reapare în timpul tratamentului de lungă durată cu Enalapril Arena şi nu necesită întreruperea administrării medicamentului. Concentraţia plasmatică a potasiului trebuie, de asemenea, monitorizată (vezi pct. 4.5).

Gradul insuficienţei renale Clearance al creatininei Doza iniţială (ml/min) (mg pe zi) Uşoară 30 ml/min) 5-10 mg Moderată 10 ml/min) 2,5-5 mg Severă <10 ml/min) 2,5 mg Pacienţi dializaţi în zilele de dializă (vezi pct.4.4 – Pacienţii dializaţi)

Enalaprilul este dializabil. Dozele administrate în zilele fără dializă trebuie ajustate în funcţie de răspunsul tensiunii arteriale. Dozajul în insuficienţa renală În general, intervalele între prizele de Enalapril Arena trebuie crescute şi/sau dozele scăzute.

Utilizare la vârstnici Doza trebuie să fie în conformitate cu funcţia renală a pacientului vârstnic (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la copii şi adolescenţi Există experienţă clinică limitată privind utilizarea enalapril la copii şi adolescenţi cu hipertensiune arterială (vezi pct. 4.4, 5.1 şi 5.2).

La pacienţii care nu pot înghiţi comprimatele, doza trebuie individualizată în funcţie de starea pacientului şi de răspunsul tensiunii arteriale. Doza iniţială recomandată este 2,5 mg la pacienţii cu greutate de 20-50 kg şi 5 mg la pacienţii cu greutate > 50 kg. Enalapril Arena este administrat o dată pe zi.

Doza trebuie ajustată individual în funcţie de nevoile pacientului până la un maxim de 20 mg pe zi la pacienţii cu greutate de 20-50 kg şi 40 mg la pacienţii cu greutate > 50 kg. (vezi pct 4.4).

Enalaprilul nu se recomandă nou-născuţilor, copiilor şi adolescenţilor cu rată de filtrare glomerulară <30 ml/min/1,73 m2, deoarece nu sunt disponibile date.

Vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 şi 5.1.

Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) Există dovezi că administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creşte riscul de apariţie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei şi de diminuare a funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală acută). Prin urmare, nu este recomandată blocarea dublă a SRAA prin administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 şi 5.1). Dacă terapia de blocare dublă este considerată absolut necesară, aceasta trebuie administrată numai sub supravegherea unui medic specialist şi cu monitorizarea atentă şi frecventă a funcţiei renale, valorilor electroliţilor şi tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA şi blocanţii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizaţi concomitent la pacienţii cu nefropatie diabetică.

Hipotensiune arterială simptomatică Hipotensiunea arterială simptomatică a fost observată rar la pacienţii hipertensivi fără complicaţii. La pacienţii hipertensivi cărora li se administrează enalapril, hipotensiunea arterială este de aşteptat dacă există depleţie volemică, de exemplu prin tratament cu diuretice, dietă hiposodată, dializă, diaree, vărsături (vezi pct. 4.5). Hipotensiunea arterială simptomatică a fost observată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu sau fără asocierea insuficienţei renale. Acest lucru este posibil să apară mai ales la pacienţii cu clase severe de insuficienţă cardiacă trataţi cu doze mari de diuretice, hiponatremie sau disfuncţii renale. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat sub strictă supraveghere medicală, iar pacienţii trebuie monitorizaţi strict, chiar dacă doza de Enalapril Arena şi/sau diuretice este ajustată. Aceeaşi regulă trebuie aplicată la pacienţii cu boală cardiacă ischemică sau boli cerebrovasculare ischemice la care o scădere bruscă a tensiunii arteriale poate să determine infarct miocardic sau accidente vasculare cerebrale. Dacă apare hipotensiunea arterială, pacientul trebuie aşezat în decubit dorsal şi, dacă este necesar, trebuie să i se administreze o perfuzie intravenoasă cu soluţie salină izotonă. O hipotensiune arterială tranzitorie nu contraindică administrarea dozelor următoare, care pot fi administrate în mod obişnuit, odată ce tensiunea arterială a crescut după expansiune volemică. La unii pacienţi cu insuficienţă cardiacă cu valori normale sau scăzute ale tensiunii arteriale, administrarea de enalapril poate determina scăderea ulterioară a tensiunii arteriale. Acest efect este de aşteptat şi, de obicei, nu este un motiv pentru întreruperea tratamentului. Dacă hipotensiunea arterială devine simptomatică pot fi necesare scăderea dozei şi/sau întreruperea tratamentului cu diuretice şi/sau enalapril.

Stenoza aortică sau mitrală/cardiomiopatia obstructivă hipertrofică Similar tuturor vasodilatatoarelor, inhibitorii ECA trebuie administraţi cu prudenţă la pacienţii cu obstrucţia tractului de ejecţie a ventriculului stâng şi evitaţi în caz de şoc cardiogenic şi obstrucţie hemodinamică semnificativă.

Insuficienţă renală În caz de insuficienţă renală (clearance al creatininei <80 ml/min) doza iniţială de enalapril trebuie ajustată în funcţie de clearance-ul pacientului la creatinină (vezi pct. 4.2) şi apoi în funcţie de răspunsul pacientului la tratament. La aceşti pacienţi se efectuează monitorizarea de rutină a potasiului şi creatininei.

Insuficienţa renală a fost raportată în relaţie cu enalaprilul şi apare, în special, la pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă sau afecţiuni renale preexistente, inclusiv stenoză de arteră renală. Insuficienţa renală în relaţie cu enalaprilul, de obicei reversibilă, a fost de asemenea, raportată.

La unii pacienţi fără afecţiuni aparente preexistente de boală renală se observă creşterea concentraţiilor plasmatice ale ureei şi creatininei când enalaprilul se administrează concomitent cu diuretice. Se impune reducerea dozei de enalapril şi/sau întreruperea diureticului. Această situaţie poate indica problema existenţei unei stenoze a arterei renale (vezi mai jos ”Hipertensiune renovasculară”).

Hipertensiune renovasculară Există un risc crescut pentru hipotensiune şi insuficienţă renală atunci când pacienţii cu stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoză de arteră renală pe rinichi unic funcţional sunt trataţi cu inhibitori ai ECA.

Pierderea funcţiei renale poate avea loc cu modificări minore ale creatininei serice. La aceşti pacienţi tratamentul trebuie iniţiat sub supraveghere medicală strictă cu doze mici, creşterea treptată a dozelor cu prudenţă şi monitorizarea funcţiei renale.

Transplant renal

Nu există experienţă privind administrarea Enalapril Arena la pacienţii cu transplant renal recent. Prin urmare tratamentul cu enalapril nu se recomandă.

Insuficienţă hepatică Rar, inhibitorii ai ECA se asociază cu un sindrom care debutează cu icter colestatic şi evoluează spre necroză hepatică fulminantă şi uneori moarte. Mecanismul acestui sindrom nu este cunoscut. La pacienţii la care se administrează inhibitori ai ECA care prezintă icter sau creşterea marcată a enzimelor hepatice trebuie să se întrerupă tratamentul cu inhibitori ai ECA şi să li se administreze tratament medical adecvat.

Neutropenie/agranulocitoză Neutropenia/agranulocitoza, trombocitopenia şi anemia au fost raportate la pacienţii cărora li se administrează inhibitori ai ECA. La pacienţii cu funcţie renală normală şi fără alţi factori de risc neutropenia apare rar. Enalaprilul trebuie utilizat cu deosebită prudenţă la pacienţii cu boală vasculară de colagen, tratament imunosupresiv, tratament cu alopurinol sau procainamidă sau o combinaţie a factorilor agravanţi mai ales dacă există afecţiune renală preexistentă. Unii dintre aceşti pacienţi au dezvoltat infecţii grave care în câteva cazuri nu au răspuns la tratamentul antibiotic intensiv. Dacă enalapril este utilizat la astfel de pacienţi, se recomandă monitorizarea periodică a leucogramei pentru a semnala orice semn de infecţie.

Hipersensibilitate/edem angioneurotic Edemul angioneurotic al feţei, buzelor, limbii, glotei şi/sau laringelui a fost rar raportat la pacienţii cărora li se administrează inhibitori ai ECA. Acesta poate apărea în orice moment în timpul tratamentului. În astfel de cazuri enalaprilul trebuie întrerupt imediat şi este nevoie de monitorizare atentă pentru a observa dacă simptomele sunt remise complet înainte de externarea pacientului. Chiar în cazul în care edemul s-a limitat numai la limbă, fără deprimare respiratorie, pacienţii pot necesita supravegherea prelungită pe lângă tratamentul cu antihistaminice şi glucocorticoizi.

Au fost raportate cazuri foarte rare letale datorate angioedemului asociat cu edem laringian sau al limbii. În cazurile în care apare edemul limbii, glotei sau laringelui cu risc de obstrucţie a căii aeriene este imperativ să se înceapă tratamentul adecvat care include administrarea subcutanată de soluţie de adrenalină 1:1000 (0,3 ml-0,5 ml) şi menţinerea permeabilităţii căilor aeriene.

Pacienţii de rasă neagră care utilizează inhibitorii ai ECA au o incidenţă mai mare a angioedemului comparativ cu cei de rasă albă.

Pacienţii cu antecedente de edem angioneurotic fără legătură cu administrarea de inhibitori ai ECA prezintă un risc crescut de apariţie a edemului angioneurotic la administrarea inhibitorilor ECA (vezi pct. 4.3).

Este, de asemenea, necesară precauţie la pacienţii cu boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sclerodermie), cu risc crescut de apariţie a neutropeniei şi agranulocitozei.

Reacţii anafilactoide în timpul desensibilizării la hymenoptere Rar, reacţii anafilactoide cu potenţial letal au fost raportate la pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA în timpul tratamentului de desensibilizare la hymenoptere utilizând veninul acestora. Aceste reacţii pot fi evitate prin întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ECA înainte de fiecare desensibilizare.

Reacţii anafilactice în timpul aferezei LDL Rar, pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA în timpul aferezei LDL cu dextran sulfat au prezentat reacţii anafilactice care pot pune viaţa în pericol. Aceste reacţii au fost evitate prin întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ai ECA înainte de fiecare afereză.

Pacienţii hemodializaţi

Reacţii anafilactoide au fost observate şi la pacienţii dializaţi la care se folosesc membrane cu flux mare (de exemplu AN 69) trataţi concomitent cu inhibitori ECA. La aceşti pacienţi, trebuie luată în considerare utilizarea unui alt tip de membrană sau a altei clase de antihipertensive.

Pacienţi diabetici La pacienţii cu diabet zaharat cărora li se administrează antidiabetice orale sau insulină, glicemia trebuie monitorizată cu atenţie în timpul primei luni de tratament cu inhibitori ai ECA (vezi pct.4.5).

Tuse Tusea a fost raportată la utilizarea inhibitorilor ECA. Caracteristic, tusea este neproductivă, persistentă şi se remite după întreruperea tratamentului. Tusea indusă de inhibitorii ECA trebuie avută în vedere ca diagnostic diferenţial al tusei.

Intervenţii chirurgicale/anestezie La pacienţii care urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau în timpul anesteziei utilizând medicamente hipotensoare, enalaprilul inhibă sinteza de angiotensină II, secundar eliberării compensatorii de renină. Dacă hipotensiunea arterială apare şi se consideră a fi datorată acestui mecanism, poate fi corectată prin expansiune volemică.

Hiperkaliemia La unii pacienţi cu hipertensiune arterială, cărora li se administrează inhibitori ai ECA, inclusiv enalapril au fost observate creşteri ale kaliemiei. Factorii de risc pentru apariţia hiperkaliemiei includ insuficienţa renală, agravarea funcţiei renale, diabetul zaharat, evenimentele intercurente, în special deshidratarea, decompensarea cardiacă acută, acidoza metabolică şi utilizarea concomitentă de diuretice care economisesc potasiu (de exemplu spironolactonă, triameteren, amilorid) şi suplimente de potasiu sau substituenţi de sare care conţin potasiu sau la pacienţii care utilizează alte medicamente care cresc kaliemia (de exemplu heparina). Hiperkaliemia poate determina aritmii grave, uneori letale. Dacă se consideră adecvată utilizarea concomitentă a medicamentelor menţionate mai sus se recomandă monitorizarea periodică a kaliemiei.

Litiu Asocierea litiului cu enalaprilul nu este recomandată (vezi pct 4.5).

Utilizarea la copii şi adolescenţi Există experienţă limitată referitor la eficacitatea şi siguranţa administrării la copii hipertensivi cu vârsta peste 6 ani, dar nu există experienţă pentru alte indicaţii. Există date farmacologice limitate la copii cu vârsta peste 2 luni (vezi, de asemenea, pct. 4.2, 5.1 şi 5.2). Enalapril Arena nu se recomandă la copii pentru alte indicaţii exceptând hipertensiunea arterială.

Enalapril Arena nu se recomandă la nou-născuţi, copii şi adolescenţi cu rata de filtrare glomerulară <30 ml/min/1,73 m2, deoarece nu sunt disponibile date (vezi pct. 4.2).

Diferenţe etnice Similar altor inhibitori de conversie ai angiotensinei, enalaprilul pare să scadă tensiunea arterială mai puţin la rasa neagră posibil datorită unei prevalenţe mai mari a statusului cu valori mici ale reninei la această populaţie.

Sarcina Tratamentul cu inhibitorii ECA nu trebuie iniţiat în timpul sarcinii. Cu excepţia cazului în care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA este considerată esenţială, pacientele care planifică o sarcină trebuie trecute la un tratament antihipertensiv alternativ cu profil de siguranţă stabilit în sarcină. Atunci când este diagnosticată sarcina tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie întrerupt imediat şi, dacă este adecvat, se începe un tratament alternativ (vezi pct 4.3 şi 4.6).

Deoarece conţine lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile). În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.

Tulburări hematologice şi limfatice Mai puţin frecvente: anemie (inclusiv aplastică şi hemolitică) Rare: neutropenie, scăderea hemoglobinei, scăderea hematocritului, trombocitopenie, agranulocitoză, deprimare a măduvei osoase, pancitopenie, limfadenopatie, boală autoimună

Tulburări endocrine: sindrom de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH)

Tulburări metabolice şi de nutriţie Mai puţin frecvente: hipoglicemie (vezi pct. 4.4)

Tulburări psihice şi ale sistemului nervos Frecvente: cefalee, depresie Mai puţin frecvente: confuzie, somnolenţă, insomnie, nervozitate, parestezii, vertij Rare: tulburări ale somnului, vise anormale

Tulburări oculare Foarte frecvente: vedere înceţoşată

Tulburări cardiace Foarte frecvente: ameţeli Frecvente: dureri precordiale, tulburări de ritm, angină pectorală, tahicardie Mai puţin frecvente: infarct miocardic sau accident vascular cerebral, posibil secundar hipotensiunii arteriale semnificative la pacienţii cu risc crescut (vezi pct. 4.4)

• incidenţa a fost comparabilă la pacienţii cu placebo şi în grupurile din studiile clinice cu comparator activ

Tulburări hepato-biliare Rare: insuficienţă hepatică, hepatită – fie hepatocelulară fie colestatică, hepatită inclusiv necroză, colestază (inclusiv icter)

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Frecvente: hipersensibilitate/edem angioneurotic – edem angioneurotic al feţei, extremităţilor, buzelor, limbii, glotei şi/sau laringelui (vezi pct 4.4). Mai puţin frecvente: diaforeză, prurit, urticarie, alopecie Rare: sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică, pemfigus, dermatită exfoliativă, eritrodermie, eritem polimorf.

A fost raportat un sindrom complex care poate include unele dintre următoarele – febră, serozită, vasculită, mialgie/miozită, artralgie/artrită, ANA pozitiv, valori crescute ale VSH, eozinofilie, leucocitoză. Pot apare erupţii cutanate tranzitorii, fotosensibilitate şi manifestări dermatologice.

Tulburări renale şi ale căilor urinare Mai puţin frecvente: disfuncţie renală, insuficienţă renală, proteinurie Rare: oligurie

Tulburări ale aparatului genital şi sânului Mai puţin frecvente: impotenţă Rare: ginecomastie

Investigaţii diagnostice Frecvente: hiperkaliemie, creşterea creatininei serice Mai puţin frecvente: creşterea ureei sanguine, hiponatremie Rare: creşterea valorilor serice ale enzimelor hepatice, creşterea bilirubinei serice