Dexamethasone Sodium Phosphate 8 mg/2 ml

Notă: dozele sunt exprimate în mg de dexametazonă fosfat, astfel 4 mg dexametazonă fosfat sunt echivalente cu aproximativ 3,33 mg dexametazonă. Dozajul glucocorticoizilor se adaptează în funcţie de răspunsul pacientului şi de gradul de severitate al afecţiunii. In anumite condiţii (modificarea stării clinice sau stres) este necesară suplimentarea dozei. Terapia cu glucocorticoizi trebuie întreruptă, dacă nu se obţine răspuns favorabil în două zile de tratament.

Adulţi Doza trebuie să fie individualizată în funcţie de răspunsul şi afecţiunea pacientului. Trebuie folosite cele mai mici doze ce controlează afecţiunea. Doza uzuală recomandată în administrare parenterală este 1/3-1/2 din doza administrată oral, la intervale de 12 ore. Doza iniţială recomandată este de 0,5-20 mg dexametazonă fosfat (0,125-5ml soluţie) pe zi; acesta doză trebuie menţinută sau ajustată până când se obţine un răspuns satisfăcător. Când se obţine un efect favorabil, doza de întreţinere trebuie să fie micşorată treptat, pentru a obţine un răspuns clinic satisfăcător cu cea mai mică doză. În administrare cronică, nu trebuie să se depăşească 0,5 mg dexametazonă pe zi (echivalent la 0,6 mg dexametazonă fosfat şi 0,15 ml soluţie injectabilă). întreruperea tratamentului după mai multe zile de administrare trebuie să se facă prin scăderea treptată a dozei. În şoc (chirurgical, traumatic sau hemoragie) se recomandă administrarea a 2-6 mg dexametazonă/kg, într-o singură injecţie intravenoasă. Se poate repeta la 2-6 ore, dacă este necesar. Dozele mari se administrează numai până când starea pacientului se stabilizează, de obicei nu mai mult de 48-72 de ore. În edem cerebral (asociat cu tumori cerebrale primare sau metastatice, pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu hipertensiune intracraniană secundară) se administrează iniţial 10 mg dexametazonă în injecţie intravenoasă, urmate de 4 mg dexametazonă în injecţie intramusculară, la fiecare 6 ore, până la dispariţia simptomatologiei. Răspunsul este de obicei obţinut în 12-24 de ore. Dozele pot fi menţinute 2-4 zile, după care se scad gradat şi sunt întrerupte după 5-7 zile. Doze mari sunt recomandate pentru iniţierea tratamentului intensiv, de scurtă durată, în edemul cerebral acut, care pune viaţa în pericol. Dozele se scad în interval de 7-10 zile (vezi mai jos). Când este necesară terapia de întreţinere, se va continua administrarea pe cale orală.

Doze recomandate în edemul cerebral acut Adulţi Doza iniţială: 50 mg. Ziua 1: 8 mg la fiecare 2 h. Ziua 2: 8 mg la fiecare 2 h. Ziua 3: 8 mg la fiecare 2 h. Ziua 4: 4 mg la fiecare 2 h. Zilele 5-8: 4 mg la fiecare 4 h. În continuare: scăderea dozei cu 4 mg pe zi

Copii (>35 kg) Doza iniţială: 25 mg. Ziua 1: 4 mg la fiecare 2 h. Ziua 2: 4 mg la fiecare 2 h. Ziua 3: 4 mg la fiecare 2 h.

Ziua 4: 4 mg la fiecare 4 h. Zilele 5-8: 4 mg la fiecare 6 h. în continuare: scăderea dozei cu 2 mg pe zi.

Copii (<35 kg): Doza iniţială: 20 mg. Ziua 1: 4 mg la fiecare 3 h. Ziua 2: 4 mg la fiecare 3 h. Ziua 3: 4 mg la fiecare 3 h. Ziua 4: 4 mg la fiecare 6 h. Zilele 5-8: 2 mg la fiecare 6 h. în continuare: scăderea dozei cu 1 mg pe zi.

Doze recomandate în injectarea intraarticulară, intralezională sau în ţesuturile moi, dacă sunt afectate una sau maxim două articulaţii Articulaţie mare: 2-4 mg (0,5-1 ml) dexametazonă fosfat. Articulaţie mică: 0,8-1 mg (0,2-0,25 ml) dexametazonă fosfat. Burse: 2-3 mg (0,5- 0,75 ml) dexametazonă fosfat. Teci sinoviale: 0,4-1 mg (0,1-0,25 ml) dexametazonă fosfat. Ţesuturilor moi: 2-6 mg (0,5-1,5 ml) dexametazonă fosfat. Se administrează o injecţie la intervale de la 3-5 zile până la 2-3 săptămâni, în funcţie de răspunsul pacientului.

Copii Utilizarea ar trebui limitată la o doză unică(0.2-0.4 mg/ kg/zi), repetată la intervale de 2 zile (terapie alternantă), cu scopul de a reduce la minim supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal şi retardul creşterii.

Vârstnici Tratamentul, în special cel de întreţinere, necesită o atentă supraveghere medicală, având în vedere riscul reacţiilor adverse: osteoporoză, diabet zaharat, hipokaliemie, hipertensiune arterială, susceptibilitate crescută la infecţii şi atrofie cutanată. Este necesară o urmărire foarte atentă. Odată obţinut controlul bolii, doza trebuie redusă până la cea mai mică valoare la care este menţinută eficienţa.

Mod de administrare Dexametazonă poate fi administrat intravenos, intramuscular, subcutanat sau injectare directă intralezională. Mai poate fi administrată prin infiltraţii intrarectale. În cazul administrării intravenoase trebuie respectate condiţiile de administrare cu privire la compatibilităţile de asociere.

Injectarea intravenoasă rapidă a unor doze masive de glucocorticoizi poate conduce la colaps cardiac. Prin urmare injectarea se va face lent, pe durata mai multor minute.

Injectarea intraarticulară trebuie efectuată în condiţii de asepsie şi antisepsie.

Pentru a reduce la minimum reacţiile adverse, se vor utiliza dozele cele mai mici, pentru perioade cât mai scurte, precum şi prin administrarea unei doze zilnice unice, dimineaţa sau a unei doze unice o dată la două zile. Este necesară reevaluarea frecventă a răspunsului clinic.

În timpul tratamentului prelungit se produce atrofia corticosuprarenalei, care poate persista ani de zile după întreruperea tratamentului. De aceea, scăderea dozei se va face gradat (în săptămâni sau luni, în funcţie de durata tratamentului şi de doza administrată), pentru a preveni insuficienţa acută corticosuprarenală. În timpul tratamentului prelungit, orice infecţie intercurentă, intervenţie chirurgicală sau traumatism, necesită creşterea temporară a dozei de dexametazonă. Se recomandă ca pacienţii să poarte asupra lor o brăţară sau un bilet de atenţionare în care să fie înscrise: medicamentul administrat, doza şi durata tratamentului. În timpul tratamentului cu glucocorticoizi răspunsul imun este diminuat, astfel încât este posibil să crească susceptibilitatea la infecţii. Manifestarea clinică a infecţiilor poate fi atipică, astfel încât, boli severe cum ar fi tuberculoza sau septicemia pot evolua fără semne evidente, fiind diagnosticate doar în stadii avansate. De aceea, se recomandă asocierea tratamentului antibiotic adecvat, atunci când este necesar. Varicela poate fi letală la pacienţii cu imunosupresie. De aceea, bolnavii trataţi cu glucocorticoizi, care nu au avut varicela, trebuie sfătuiţi să evite contactul cu persoanele bolnave de varicela sau herpes. În caz de expunere, pacienţii aflaţi în tratament sau cei care au urmat tratament cu glucocorticoizi în ultimele trei luni necesită imunizare pasivă în primele zece zile de la expunere. În cazul confirmării diagnosticului de varicela, este necesară îngrijire urgentă de specialitate. Dacă apare varicela în timpul tratamentului, glucocorticoizii nu se întrerup din cauza riscului de insuficienţă suprarenaliană acută. Pacienţilor trataţi cu glucocorticoizi nu trebuie să li se administreze vaccinuri cu tulpini vii atenuate deoarece răspunsul imunitar este redus. În următoarele situaţii este necesară o analiză atentă a raportului risc/beneficiu înainte de administrare; dacă se hotărăşte folosirea dexametazonei, pacienţii vor fi atent monitorizaţi în timpul tratamentului:  osteoporoză, în special la femeile post-menopauză;  existenţa sau antecedente de tulburări afective severe, mai ales psihoză indusă de glucocorticoizi;  glaucom sau antecedente familiale de glaucom  insuficienţa renală;  ulcer gastric în antecedente;  parazitoze, mai ales amoebiază;  Hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă congestivă  diabet zaharat sau antecedente familiale de diabet  insuficienţa hepatică;  epilepsie;  migrenă;  miastenia gravis;  întârzierea dezvoltării fizice la copii, deoarece administrarea prelungită de glucocorticoizi poate favoriza închiderea prematură a epifizelor; este necesară monitorizarea atentă a creşterii şi dezvoltării generale a copiilor aflaţi în tratament prelungit cu glucocorticoizi;  sindrom Cushing. Se recomandă precauţie în administrarea de Dexamethasone Sodium Phosphate la pacienţii cu hipotiroidie sau ciroză hepatică deoarece aceste categorii de pacienţi au un răspuns terapeutic exagerat la corticosteroizi. La vârstnici, în tratamentul de întreţinere se vor alege dozele astfel încât să se evite apariţia reacţiilor adverse: osteoporoză, diabet zaharat, hipokaliemie, hipertensiune arterială, susceptibilitate crescută la infecţii şi atrofie cutanată. Este necesară o supraveghere medicală atentă.

În tratamentul injectabil local, de exemplu în tendinite sau tenosinovite, trebuie să se injecteze în spaţiul dintre tendon şi teaca sinovială, deoarece s-au raportat cazuri de rupturi de tendoane. La pacienţii cu tulburări de coagulare sau care primesc tratament anticoagulant, se recomandă evitarea injectării intramusculare sau locale. În special la pacienţii cu alergii în istoric, pot să apară reacţii anafilactoide grave în timpul administrării de glucocorticoizi. Acestea includ: edem glotic, bronhospasm şi urticarie. Dacă aceste reacţii apar este recomandat să se administreze imediat o injecţie intravenoasă de 0,1-0,5 ml de soluţie de adrenalină 1:1000 (0,1 mg-0,5 mg adrenalină în funcţie de greutatea corporală), aminofilină intravenos şi respiraţie artificială dacă este necesar.

Pacienţii sau însoţitorii acestora trebuie avertizaţi cu privire la reacţiile adverse potenţiale severe care pot să apară pe durata tratamentului sistemic cu corticosteroizi. Simptomatologia apare de obicei la câteva zile sau săptămâni de la debutul tratamentului. Riscul este mai mare în cazul dozelor mai mari şi în cazul administrării sistemice versus cea locală (vezi şi pct. 4.5). Valorile dozelor folosite nu permite totuşi o predicţie a apariţiei reacţiilor adverse, a intensităţii şi duratei acestora. Majoritatea reacţiilor adverse dispar după reducerea dozelor sau oprirea tratamentului dar unele dintre acestea pot necesita intervenţii terapeutice specifice. Pacienţii sau însoţitorii acestuia trebuie încurajaţi să anunţe imediat medicul în cazul apariţiei unor modificări psihiatrice, mai ales dacă este vorba despre depresie sau gânduri suicidare. De asemenea, pacientul sau aparţinătorii acestuia trebuie informaţi cu privire la potenţialele modificări psihiatrice care pot apărea la întreruperea tratamentului, deoarece aceste reacţii ale sindromului de întrerupere sunt rareori raportate. O atenţie specială trebuie acordată cazurilor de pacienţi la care se recomandă tratament cu dexametazonă şi care au în antecedentele personale sau familiale afecţiuni severe psihiatrice de afectivitate – depresie, sindrom bipolar sau psihoze la administrarea anterioară de corticosteroizi. Efectele nedorite pot fi minimalizate prin utilizarea celor mai mici doze eficiente pe durate foarte scurte de timp, de preferinţă prin administrarea unei singure doze zilnic dimineaţa sau chiar o doză unică la două zile. Este necesară monitorizarea pacientului pentru evaluarea dozei minime eficiente.

Sindromul de sevraj la dexametazonă Atrofia zonei corticale a glandei adrenale poate apare după terapii prelungite cu corticosteroizi şi poate persista chiar ani de la întreruperea acesteia. Prin urmare, întreruperea tratamentului cu dexametazonă trebuie făcută gradat, pentru a evita insuficienţa acută a corticosuprarenalei. Această întrerupere poate fi efectuată pe durata a mai multe săptămâni şi chiar luni, în funcţie de doza utilizată şi durata tratamentului. În cazul pacienţilor care au primit corticoterapie sistemică în doze mai mari decât cele fiziologice, pentru o perioadă mai lungă de 3 săptămâni, oprirea medicaţiei trebuie făcută lent. Reducerea progresivă a dozei se va face în funcţie de riscul de recidivă a bolii de bază la întreruperea tratamentului. Pe durata reducerii dozelor este necesară evaluarea clinică a evoluţiei bolii care a necesitat tratament cu corticosteroizi. Oprirea bruscă a terapiei sistemice cu corticosteroizi care a durat mai puţin de 3 săptămâni poate fi luată în considerare doar în cazul în care riscul de recidivă a bolii este redus. Oprirea bruscă în cazul administrării unor doze zilnice de maxim 6 mg administrate mai puţin de 3 săptămâni este puţin probabil să genereze insuficienţa axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian. În cazul următoarelor categorii de pacienţi este necesară oprirea gradată a tratamentului cu corticosteroizi, chiar dacă acesta a durat mai puţin de 3 săptămâni:

• pacienţi care au luat anterior corticoterapie sistemică cu durata mai mare de 3 săptămâni;
• pacienţi care au oprit un tratament de lungă durată (luni sau ani) cu corticosteroizi şi care reiau în primul an chiar şi o cură scurtă de corticoterapie;
• pacienţi care au un risc crescut de insuficienţă corticosuprarenaliană de alte cauze decât corticoterapia sistemică;
• pacienţi care primesc doze zilnice de dexametazonă mai mari de 6 mg;
• pacienţi care au luat primit tratamentul cu corticoterapie majoritar seara;

Excipienţii p-hidroxibenzoat de metil şi p-hidroxibenzoat de propil pot provoca reacţii alergice (chiar întârziate) şi, în mod excepţional, bronhospasm. Excipientul metabisulfit de sodiu poate provoca rar reacţii de hipersensibilitate grave şi bronhospasm. Acest medicament face parte din categoria medicamentelor care pot pozitiva testele de control antidoping la sportivii de performanţă. Acest medicament conţine sodiu, <1 mmol (23 mg) pe doză, adicǎ practic „nu conţine sodiu”.

Frecvenţa reacţiilor adverse, inclusiv supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, este corelată cu doza, eficacitatea medicamentului, frecvenţa administrării şi durata tratamentului (vezi pct. 4.4). Pentru administrarea injectabilă s-au raportat reacţii adverse locale, iar prin injectări repetate intra-articulare poate să apară deteriorarea cartilajului articular (similar cu artropatia Charcot). Riscul reacţiilor adverse sistemice există şi în condiţiile injectării locale.

Reacţiile adverse sunt clasificate după cum urmează:

Foarte frecvente (>1/10),

În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.

Tulburări endocrine:  inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (hipocorticism endogen);  încetinirea creşterii la sugari/copii/adolescenţi, prin închidere prematură a epifizelor;  ciclu menstrual neregulat şi amenoree;  facies cushingoid, hirsutism;  bufeuri vasomotorii;

Tulburări metabolice şi de nutriţie:  creşterea apetitului alimentar, creştere în greutate, scăderea toleranţei la glucide care p determina necesitatea creşterii dozelor de medicamente hipoglicemiante;  negativarea balanţei proteice şi a calciului.

Tulburări ale sistemului imunitar:  susceptibilitate crescută la infecţii, reactivarea unei infecţii tuberculoase latente, infecţii cu germeni oportunişti;  modificare a răspunsului la vaccinuri şi la testele cutanate (vezi pct. 4.4);  reacţii de hipersensibilitate;  reacţii anafilactice.

Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv:  osteoporoză;  fracturi ale oaselor lungi şi vertebrelor;  osteonecroză aseptică;  atrofie musculară;  închidere prematură a epifizelor osoase;  slăbiciune musculară;  tasări vertebrale;  ruptură de tendon şi miopatie.

Investigaţii diagnostice:  retenţie hidro-salină, cu posibilitatea apariţiei hipertensiunii arteriale;  hiperglicemie;  hipocalcemie;  posibilă supresie a testărilor cutanate-răspunsuri fals pozitive sau fals negative;  hipokaliemie;  alcaloză hipokaliemică.

Tulburări hematologice şi limfatice:  leucocitoză.

Tulburări ale sistemului nervos:  convulsii;  cefalee, vertij;  singultus;  agravarea epilepsiei;  la copil, după administrarea medicamentului, poate creşte presiunea intracraniană, cu edem papilar.

Tulburări psihice:

Frecvente:  agravarea afecţiunilor psihice (schizofrenie),  tulburări psihice: euforie, manifestări psihotice;  accese maniacale;  stare confuzională;  insomnie, fenomene de excitaţie;  stări depresive la întreruperea tratamentului.

Tulburări oculare:  creşterea presiunii intraoculare: glaucom, edem papilar;  cataractă subcapsulară posterioară;  subţierea corneei şi sclerelor;  exacerbarea infecţiilor oftalmice de etiologie fungică sau virală.

Tulburări gastro-intestinale:  dispepsie, distensie abdominală şi vărsături;  ulcer peptic (cu risc de perforaţie şi hemoragie);  pancreatită acută;  candidoze oro-faringiene şi intestinale.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat:  întârzierea cicatrizării leziunilor;  atrofie cutanată;  vergeturi şi telangiectazii;  peteşii şi echimoze;  eritem;  hipersudoraţie;  acnee, purpură;  dermatite alergice, urticarie;  hipertricoză.

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:  infecţii la locul injecţiei: artrite etc; atrofii localizate în muşchi, ţesut subcutanat şi piele; ruptură de tendón în cazul injectării directe în tendón; calcifican locale.

Tulburări cardiace  aritmie;  insuficienţă cardiacă congestiva;  miocardiopatie.

Tulburări vasculare  hipertensiune arterială;  tromboembolism.

Insuficienţă corticosuprarenaliană acută (produsă de întreruperea bruscă a tratamentului): După un tratament prelungit, reducerea bruscă a dozei de glucocorticoizi poate determina insuficienţă corticosuprarenaliană acută, hipotensiune arterială, în cazurile severe putând să apară chiar decesul. Sindromul de abstinenţă include: artralgii, conjuctivită, febră, mialgie, noduli cutanaţi dureroşi şi pruriginoşi, rinită şi pierdere în greutate.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de

raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.