Doreta 37,5 mg/325 mg

Doze

Utilizarea Doreta trebuie limitată numai la pacienţii la care se consideră că este necesară administrarea combinaţiei de tramadol şi paracetamol pentru tratamentul durerii de intensitate moderată până la severă.

Doza trebuie adaptată la intensitatea durerii şi a sensibilităţii individuale a pacientului. În general, pentru analgezie se recomandă utilizarea celei mai mici doze eficace. Nu trebuie depășită doza totală de 8 comprimate (echivalentul a 300 mg tramadol și 2 600 mg paracetamol) pe zi. Intervalul de administrare a dozelor nu trebuie să fie mai mic de șase ore.

Adulți și adolescenți (cu vârsta de 12 ani și peste)

Se recomandă o doză iniţială de 2 comprimate Doreta. La nevoie, se pot administra doze suplimentare, fără depăşirea dozei zilnice totale de 8 comprimate (echivalentă cu 300 mg clorhidrat de tramadol şi 2 600 mg paracetamol). Intervalul dintre administrările dozelor nu trebuie să fie mai mic de 6 ore.

Doreta nu trebuie administrat sub niciun motiv pentru o perioadă mai lungă decât cea strict necesară (vezi şi pct. 4.4). Dacă natura şi severitatea bolii necesită administrare repetată sau un tratament de lungă durată cu Doreta, trebuie asigurată o monitorizare atentă şi regulată (dacă este posibil, cu intervale de timp libere între tratamente), pentru evaluarea necesităţii continuării tratamentului.

Copii şi adolescenţi Eficacitatea şi siguranţa utilizării Doreta la copii cu vârsta sub 12 ani nu a fost stabilită. Prin urmare, tratamentul nu este recomandat la această grupă de pacienţi.

Vârstnici De obicei, la pacienţii cu vârsta de până la 75 de ani fără insuficienţă hepatică sau renală clinic manifestă, ajustarea dozei nu este necesară. La pacienţii cu vârsta de peste 75 de ani, timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare poate fi crescut. De aceea, dacă este necesar, intervalul dintre administrările dozelor poate fi mărit în funcție de particularităţile individuale.

Insuficienţă renală/pacienţi care efectuează şedinţe de dializă La pacienţii cu insuficienţă renală, eliminarea tramadolului este întârziată. La aceşti pacienţi trebuie luată în considerare creşterea intervalului dintre administrările dozelor, în funcţie de particularităţile individuale.

Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică, eliminarea tramadolului este întârziată. La aceşti pacienţi trebuie luată în considerare creşterea cu atenție a intervalului dintre administrările dozelor, în funcţie de particularităţile individuale (vezi pct. 4.4). Din cauza prezenţei paracetamolului, Doreta nu se utilizează la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.3).

Mod de administrare Administrare orală. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate suficientă de lichid. Comprimatele nu trebuie sfărâmate sau mestecate.

Atenţionări

• La adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste. Doza maximă zilnică de 8 comprimate Doreta nu trebuie depăşită. Pentru a evita supradozajul accidental, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu depăşească doza recomandată şi să nu utilizeze concomitent orice alte medicamente care conţin paracetamol (inclusiv cele fără prescripţie medicală) sau clorhidrat de tramadol, fără recomandarea medicului.
• Doreta nu este recomandat la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei <10 ml/min).

• La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă Doreta nu se utilizează (vezi pct. 4.3). Riscurile supradozajului cu paracetamol sunt mai mari la pacienţii cu boală hepatică alcoolică non-cirotică. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată trebuie luată în considerare prelungirea intervalului dintre administrările dozelor.
• Doreta nu este recomandat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie severă.
• Tramadol nu trebuie utilizat ca medicament de substituţie la pacienţii dependenţi de opioide. Cu toate că este un agonist al receptorilor opioizi, tramadolul nu poate suprima simptomele de abstinenţă ale morfinei.
• La pacienţii trataţi cu tramadol, susceptibili pentru apariţia convulsiilor sau care utilizează alte medicamente care scad pragul convulsivant, în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresive triciclice, antipsihotice, analgezice cu acţiune centrală sau anestezice locale, au fost raportate convulsii. Pacienţii cu epilepsie controlată prin tratament sau pacienţii susceptibili pentru apariţia convulsiilor trebuie trataţi cu Doreta numai dacă este absolut necesar. La pacienţii care utilizează tramadol au fost raportate convulsii la dozele recomandate. Riscul poate creşte dacă dozele de tramadol depăşesc limita superioară a dozei recomandate.
• Nu se recomandă utilizarea concomitentă de agoniști-antagoniști ai receptorilor opioizi (nalbufină, buprenorfină, pentazocină) (vezi pct. 4.5).

Tulburări respiratorii în timpul somnului Opioidele pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASCn) și hipoxemie nocturnă. Utilizarea de opioide crește riscul de ASCn într-o manieră care depinde de doză. La pacienții care prezintă ASCn, se va lua în considerare reducerea dozei totale de opioide.

Sindrom serotoninergic Sindromul serotoninergic, o afecțiune care poate pune viața în pericol, a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tramadol în asociere cu alți agenți serotoninergici sau tramadol în monoterapie (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9). Dacă tratamentul concomitent cu alți agenți serotoninergici se justifică din punct de vedere clinic, se recomandă observarea cu atenție a pacientului, în special în timpul inițierii tratamentului și al creșterilor dozei. Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale statusului psihic, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare și/sau simptome gastrointestinale. Dacă se suspectează sindrom serotoninergic, trebuie avută în vedere reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, în funcție de severitatea simptomelor. Oprirea administrării medicamentelor serotoninergice duce, de obicei, la o îmbunătățire rapidă.

Metabolizarea prin CYP2D6 Tramadolul este metabolizat de enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei, este posibil să nu se obțină un efect analgezic adecvat. Estimările indică faptul că până la 7% din populația caucaziană poate avea acest deficit. În schimb, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid, există risc de apariție a reacțiilor adverse, determinate de toxicitatea indusă de opioide, chiar și la dozele recomandate. Simptomele generale ale toxicității induse de opioide includ confuzie, somnolență, respirație superficială, micșorarea pupilelor, greață, vărsături, constipație și lipsa poftei de mâncare. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii și respiratorii, care pot pune viața în pericol și, foarte rar, pot fi letale. Estimările prevalenței metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populații sunt rezumate mai jos:

Utilizarea post-operatorie la copii În literatura de specialitate publicată au existat raportări despre faptul că administrarea post-operatorie a tramadolului la copii, după efectuarea unei tonsilectomii și/sau a unei adenoidectomii pentru tratarea sindromului de apnee obstructivă în somn, a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viața în pericol. Atunci când tramadolul se administrează la copii pentru ameliorarea durerii post-operatorii, trebuie dat dovadă de o prudență deosebită, asociată cu o monitorizare strictă pentru depistarea simptomelor de toxicitate indusă de opioide, inclusiv a deprimării respiratorii.

Copii cu funcția respiratorie compromisă Utilizarea tramadolului nu este recomandată la copiii a căror funcție respiratorie ar putea fi compromisă, inclusiv în cazul copiilor cu tulburări neuromusculare, cu afecțiuni cardiace sau respiratorii severe, cu infecții pulmonare sau ale tractului respirator superior, cu politraumatisme sau la care au fost efectuate proceduri chirurgicale ample. Acești factori pot agrava simptomele toxicității induse de opioide.

Insuficiență suprarenală Analgezicele opioide pot provoca ocazional insuficiență suprarenală reversibilă, care necesită monitorizare și terapie de substituție cu corticosteroizi. Simptomele de insuficiență suprarenală acută sau cronică pot include, de exemplu, durere abdominală severă, greață și vărsături, hipotensiune arterială, fatigabilitate extremă, scădere a apetitului alimentar și scădere în greutate.

Precauţii pentru utilizare Risc provenit din utilizarea concomitentă a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele asociate Administrarea concomitentă de Doreta și medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele asociate, poate duce la sedare, depresie respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, utilizarea concomitentă cu aceste medicamente sedative trebuie indicată numai pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se ia decizia de a prescrie Doreta concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă și durata tratamentului administrat concomitent trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Pacienții trebuie urmăriți îndeaproape pentru semne și simptome de depresie respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă cu insistență informarea pacienților și a îngrijitorilor acestora cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Se pot dezvolta toleranță și dependență fizică și psihică chiar și la dozele terapeutice. Indicaţia clinică pentru tratament analgezic trebuie reevaluată regulat (vezi pct. 4.2). La pacienţii cu dependenţă la opiacee şi la pacienţii cu istoric de abuz medicamentos sau dependenţă de medicamente, tratamentul trebuie institutit pentru o perioadă scurtă de timp, sub monitorizare medicală atentă.

Doreta trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu traumatisme craniene, la pacienţii predispuşi la tulburări convulsive, tulburări ale tractului biliar, în stare de şoc, în caz de alterare a stării de conştienţă de cauză necunoscută, la cei cu probleme care afectează centrul respirator sau funcţia respiratorie sau în caz de tensiune intracraniană crescută.

La unii pacienţi, supradozajul cu paracetamol poate determina toxicitate hepatică.

Pot apărea simptome de abstinenţă, similare celor care apar la întreruperea opiaceelor, chiar şi la doze terapeutice, în caz de tratament de scurtă durată (vezi pct. 4.8). Simptomele de abstinență pot fi evitate prin reducerea treptată a dozelor la momentul întreruperii tratamentului, mai ales în cazul unui tratament de lungă durată. Rar au fost raportate cazuri de dependenţă şi abuz (vezi pct. 4.8).

Într-un studiu, la utilizarea tramadolului în timpul anesteziei generale cu enfluran şi protoxid de azot, s-a raportat creşterea cazurilor de reapariţie a evenimentelor intraoperatorii. Până la obţinerea de informaţii suplimentare, trebuie evitată utilizarea tramadolului în timpul anesteziei uşoare.

Se recomandă prudență dacă paracetamol este administrat concomitent cu flucloxacilină din cauza riscului crescut de acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat (HAGMA), în special la pacienții cu insuficiență renală severă, septicemie, malnutriție și alte surse de deficit de glutation (de exemplu alcoolism cronic), precum și la pacienții care folosesc doze maxime zilnice de paracetamol. Se recomandă monitorizarea atentă, inclusiv evaluare a nivelului 5-oxoprolinei urinare.

Sodiu Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per comprimat, adică practic „nu conține sodiu”.

Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate în timpul studiilor clinice efectuate cu combinaţia de paracetamol/tramadol au fost greaţă, ameţeli şi somnolenţă, observate la mai mult de 10% dintre pacienţi.

Reacţiile adverse care pot apărea în cursul tratamentului cu Doreta se clasifică în următoarele grupe, în funcţie de frecvenţă:

Foarte Mai puţin Foarte Cu frecvență Frecvente Rare frecvente frecvente rare necunoscută Tulburări hipoglicemie metabolice şi de nutriţie confuzie, modificări ale delir, dispoziţiei depressie, Tulburări dependenţă (anxietate, halucinaţii, abuz psihice medicamen nervozitate, coşmaruri toasă euforie), tulburări ale somnului ameţeli, contracţii ataxie, Tulburări somnolenţă musculare convulsii, ale cefalee, involuntare, sincopă, sistemului tremor parestezie, tulburări nervos amnezie ale vorbirii mioză, Tulburări midriază, oculare vedere neclară Tulburări acustice şi tinitus vestibulare palpitaţii, Tulburări tahicardie, cardiace aritmie

hipertensiune Tulburări arterială, vasculare eritem facial tranzitoriu Tulburări respiratorii, dispnee toracice şi mediastinale greaţă vărsături, constipaţie, xerostomie, Tulburări diaree, disfagie, gastrointesti durere melenă nale abdominală, dispepsie, flatulenţă reacţii alergice Afecţiuni cutanate (de cutanate şi hiperhidroză, exemplu, ale ţesutului prurit erupţie subcutanat cutanată tranzitorie, urticarie) albuminurie, tulburări Tulburări urinare renale şi ale (disurie şi căilor retenţie urinare urinară)

Tulburări generale şi frisoane, la nivelul dureri locului de toracice administrare creştere a valorilor Investigaţii serice ale diagnostice transaminaze lor hepaticeRaportat din datele de după punerea pe piaţă.

Cu toate că nu au fost observate în timpul studiilor clinice, apariţia următoarelor reacţii adverse cunoscute ca având relaţie cu administrarea tramadolului sau paracetamolului, nu pot fi excluse:

Tramadol

• Hipotensiune arterială posturală, bradicardie, colaps (tramadol).
• În perioada de după punerea pe piaţă a tramadolului s-au observat, rar, modificări ale efectului warfarinei, inclusiv creşterea timpului de protrombină.
• Cazuri rare: reacţii alergice cu simptome respiratorii (de exemplu, dispnee, bronhospasm, wheezing, angioedem) şi reacţie anafilactică.
• Cazuri rare: modificări ale apetitului alimentar, slăbiciune motorie şi deprimare respiratorie.
• După administrarea tramadolului pot apărea reacţii adverse psihice, care pot varia individual din punct de vedere al intensităţii şi caracterului (în funcţie de personalitate şi durata tratamentului). Acestea includ modificări ale afectivităţii (de obicei, euforie, disforie ocazională), modificări ale

activităţii (de obicei, supresie, ocazional creştere) şi modificări ale capacităţii cognitive şi senzoriale (de exemplu, tulburări de percepţie ale deciziilor comportamentale).

• A fost raportată agravarea astmului bronşic, însă fără să poată fi stabilită o relaţie cauzală.
• Tulburări ale sistemului nervos: cu frecvență necunoscută: sindrom serotoninergic.
• Pot apărea simptome ale sindromului de abstinenţă, similare celor din perioada întreruperii opiaceelor, cum sunt: agitaţie, anxietate, nervozitate, insomnie, hiperchinezie, tremor şi simptome gastrointestinale. Alte simptome care au fost foarte rar observate, în cazul în care administrarea de clorhidrat de tramadol este întreruptă brusc, includ: atacuri de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezie, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC.
• Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale: cu frecvență necunoscută: sughiț.

Paracetamol

• Reacţiile adverse la paracetamol sunt rare, dar poate apărea hipersensibilitate, incluzând erupţie cutanată tranzitorie. Au existat raportări de discrazii sanguine, incluzând trombocitopenie şi agranulocitoză, dar acestea nu au fost neapărat induse de paracetamol.
• Au existat câteva raportări care sugerează că paracetamolul poate produce hipoprotrombinemie, în cazul în care este administrat concomitent cu substanţe active similare warfarinei. În alte studii, timpul de protrombină nu a fost modificat.
• Au fost raportate cazuri foarte rare de reacții cutanate severe.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro