Delxora 75 mg/25 mg

Doze Doza recomandată este de un comprimat filmat (echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg). La nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la un interval minim de 8 ore între prize. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească trei comprimate filmate pe zi (echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg). Delxora este destinat numai administrării pe termen scurt, iar tratamentul trebuie limitat strict la perioada simptomatică şi, în orice caz, nu mai mult de 5 zile. Trecerea la un singur medicament analgezic trebuie analizată în funcţie de intensitatea durerii şi de răspunsul pacientului.

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celui mai mic număr de doze pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4).

Vârstnici: La pacienţii vârstnici, se recomandă începerea tratamentului cu un comprimat filmat; la nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la interval de minimum 8 ore între prize, fără a depăşi doza maximă zilnică de 2 comprimate filmate (echivalent la clorhidrat de tramadol 150 mg şi dexketoprofen 50 mg). Doza poate fi crescută la maximum 3 comprimate filmate pe zi, recomandată pacienţilor în general,

numai dacă există o toleranţă generală bună. Întrucât datele disponibile privind administrarea medicamentului la pacienţii cu vârsta peste 75 ani sunt limitate, Delxora trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi (vezi pct. 4.4).

Insuficienţă hepatică: La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, tratamentul trebuie început cu un număr mic de doze (2 comprimate filmate Delxora doza maximă zilnică), cu monitorizare atentă.

Delxora nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4 3).

Insuficiență renală: Doza iniţială maximă zilnică trebuie redusă la 2 comprimate filmate Delxora la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei 60 – 89 ml/minut) (vezi pct. 4.4).

Delxora nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance-ul creatininei ≤ 59 ml/minut) (vezi pct. 4.3).

Copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea Delxora la copii şi adolescenţi nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. De aceea, Delxora nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi.

Mod de administrare Administrare orală. Delxora trebuie înghițit cu o cantitate suficientă de lichid (spre exemplu, un pahar cu apă). Administrarea împreună cu alimentele întârzie rata de absorbție a medicamentului (vezi pct. 5.2). Pentru un efect mai rapid, comprimatele pot fi luate cu cel puțin 30 minute înainte de masă.

Atenţionările şi precauţiile speciale raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare.

Dexketoprofen Se va administra cu prudenţă în cazul pacienţilor cu antecedente alergice. Utilizarea Delxora concomitent cu AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază 2, trebuie evitată (vezi pct. 4.5). Reacţiile adverse pot fi reduse la minim prin utilizarea celei mai mici doze eficace, pentru cea mai scurtă durată de timp necesară pentru controlul simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile gastrointestinale şi cardiovasculare de mai jos).

Siguranţă gastrointestinală Hemoragiille gastrointestinale, ulcerele sau perforaţiile, care pot fi letale în cazul tuturor AINS în orice moment pe parcursul tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau istoric anterior de evenimente gastrointestinale grave. În cazul apariţiei hemoragiei gastrointestinale sau ulceraţiei la pacienţii tratați cu Delxora, tratamentul trebuie întrerupt. Riscul de hemoragie gastrointestinală, ulceraţie sau perforaţie este mai ridicat și crește o dată cu creşterea dozei de AINS la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi pct. 4.3) şi la vârstnici.

Similar tuturor AINS, trebuie avut în vedere antecedentele de esofagită, gastrită şi/sau ulcer peptic pentru a garanta vindecarea totală înainte de a începe tratamentul cu dexketoprofen. Pacienţii cu simptome gastrointestinale sau antecedente de afecţiuni gastrointestinale trebuie monitorizaţi pentru a detecta semnele oricărei afecţiuni digestive, în special hemoragii gastrointestinale. AINS trebuie utilizate cu atenţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastrointestinale (colită ulcerativă, boala Crohn) deoarece starea lor se poate agrava (vezi pct. 4.8). Pentru aceşti pacienţi şi, de asemenea, pentru pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid acetilsalicilic sau alte medicamente care pot determina creşterea riscului gastrointestinal trebuie avut în vedere tratamentul asociat cu medicamente protectoare gastrice (de exemplu, misoprostol sau inhibitori ai pompei de protoni) (vezi mai jos şi pct. 4.5). Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastrointestinală, în special vârstnicii, trebuie să anunţe orice simptom abdominal neobişnuit (mai ales hemoragie gastrointestinală) care apare, în mod deosebit, în faza iniţială a tratamentului. Trebuie acordată o atenţie deosebită pacienţilor la care se administrează concomitent medicamente care cresc riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii orali, anticoagulante ca warfarina, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante plachetare ca acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).

Siguranţă renală Este necesară prudență la pacienții cu insuficiență renală. La acești pacienți, utilizarea AINS poate duce la deteriorarea funcției renale, retenție de lichide și edeme. Este, de asemenea, necesară precauţie la pacienții care utilizează diuretice sau la cei care ar putea dezvolta hipovolemie, deoarece există un risc crescut de nefrotoxicitate. Trebuie asigurat un aport adecvat de lichide în timpul tratamentului, pentru a preveni deshidratarea și toxicitatea renală asociată acesteia.

Similar tuturor AINS, acest medicament poate determina creşterea uremiei şi creatininemiei. Similar altor inhibitori ai sintezei de prostaglandine, acest medicament poate fi asociat cu reacţii adverse la nivelul aparatului renal, care pot duce la glomerulonefrită, nefrită interstiţială, necroză papilară renală,

sindrom nefrotic şi insuficienţă renală acută.

Siguranţă hepatică Este necesară prudență la pacienții cu insuficiență hepatică. Similar altor AINS, acest medicament poate provoca creşteri tranzitorii minore ale anumitor parametri hepatici şi, de asemenea, să determine creşteri semnificative ale valorilor serice ale aminotransferazei aspartat (AST) denumită și transaminaza glutamoxalacetină (GTO) și alaninaminotransferaza (ALT) denumită și transaminaza glutampiruvică (TGP). În cazul unei creşteri semnificative a valorilor acestor enzime, tratamentul trebuie întrerupt.

Siguranță cardiovasculară și cerebrovasculară Monitorizarea și recomandări adecvate sunt necesare pentru pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială și/sau insuficiență cardiacă uşoară până la moderată deoarece retenţia de lichide și edeme a fost raportată în asociere cu tratamentul cu AINS. O atenție specială trebuie să fie exercitată la pacienții cu antecedente de afecțiuni cardiace, în special cei cu episoade anterioare de insuficienţă cardiacă cu risc crescut de declanşare a insuficienței cardiace.

Studiile clinice și datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special la doze mari și în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc ușor crescut de evenimente trombotice arteriale (de exemplu, infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Datele existente sunt insuficiente pentru excluderea unui asemenea risc pentru dexketoprofen.

Prin urmare, pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică instalată, boală arterială periferică și/sau boală cerebrovasculară trebuie tratați cu dexketoprofen doar după o evaluare atentă. O evaluare similară trebuie efectuată înainte de inițierea tratamentului de lungă durată al pacienților cu factori de risc pentru afecțiuni cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat).

Toate AINS neselective pot inhiba agregarea plachetară şi prelungi timpul de sângerare prin inhibarea sintezei de prostaglandine. De aceea, nu este recomandată utilizarea de dexketoprofen la pacienții cărora li se administrează alte tratamente care interferează cu hemostaza, cum sunt warfarina sau alte anticoagulante cumarinice sau heparina (vezi pct. 4.5).

Reacţii cutanate Reacţii cutanate grave, unele chiar letale, cum sunt dermatita exfoliativă, sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică au fost raportate rar în asociere cu administrarea de AINS (vezi pct. 4.8). Pacienţii prezintă cel mai mare risc de apariție a acestor reacţii la începutul tratamentului, reacţiile apărând în majoritatea cazurilor în prima lună de tratament. Dexketoprofen trebuie întrerupt la prima apariţie a erupţiilor cutanate, leziunilor de la nivelul mucoaselor sau orice alt semn de hipersensibilitate.

Vârstnici La vârstnici s-a observat o frecvenţă crescută a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii gastrointestinale şi perforaţii, care pot deveni letale (vezi pct. 4.2). Aceşti pacienţi trebuie să înceapă tratamentul cu cea mai mică doză recomandată. Pacienţii vârstnici sunt mai predispuşi să fie afectați ca urmare a funcţiei renale, cardiovasculare şi hepatice modificate (vezi pct. 4.2).

Mascarea simptomelor infecțiilor preexistente Dexketoprofen poate masca simptomele unei infecții, ceea ce poate duce la inițierea cu întârziere a unui tratament corespunzător și, prin urmare, la agravarea efectelor infecției. Acest lucru a fost observat în cazul pneumoniei comunitare dobândite de etiologie bacteriană și al complicațiilor bacteriene ale varicelei. Când acest medicament se administrează pentru febră sau pentru ameliorarea durerii asociate unei infecții, se recomandă monitorizarea infecției. În cazul administrării în afara cadrului spitalicesc, pacientul trebuie să solicite consult medical dacă simptomele persistă sau se agravează. În mod excepțional, varicela poate fi la originea unor complicații infecțioase grave cutanate și ale

țesuturilor moi. Până în prezent, nu poate fi exclus rolul contributiv al AINS în agravarea acestor infecții. Astfel, este indicat să se evite utilizarea dexketoprofen în caz de varicelă.

Alte informaţii: Este necesară prudență deosebită la pacienții cu:

• tulburare congenitală a metabolismului porfirinei (de exemplu, porfirie intermitentă acută),
• deshidratare,
• imediat după intervenții chirurgicale majore.

Reacții severe de hipersensibilitate acută (de exemplu, șoc anafilactic) au fost observate foarte rar. Tratamentul trebuie întrerupt la primele semne de reacții severe de hipersensibilitate apărute ca urmare a utilizării dexketoprofen. În funcție de simptome, orice proceduri medicale necesare trebuie să fie inițiate de către profesioniştii în domeniul sănătăţii.

Pacienții cu astm bronşic asociat cu rinită cronică, sinuzită cronică și/sau polipoză nazală au un risc crescut de alergie la acid acetilsalicilic și/sau AINS, comparativ cu restul populației. Administrarea acestui medicament poate provoca crize de astm bronşic sau bronhospasm, în special la subiecţii cu alergie la acid acetilsalicilic sau AINS (vezi pct. 4.3).

Dexketoprofen trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu tulburări hematopoetice, lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de ţesut conjunctiv.

Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea Delxora la copii și adolescenți nu au fost stabilite. De aceea, Delxora nu trebuie utilizat la copii și adolescenți.

Tramadol Tramadol trebuie utilizat cu deosebită prudenţă la pacienţii dependenţi de opioide, la pacienţii cu traumatism cranian, stare de şoc, nivel de conştienţă scăzut, de etiologie neprecizată, cu tulburări ale centrului respirator sau disfuncţie respiratorie, ori presiune intracraniană.

La pacienţii alergici la opiacee, medicamentul trebuie utilizat cu prudenţă.

Se impune prudenţă în cazul pacienţilor cu depresie respiratorie sau în cazul administrării concomitente a unor medicamente deprimante ale SNC (vezi pct. 4.5) sau dacă doza recomandată este semnificativ depăşită (vezi pct. 4.9), deoarece în aceste situaţii, posibilitatea manifestării deprimării respiratorii nu poate fi exclusă.

Au fost raportate convulsii la pacienţii trataţi cu tramadol în dozele recomandate. Riscul poate creşte în cazul în care dozele de tramadol depăşesc doza maximă recomandată pe zi (400 mg).

În plus, tramadol poate creşte riscul de convulsii la pacienţii trataţi cu alte medicamente care scad pragul convulsivant (vezi pct. 4.5). Pacienţii cu epilepsie sau cei predispuşi la convulsii vor fi trataţi cu tramadol numai dacă este imperios necesar.

Se pot dezvolta toleranţă şi dependenţă fizică şi psihică, în special după utilizarea de lungă durată. La pacienţii cu tendinţă spre abuz sau dependenţă de medicamente, tratamentul cu tramadol trebuie administrat numai pe perioade scurte şi sub strictă supraveghere medicală. Când pacientul nu mai necesită terapia cu tramadol, poate fi recomandabil să se micșoreze treptat doza pentru a se preveni sindromul de întrerupere.

Riscul asociat utilizării concomitente a medicamentelor sedative, cum sunt benzodiazepinele sau alte medicamente înrudite: Utilizarea concomitentă de Delxora cu medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau alte medicamente înrudite, poate duce la sedare, deprimare respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, prescrierea concomitentă a acestor medicamente sedative trebuie rezervată pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se hotărăşte prescrierea Delxora concomitent cu

medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace, iar durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Pacienții trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru semne și simptome de deprimare respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă informarea pacienților și a îngrijitorilor acestora cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Sindrom serotoninergic Sindromul serotoninergic, o afecțiune care poate pune viața în pericol, a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tramadol în asociere cu alte medicamente serotoninergice sau tramadol în monoterapie (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9).

Dacă tratamentul concomitent cu alte medicamente serotoninergice se justifică din punct de vedere clinic, se recomandă observarea cu atenție a pacientului, în special în timpul inițierii tratamentului și al creșterilor dozei.

Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale statusului psihic, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare și/sau simptome gastrointestinale.

Dacă se suspectează sindrom serotoninergic, trebuie avută în vedere reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, în funcție de severitatea simptomelor. Oprirea administrării medicamentelor serotoninergice duce, de obicei, la o îmbunătățire rapidă.

Tulburări respiratorii în timpul somnului Opioidele pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASCn) și hipoxemie nocturnă. Utilizarea de opioide crește riscul de ASCn într-o manieră care depinde de doză. La pacienții care prezintă ASCn se va lua în considerare reducerea dozei totale de opioide.

Insuficiență suprarenală Analgezicele opioide pot provoca ocazional insuficiență suprarenală reversibilă, care necesită monitorizare și terapie de substituție cu glucocorticoizi. Simptomele de insuficiență suprarenală acută sau cronică pot include, de exemplu, durere abdominală severă, greață și vărsături, hipotensiune arterială, fatigabilitate extremă, scădere a apetitului alimentar și scădere în greutate.

Metabolizarea prin CYP2D6 Tramadolul este metabolizat de enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei, este posibil să nu se obțină un efect analgezic adecvat. Estimările indică faptul că până la 7% din populația caucaziană poate avea acest deficit. În schimb, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid, există riscul de apariție a toxicității induse de opioide, chiar și la dozele prescrise uzual. Simptomele generale ale toxicității induse de opioide includ confuzie, somnolență, respirație superficială, micșorarea pupilelor, greață, vărsături, constipație și lipsa poftei de mâncare. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii și respiratorii, care pot pune viața în pericol și, foarte rar, pot fi letale. Estimările prevalenței metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populații sunt rezumate mai jos:

Populaţia Prevalenţa % Africană/Etiopiană 29% Afro-americană 3,4% – 6,5% Asitatică 1,2% – 2% Caucaziană 3,6% – 6,5% Greacă 6,0% Ungară 1,9% Nord-europeană 1% – 2%

Utilizarea post-operatorie la copii În literatura de specialitate publicată au existat raportări despre faptul că administrarea post-operatorie a tramadolului la copii, după efectuarea unei tonsilectomii și/sau a unei adenoidectomii pentru tratarea

sindromului de apnee obstructivă în somn, a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viața în pericol. Atunci când tramadolul se administrează la copii pentru ameliorarea durerii post-operatorii, trebuie dat dovadă de o prudență deosebită, asociată cu o monitorizare strictă pentru depistarea simptomelor de toxicitate indusă de opioide, inclusiv a deprimării respiratorii.

Copii cu funcția respiratorie compromisă Utilizarea tramadolului nu este recomandată la copiii a căror funcție respiratorie ar putea fi compromisă, inclusiv în cazul copiilor cu tulburări neuromusculare, cu afecțiuni cardiace sau respiratorii severe, cu infecții pulmonare sau ale tractului respirator superior, cu politraumatisme sau care au fost supuși unor proceduri chirurgicale ample. Acești factori pot agrava simptomele toxicității induse de opioide.

Sodiu Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conține sodiu”.

Frecvențele sunt definite după cum urmează:

Dexketoprofen-tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse observate în studiile clinice au fost vărsăturile, greaţa şi stările de ameţeală (2,9%, respectiv 2,7% şi 1,1% din pacienţi).

Dexketoprofen Gastrointestinal: Cele mai frecvente evenimente adverse observate sunt de natură gastrointestinală. Poate să apară ulcerul peptic, perforaţie sau hemoragie gastrointestinală, uneori letale, mai ales la vârstnici (vezi pct. 4.4). După administrare au fost raportate greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă, constipaţie, dispepsie, durere abdominală, melenă, hematemeză, stomatită ulceroasă, exacerbare a colitei şi a bolii Crohn (vezi pct. 4.4 „Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare”). Mai puţin frecvent a fost observată gastrita. În asociere cu tratamentul AINS au fost raportate: edem, hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă.

Similar altor AINS, pot să apară următoarele reacţii adverse: meningită aseptică care apărea, în special la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de ţesut conjunctiv; reacţii hematologice (purpură, anemie aplastică şi hemolitică şi, rar, agranulocitoză şi hipoplazie medulară).

Pot apărea reacţii buloase, inclusiv sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică (foarte rar).

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari şi în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.4).

Tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în timpul tratamentului cu tramadol sunt greaţă şi stare de ameţeală, ambele manifestându-se la peste 10% din pacienţi.

În cazul în care dozele recomandate sunt depăşite considerabil şi sunt administrate concomitent alte substanţe deprimante ale sistemului nervos central (vezi pct. 4.5), poate să apară deprimare respiratorie.

Au fost raportate cazuri de agravare a astmului bronşic, deşi nu a fost stabilită o relaţie de cauzalitate.

Convulsiile epileptice apar, in special, după administrarea de doze mari de tramadol sau după tratamentul asociat cu medicamente care pot să scadă pragul convulsivant sau care induc convulsii cerebrale (vezi pct. 4.4 şi pct. 4.5).

Pot să apară simptome ale sindromului de întrerupere, similare celor din sindromul de întrerupere la opioide: agitaţie, anxietate, iritabilitate, insomnie, hiperkinezie, tremor şi simptome gastrointestinale.

Alte reacţii observate în cazuri foarte rare după întreruperea tratamentului cu tramadol includ: atac de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezii, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC (de exemplu, stare de confuzie, delir, depersonalizare, derealizare, paranoia).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro website: www.anm.ro