Bupivacaina Grindeks 5 mg/ml

Doze

Adulți și copii cu vârsta peste 12 ani

Tabelul ce urmează (Tabel 1) însumează dozele recomandate pentru cele mai comun folosite tehnici de anestezie regională. Dozele date în tabel trebuie considerate ca necesare pentru a efectua blocarea eficientă a nervului la pacientul adult și sunt instrucțiuni specifice de utilizare ale acestui medicament. Factorii care afectează blocade nervoase specifice (particulare) sunt descriși în textele de specialitate. Când este folosită o blocadă prelungită, ori prin infuzie, ori prin injectări intermitente, trebuie luate în considerare atât riscul crescut de toxicitate generală cât și riscul crescut de neurotoxicitate locală.

În afara acestor recomandări, pentru calcularea dozei corespunzătoare de anestezic sunt necesare experiența medicului și cunoașterea stării generale de sănătate a pacientului. Se recomandă folosirea celei mai mici doze de anestezic necesar pentru obținerea unei anestezii adecvate. Există variații individuale în instalarea și durata anesteziei. Durata anesteziei poate fi extinsă prin administrarea de soluție de anestezic cu adrenalină.

Atenție! Există riscul efectelor sistemice ale adrenalinei în cazul administrării de volume mari de soluție de anestezic cu adrenalină.

• infuzie continuă4) 1,25 0,125 10-15/h 12,5-18,8/h – – 2,5 0,25 5-7,5/h 12,5-18,8/h – –

1) Incluzând doza de test; 2) Dozele pentru blocarea nervilor majori trebuie ajustate în funcție de locul de administrare și starea clinică a pacientului 3) În total maxim 400 mg de bupivacaină în 24 de ore. 4) Adesea în combinație cu un opioid potrivit. În total maxim 400mg de bupivacaină în 24 de ore. 5) Dacă bupivacaina este utilizată de asemenea și în alte tehnici la același pacient, doza totală nu ar trebui să depășească 150 mg. 6) Au fost raportate post punere pe piaţă manifestări de condroliză la pacienții care au primit infuzie intraarticulară post-operativă cu anestezice locale. Acest medicament nu este aprobat pentru această indicație (vezi de asemenea pct. 4.4).

În general, anestezia chirurgicală (de exemplu administrarea epidurală) necesită concentrații și dozaje mai mari de anestezic local. Când se dorește un bloc nervos mai puțin intens (ca de exemplu terapia durerii de travaliu), se utilizează o concentrație de anestezic mai redusă. Volumul de anestezic administrat influențează durata anesteziei.

Când este administrat medicamentul, este necesară evitarea aplicării intravasculare care este asociată cu reacție toxică acută. Efectuarea minuțioasă de aspirații este recomandată atât înaintea cât și în timpul administrării. În cazul administrării de doze mari, ca de exemplu în anestezia epidurală, este recomandată aplicarea unei doze de test de 3-5 ml de bupivacaină cu adrenalină. Administrarea accidentală intravasculară poate fi recunoscută ușor prin creșterea temporară a ritmului cardiac. Administrarea accidentală subarahnoidiană se reflectă prin blocarea subarahnoidei. Înaintea administrării dozei principale este recomandată efectuarea încă a unei aspirații iar doza ar trebui să fie administrată lent într-un ritm de 25-30 mg/minut sau în doza crescătoare gradual în timp ce se observă îndeaproape funcțiile vitale și păstrând contactul verbal cu pacientul. Dacă apar simptome de toxicitate, injecția trebuie întreruptă imediat.

Experiența curentă indică că 400 de mg de bupivacaină administrate în cursul a 24 de ore este o doză bine tolerată de majoritatea adulților.

Copii și adolescenți

Copii cu vîrsta între 1-12 ani Tehnicile de anestezie regională pediatrice ar trebui făcute de medici calificați care sunt familiari cu această grupă de populație și cu tehnicile corespunzătoare.

Dozele indicate în tabelul de mai jos (Tabel 2) sunt recomandate pentru utilizare în pediatrie. Există variații individuale. La copiii cu masă corporală mare este adesea necesară reducerea dozei gradual, lucrând cu doza indicată pentru greutatea ideală. Factorii care afectează blocade specifice sunt descriși în manuale de specialitate.

Este recomandată utilizarea celei mai mici doze pentru obținerea analgeziei adecvate.

Durata efectului poate fi prelungită utilizând soluții cu conținut de adrenalină.

• Instalarea și durata blocadei nervilor periferici depinde de tipul de blocadă și doza administrată.
• Blocul toracic epidural trebuie făcut prin administrarea de doze graduale de anestezic până când este atins nivelul dorit de anestezie.

Doza necesară pentru copii ar trebui calculată ținând cont de greutatea corporală, până la doza maximă de 2 mg/kg corp.

Este recomandată efectuarea de aspirări repetate atât înainte cât și în cursul administrării dozei principale pentru a evita aplicarea intravasculară. Doza trebuie injectată încet, în doze graduale, în special la administrarea de anestezic pe căile epidural lombar și epidural toracic; semnele vitale ale pacientului trebuie observate cu minuțiozitate.

La copiii cu vârsta peste 2 ani s-au făcut infiltrații periamigdaliene cu bupivacaină 2,5 mg/ml la o doză de 7,5-12,5 mg per amigdală.

Blocade ilio-inghinale – iliohipogastrice s-au efectuat la copii cu vârsta de 1 an și peste 1 an cu bupivacaină 2,5 mg/ml la o doză de 0,1-0,5 ml/kg corp, echivalentă cu 0,25-1,25 mg/kg corp. La copiii cu vârsta mai mare sau egală cu 5 ani s-a administrat bupivacaină 5 mg/ml la o doză de 1,25-2 mg/kg corp.

Pentru blocade peniene s-a utilizat bupivacaină 5 ml/ml la o doză totală de 0,2-05 ml/kg corp, echivalentă cu 1-2,5 mg/kg corp.

Siguranța și eficacitatea utilizării acestui medicament cu sau fără adrenalină la copii cu vârsta de până la 1 an nu a fost stabilită. Sunt disponibile doar date limitate.

Siguranța și eficacitatea injecțiilor epidurale în bolus intermitente sau a perfuziei epidurale continue nu au fost stabilite. Sunt disponibile doar date limitate.

Mod de administrare

Pentru administrare epidurală, perineurală, subcutanată, intraarticulară.

S-au raportat cazuri de stop cardiac sau moarte în timpul administrării de bupivacaină în spațiul epidural sau în blocada nervilor periferici. În unele cazuri resuscitarea pacienților a fost dificilă sau practic imposibilă în ciuda intervenției corecte și imediate.

Ca și alte anestezice, bupivacaina poate induce efecte de toxicitate acută la nivel central și cardiovascular dacă se întâmplă să crească concentrația de anestezic în plasmă ca urmare a unei proceduri, ca de exemplu administrarea vasculară accidentală sau administrarea în zone puternic vascularizate. În conexiune cu concentrații plasmatice crescute de bupivacaină s-au raportat: aritmie ventriculară, fibrilații, stop cardiac subit și deces.

Procedurile de anestezie regională ar trebui întotdeauna executate în secții (departamente) dotate cu personal și echipament corespunzător. Medicamentele, consumabilele medicale și echipamentele necesare pentru resuscitarea de urgență și monitorizarea pacienților ar trebui să fie accesibile imediat. De asemenea, accesul intravenos ar trebui să fie asigurat înainte de începerea anesteziei, mai ales când se dorește instalarea unui bloc mare. Personalul medical ar trebui să fie familiar cu procedurile de diagnostic și tratament ale reacţiilor adverse, toxicității sistemice și a altor complicații.

Blocadele nervoase periferice majore pot necesita administrarea de volume mari de anestezic local în zone puternic vascularizate și/sau zone cu risc ridicat de absorbție sistemică care pot conduce la concentrații plasmatice crescute de medicament.

Anestezia regională este frecvent considerată drept tehnica optimă de anestezie, dar anumite grupuri de pacienți necesită atenție specială pentru a reduce riscurile de reacţii adverse grave:

• pacienții în vârstă și pacienții cu stare generală precară;
• pacienții cu bloc cardiac parțiale sau totale de conducere sistemului întrucât anestezicele locale pot încetini conducerea cardiacă;
• pacienții cu boli hepatice avansate sau disfuncții renale severe;
• pacientele în stadiu avansat al sarcinii;

• pacienții aflați sub tratament cu medicamente antiaritmice de clasa a III-a (ca de exemplu amiodarona) ar trebui să fie supravegheați îndeaproape și monitorizați ECG întrucât efectele ambelor medicamente sunt cumulative (aditive);
• pacienții cu acumulări de fluide la nivelul abdomenului;
• pacienții cu cancer gastric;
• pacienții cu hipovolemie;
• pacienții cu lichid la nivelul pulmonar; Anumite tehnici de anestezie regională pot fi asociate cu apariția de reacții adverse grave indiferent de anestezicul folosit:
• blocadele centrale pot cauza deprimarea cardio-respiratorie în special atunci când este prezentă simultan hipovolemia. Anestezia epidurală trebuie aleasă (selectată) cu precauție în cazul pacienților cu tulburări cardiovasculare.
• injecția retrobulbară de anestezic local poate ajunge în spațiul cranian subarahnoidian cauzând orbire temporară, colaps cardiovascular, apnee, convulsii etc. Această complicație trebuie diagnosticată la timp și tratată imediat.

Injecțiile de anestezic local peri-și retro-bulbare pot cauza disfuncții permanente ale mușchilor oculari. Cauza primară este lezarea traumatică și/sau toxicitatea locală asupra mușchilor și/sau nervilor. Severitatea unor astfel de efecte asupra țesuturilor este legată de gradul de vătămare traumatică, concentrația de anestezic local și de durata expunerii. Din acest motiv ar trebui folosită concentrația și doza minimă de anestezic local corespunzătoare. Medicamentele vasoconstrictoare și alți aditivi pot agrava reacția țesutului și deci ar trebui folosiți doar atunci când sunt indicați. Injecțiile de anestezic în regiunea capului sau gâtului pot fi administrate accidental intraarterial și pot cauza instantaneu simptome cerebrale chiar și la doze mici.

• Blocadele paracervicale pot cauza câteodată bradicardie/tahicardie la feţi, și deci din acest punct de vedere, trebuie monitorizată permanent activitatea inimii fetusului. Blocada paracervicală în cursul travaliului este contraindicată în caz de semne de hipoxie fetală iminentă (lichid amniotic tulbure, înregistrare cardiotocografică modificată).
• Au fost raportate post punere pe piaţă manifestări de condroliză la pacienții care au primit infuzie continuă intraarticulară postoperatorie de anestezic local. Majoritatea cazurilor de condroliză raportate au fost privitoare la articulația umărului. Datorită factorilor multipli care pot contribui la această manifestare și a inconsistenței literaturii de specialitate referitoare la acest mecanism de acțiune, legătura de cauzalitate între infuzia continuă intraarticulară post-operatorie de anestezic local și apariția condrolizei nu a putut fi demonstrată. Infuzia intraarticulară continuă a acestui medicament nu este o indicație aprobată.

Anestezia epidurală poate cauza hipotensiune arterială și bradicardie. Riscul de apariție a acestor complicații poate fi redus prin injectarea de medicamente vasoconstrictoare. Hipotensiunea arterială poate fi tratată de urgență prin administrarea intravenoasă de simpatomimetice, chiar și repetat dacă este necesar.

Când se administrează bupivacaină ca injecție intraarticulară, este necesar să se procedeze cu mare precauție deoarece dacă se suspectează traume intraarticulare recente, respectiv suprafețe denudate în articulație create de intervenția chirurgicală. Acestea ar putea accelera absorbția anestezicului rezultând în concentrații plasmatice mai mari.

Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea utilizării acestui medicament la copiii cu vârsta de până la 1 an nu a fost stabilită. Sunt disponibile doar date limitate.

Utilizarea acestui medicament pentru blocade intraarticulare la copii cu vârsta între 1 și 12 ani nu a fost documentată.

Utilizarea acestui medicament pentru blocade nervoase majore la copii cu vârsta între 1 și 12 ani nu a fost documentată.

Anestezia epidurală la copii şi adolescenţi ar trebui realizată prin doze graduale corespunzătoare cu vârsta și greutatea corporală, în special anestezia epidurală care implică regiunea toracică poate rezulta în hipotensiune arterială severă și dificultăți de respirație.

Acest medicament conține 31,48mg de sodiu (10ml) per fiolă, echivalent cu 1,57% din aportul zilnic maxim recomandat de OMS de 2 g sodiu pentru un adult.

Rezumatul profilului de siguranță Profilul reacţiilor adverse ale acestui medicament este similar celor ale altor anestezice locale cu efect îndelungat. Reacţiile adverse ale acestui medicament pot fi dificil de diferențiat față de efectele fiziologice ale blocadei nervoase (ca de exemplu hipotensiune arterială, bradicardie), sau de cauzele directe (ca de exemplu traumatizarea nervului) sau de manifestările indirecte (ca de exemplu abcesul epidural) cauzate de introducerea acului hipodermic. Vătămarea neurologică este o complicație rară dar binecunoscută a anesteziei regionale, în particular a anesteziei epidurale și subarahnoidiene.

Rezumat tabelar al reacțiilor adverse

Tabel 3 Reacții adverse Tulburări ale sistemului imunitar Rare Reacții alergice, reacție/șoc anafilactic Tulburări ale sistemului nervos Frecvente Parestezia, amețeală Mai puțin frecvente Simptome ale intoxicării sistemului nervos central (convulsii, parestezia circumorală, amorțirea limbii, tulburări de vedere și auz (hiperacuzia), pierderea cunoștinței, tremur, tinitus, dizartrie)

Rare Neuropatie, vătămări ale nervilor periferici, inflamația mater arahnoida, pareză și paraplegie

Descrierea reacțiilor adverse selectate Toxicitatea sistemică acută Simptomele toxicității sistemice implică simptomele sistemului nervos central și pe cele ale sistemului cardiovascular. Aceste reacții sunt cauzate de concentrații plasmatice ridicate de anestezic local la care se poate ajunge după injectarea intravasculară accidentală, supradoză sau absorbție excepțional de rapidă din zone puternic vascularizate (vezi pct. 4.4). Reacțiile adverse la nivelul SNC sunt similare cu cele produse de alte anestezice locale de tipul amidelor, în timp ce cele la nivel cardiovascular sunt mai dependente de tipul medicamentului, atât cantitativ cât și calitativ. Manifestările asupra SNC apar de obicei înaintea manifestărilor cardiovasculare. Excepția o fac pacienții sub anestezie generală sau pacienții sedați cu barbiturice sau benzodiazepine.

Simptomele toxicității cauzate de efectul anestezicului asupra SNC includ semne de severitate crescătoare. Primele simptome sunt tulburări vizuale și hiperacuzie, sensibilitate în jurul gurii redusă, amețeală, senzație de intoxicare și parestezie. În anumite cazuri pacientul a acuzat țiuituri în urechi. Simptome mai severe care preced instalarea crizei generalizate sunt: dizartria, tremurături și spasme musculare. Aceste semne nu ar trebui ignorate niciodată. De obicei sunt urmate de pierderi severe ale cunoștinței cu crize de convulsii tonico-clonice care durează de la câteva secunde la minute. În timpul convulsiilor se dezvoltă rapid hipoxia și hipercapnia datorită creșterii activității musculare și ventilării

insuficiente a plămânilor. În cazuri severe se instalează apneea. Se dezvoltă acidoză metabolică și respiratorie, hipocalcemie și hipoxie, care măresc efectul toxic al anestezicului local.

Totuși, recuperarea funcțiilor vitale se poate realiza rapid ca rezultat al redistribuției medicamentului de la SNC, metabolismului subsecvent și excreției (cu excepția cazului în care s-a administrat o doză mare de anestezic local).

Manifestările cardiovasculare ale toxicității sistemice pot fi observate în cazuri severe și sunt precedate de obicei de cele ale toxicității SNC. La pacienții sedați sau care primesc concomitent anestezie generală simptomele toxicității SNC pot trece neobservate. Efectele concentrațiilor plasmatice mari de anestezic local sunt hipotensiunea arterială, aritmia și chiar stopul cardiac. La concentrații mari de anestezic local, stopul cardiac poate avea loc rareori chiar și fără a fi precedat de manifestări ale toxicității sistemice la nivel central.

Tratamentul toxicității acute În caz de toxicitate acută administrarea de anestezic local ar trebui întreruptă imediat.

În caz de apariție a crizelor trebuie inițiat tratament anticonvulsiv. Principiile de acțiune sunt: terapia cu oxigen, supresia convulsiilor și suport pentru sistemul circulator. Unde este necesar se realizează ventilația controlată (intubare). Se administrează intravenos medicamente anticonvulsivante (de exemplu tiopental, diazepam și midazolam) dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde. Administrarea de medicamente miorelaxante (de exemplu iodura de suxamethonium, vecuronium, rocuronium etc.) este posibilă doar după introducerea de medicamente anticonvulsivante și inducerea suficientă a pierderii cunoșținței. Posibilitatea intubării traheale sau ventilarea artificială a plămânilor sunt premise necesare utilizării acestor substanțe.

Dacă au loc tulburări ale sistemului circulator (hipotensiune arterială, bradicardie) se recomandă inițierea unui tratament adecvat cu soluții perfuzabile intravenos, medicamente vasopresoare, medicamente inotrope și/sau emulsii lipidice lichide.

În caz de stop circulator trebuie inițiate măsuri urgente de resuscitare conform ghidurilor curente. Tulburările de ritm cardiac se tratează simptomatic în conformitate cu principiile curente. De importanță majoră în tratamentul toxicității este optimizarea ventilării, adică profilaxia hipoxiei și/sau hipercapniei, modificarea de conținut a sistemului circulator (stabilirea euvolemiei) și tratamentul acidozei, pentru că hipoxia și acidoza cresc toxicitatea sistemică a anestezicului local. Când se produce stopul cardiac poate fi necesară resuscitarea timp îndelungat.

Copii și adolescenți Reacțiile adverse la copii şi adolescenţi sunt similare celor la adulți, totuși, la copii şi adolescenţi primele simptome ale toxicității pot fi dificil de detectat atunci când sunt instituite blocade nervoase regionale în timpul anesteziei generale.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România: Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro. Website: www.anm.ro