Bcg – Medac

BCG-medac trebuie să fie administrat de profesioniști din domeniul sănătății cu experiență în această terapie.

BCG-medac este destinat pentru administrare intravezicală după reconstituire. Pentru instrucțiuni privind prepararea suspensiei de BCG-medac înainte de administrare, vezi pct. 6.6. Doze

Adulți și vârstnici Conținutul unui flacon, resuspendat conform indicațiilor, este suficient pentru o instilație în vezica urinară.

Tratament adjuvant Tratamentul cu BCG trebuie inițiat la aproximativ 2 – 3 săptămâni după rezecția transuretrală (RTU) sau biopsia vezicală și fără cateterizare traumatică; se va repeta la intervale săptămânale timp de 6 săptămâni. Cel puțin în cazul tumorilor cu risc mare, această terapie trebuie urmată de tratamentul de întreținere. Schemele terapeutice de întreținere sunt descrise mai jos.

Tratament de întreținere Pe baza studiilor clinice, terapia de întreținere după inițiere este foarte recomandată. Schema de întreținere recomandată constă din 3 instilații intravezicale săptămânale administrate timp de cel puțin 1 an și până la 3 ani în lunile 3, 6, 12, 18, 24, 30 și 36. În această schemă se administrează până la 27 instilații de-a lungul unei perioade de trei ani.

Deși tratamentul de întreținere reduce recurența și ar putea reduce progresia, este posibil ca reacțiile adverse și disconfortul tratamentului să surclaseze beneficiile pentru unii pacienți. Astfel, evaluarea raportului beneficiu/risc și luarea în considerare a preferințelor pacientului sunt importante înainte de începerea sau continuarea tratamentului de întreținere. Necesitatea terapiei de întreținere trebuie să fie evaluată ulterior o dată la fiecare 6 luni după primul an de tratament în funcție de clasificarea tumorală și de răspunsul clinic.

Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea BCG-medac la copii nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.

Mod de administrare

Pacientul nu trebuie să bea nici un fel de lichid timp de 4 ore înainte și până la 2 ore după instilație.

Un cateter uretral este introdus în vezica urinară în condiții aseptice. Trebuie să se utilizeze o cantitate suficientă de lubrifiant pentru a reduce probabilitatea de traumatizare a mucoasei urinare și prin urmare riscul de complicații severe, și de asemenea pentru a reduce disconfortul asociat cu procedura pe care îl resimte pacientul. Vezica urinară trebuie golită înainte de instilația cu BCG. Golirea completă a vezicii urinare după cateterizare reduce restul de lubrifiant care este posibil să fi ajuns în vezică înainte de instilarea BCG-medac.

BCG-medac se introduce în vezica urinară cu ajutorul unui cateter, la presiune mică. Suspensia BCG-medac instilată trebuie să rămână în vezica urinară timp de 2 ore. Pe parcursul acestei perioade, suspensia trebuie să aibă un contact suficient cu întreaga suprafață mucoasă a vezicii urinare. De aceea, pacientul trebuie mobilizat cât mai mult posibil, sau, în cazul unui pacient imobilizat la pat, acesta trebuie să fie întors de pe spate pe abdomen și vice versa o dată la 15 minute. După 2 ore, pacientul trebuie să evacueze suspensia instilată, din poziție șezândă.

În cazul în care nu există contraindicații medicale specifice, se recomandă hiperhidratarea pacientului timp de 48 ore după fiecare instilație.

Pacienților tratați cu BCG-medac trebuie să li se dea prospectul și cardul de alertă pentru pacient.

BCG-medac nu poate fi utilizat pentru administrare subcutanată, intradermică, intramusculară sau intravenoasă și nici pentru vaccinare.

Tratamentul simptomelor, semnelor sau sindromului

Vezi pct. 4.8.

Precauții la manipulare BCG-medac nu trebuie să fie manipulat în aceeași încăpere sau de aceleași persoane care prepară medicamentele citotoxice pentru administrare intravenoasă. BCG-medac nu trebuie să fie manipulat de o persoană care prezintă imunodeficiență bine cunoscută. Trebuie evitat contactul BCG-medac cu pielea și mucoasele. Contaminarea poate determina o reacție de hipersensibilitate sau o infecție a zonei respective.

Pierderile prin curgere ale BCG-medac Pierderile prin curgere ale suspensiei de BCG-medac trebuie să fie tratate cu un dezinfectant cu acțiune dovedită împotriva micobacteriilor. Scurgerea pe piele trebuie să fie tratată cu un dezinfectant corespunzător.

Igiena generală a pacientului Se recomandă spălarea mâinilor și a zonei genitale după micțiune. Această observație este valabilă în special pentru primele micțiuni după instilația BCG. În caz de contaminare a leziunilor cutanate, se recomandă utilizarea unui dezinfectant adecvat.

Teste cu tuberculină Teste cutanate Tratamentul intravezical cu BCG-medac ar putea induce sensibilitate la tuberculină și poate îngreuna interpretarea ulterioară a testelor cutanate cu tuberculină pentru diagnosticarea infecțiilor micobacteriene. Prin urmare, reactivitatea la tuberculină trebuie să fie măsurată înainte de administrarea BCG-medac. Detectarea bacilului Calmette-Guérin Medicii trebuie să știe că un rezultat negativ la biopsia germinală și rezultatele negative la teste nu exclud o infecție sistemică cu BCG. În mai multe cazuri, nu au fost detectate organismele patogene deși pacientul avea infecție sistemică cu BCG. Metodele disponibile (microscopia, PCR și/sau culturile și/sau detectarea unei histologii compatibile cu tuberculoza) nu sunt fiabile.

Infecții/reacții sistemice severe la BCG Instilația traumatică poate provoca evenimente de septicemie cu BCG cu șoc septic posibil și o situație care pune viața în pericol. Pentru opțiunile de tratament, vezi pct. 4.8.

Infecțiile tractului urinar trebuie excluse înainte de fiecare instilație vezicală cu BCG (inflamația membranei mucoase a vezicii urinare poate crește riscul de diseminare hematologică a BCG). Dacă este diagnosticată o infecție a tractului urinar în timpul tratamentului cu BCG, acesta trebuie întrerupt până când analiza urinară este normală și terapia cu antibiotice este completă.

Posibilitatea infecțiilor sistemice severe cu BCG și a necesității tratamentului tuberculostatic trebuie să fie luată în considerare înainte de instituirea terapiei cu BCG, în special la pacienții vârstnici (vezi „Pacienți vârstnici”) și la pacienții cu insuficiență hepatică.

Infecții/reacții sistemice severe cu BCG au fost raportate la mai puțin de 5 %. Pentru semne și simptome, vezi pct. 4.8.

Dacă se suspectează o infecție sistemică, trebuie să fie consultat un medic specialist în boli infecțioase. Infecția cu BCG poate duce la deces. Pentru informații suplimentare, vezi pct. 4.8.

Spre deosebire de infecțiile sistemice, sindromul Reiter se prezintă sub forma unei reacții în principal imunomediate, care nu este neapărat cauzată de BCG diseminat, ci ar putea fi declanșată și de BCG localizat în tractul urinar.

Febră sau hematurie masivă Tratamentul trebuie amânat până la remisia febrei sau a hematuriei masive.

Capacitate vezicală mică Riscul de contracție a vezicii urinare poate crește la pacienții cu capacitate vezicală mică.

HLA-B27 Pacienții cu HLA-B27 pozitiv pot avea risc crescut de apariție a artritei reacționale sau a sindromului Reiter.

Exacerbarea infecției cu BCG latente (inclusiv diagnostic tardiv) Au existat raportări de cazuri unice în care bacteriile BCG au persistat în organism mai mulți ani. Aceste infecții cu BCG latente s-ar putea exacerba după mai mulți ani de la infecția inițială, prezentându-se în special sub forma pneumonitei granulomatoase, a abceselor, a anevrismelor infectate și a infecțiilor de la nivelul implanturilor, al grefelor sau al țesuturilor înconjurătoare. Pacientul trebuie să fie informat cu privire la posibilitatea exacerbării tardive a infecțiilor cu BCG latente și trebuie să fie educat cu privire la acțiunile care se impun dacă apar simptome cum sunt febra și scăderea în greutate cu cauză necunoscută. Dacă se suspectează exacerbarea unei infecții cu BCG latente, trebuie să fie consultat un medic specialist în boli infecțioase.

Pacienți vârstnici Administrarea BCG la pacienții vârstnici nu este contraindicată. Totuși, riscul unei infecții/reacții sistemice la BCG trebuie să fie luat în considerare înainte de efectuarea primei administrări. Pacienții vârstnici pot suferi de insuficiență renală sau hepatică care ar pute influența tratamentul cu medicamente tuberculostatice în cazul unei infecții/reacții la BCG sistemice severe. De asemenea, se recomandă prudență deosebită în cazul pacienților vârstnici cu stare generală redusă. Sarcină BCG-medac nu se recomandă în timpul sarcinii (vezi pct. 4.6).

Pacienți care au contact cu persoane imunodeprimate Pacienții tratați cu BCG-medac trebuie să ia măsuri de igienă adecvate dacă intră în contact cu persoane imunodeprimate. M. bovis este mai puțin patogenică decât M. tuberculosis și încă nu s-a raportat transmiterea de la o persoană la alta, însă nu poate fi exclusă, în special la pacienții imunodeprimați.

Transmitere sexuală Până în prezent, nu a fost raportată transmiterea pe cale sexuală a BCG-medac, dar se recomandă folosirea prezervativului în timpul raportului sexual timp de o săptămână de la tratamentul cu BCG.

Trasabilitate Pentru a avea sub control trasabilitatea medicamentelor biologice, numele și numărul lotului medicamentului administrat trebuie înregistrate cu atenție.

Reacțiile adverse ale tratamentului cu BCG sunt frecvente dar, în general, sunt ușoare și tranzitorii. De obicei, reacțiile adverse cresc o dată cu numărul de instilații cu BCG.

În cazuri frecvente poate să apară mialgie, iar în cazuri mai puțin frecvente pot să apară artrite/artralgii și erupții cutanate. În majoritatea cazurilor de artrită, artralgii și erupții cutanate, acestea pot fi atribuite reacțiilor de hipersensibilitate ale pacientului la BCG. În unele cazuri poate fi necesară întreruperea administrării BCG-medac.

Reacție sistemică tranzitorie la BCG Pot să apară febră ușoară, simptome asemănătoare cu ale gripei și stare de disconfort general. De obicei, aceste simptome dispar în 24 – 48 ore și trebuie aplicat un tratament simptomatic standard. Aceste reacții reprezintă semne ale unei reacții imunitare incipiente. Toți pacienții tratați cu acest medicament trebuie monitorizați cu atenție și sfătuiți să raporteze orice caz de febră sau alte evenimente cu altă localizare decât tractul urinar.

Reacții adverse/infecții sistemice severe Este dificil de făcut deosebirea dintre o infecție cu BCG și o reacție imună la BCG, deoarece simptomele sunt foarte similare la început. Spre deosebire de aceasta, o reacție la BCG sistemică tranzitorie este o reacție adversă foarte frecventă care trebuie să fie diferențiată.

Semnele și simptomele clinice ale unei infecții/reacții la BCG în stadiu incipient sunt febră > 39,5 °C timp de cel puțin 12 ore, febră > 38,5 °C timp de cel puțin 48 ore și înrăutățirea stării generale. Semnele tipice ale unei infecții sunt apariția următoarelor: pneumonie miliară, hepatită granulomatoasă, valori anormale ale testelor funcționale hepatice (în special creșterea valorilor fosfatazei alcaline), disfuncții organice (altele decât ale tractului genito-urinar) cu inflamație granulomatoasă la biopsie, în timp. Dacă se suspectează o infecție sistemică, trebuie să fie consultat un medic specialist în boli infecțioase. Infecția cu BCG poate duce la deces.

Deși simptomele unei infecții sistemice cu BCG nu sunt diferite de tuberculoză, nu este necesară izolarea pacientului, deoarece M. bovis este mai puțin patogenică la om decât M. tuberculosis.

În cazul exacerbării unei infecții latente, pacienții se prezintă de obicei cu simptome de febră și scădere ponderală cu cauză necunoscută. Mai multe raportări de caz arată că diagnosticul este dificil de stabilit, deoarece simptomele variază și medicii nu suspectează o legătură cauzală cu infecția cu BCG. Diagnosticul corect și precoce și, în consecință, tratamentul corespunzător este important pentru rezultat, în special la pacienții vârstnici sau debili, pentru evitarea deceselor. Rețineți că este disponibil un card de alertă pentru pacient, care se concentrează pe acest subiect, care trebuie să fie înmânat pacientului (vezi și pct. 4.4). Dacă se suspectează o exacerbare a infecției cu BCG latente trebuie să fie consultat un medic specialist în boli infecțioase.

Poate fi recomandată utilizarea suplimentară de corticosteroizi în caz de sepsis, reacții granulomatoase (de exemplu la nivelul plămânilor sau al ficatului) și alte reacții mediate imunitar.

Pentru recomandările de tratament vezi tabelul de mai jos.

Tratamentul simptomelor, semnelor și sindroamelor Simptome, semne sau sindroame Tratament 1) Simptome de iritație vezicală care Tratament simptomatic durează < 48 ore 2) Simptome de iritație vezicală care Se întrerupe tratamentul cu BCG-medac și se începe durează ≥ 48 ore tratament cu chinolone. Dacă după 10 zile nu se constată o rezolvare completă, se administrează izoniazidă (INH)) timp de 3 luni. În cazul tratamentului tuberculostatic, tratamentul cu BCG-medac trebuie întrerupt definitiv. 3) Infecție bacteriană concomitentă a Se amână tratamentul cu BCG-medac până când analiza tractului urinar urinei se normalizează și tratamentul cu antibiotice este complet. 4) Alte reacții adverse ale aparatului Se întrerupe tratamentul cu BCG-medac. uro-genital: prostatită granulomatoasă Se administrează izoniazidă (INH)) și rifampicină) timp simptomatică, epididimită și orhită, de 3 – 6 luni, în funcție de severitate. obstrucție uretrală și abces renal În caz de tratament tuberculostatic, tratamentul cu BCG-medac trebuie întrerupt definitiv. 5) Febră mai mică de 38,5 °C care Tratament simptomatic cu paracetamol. durează mai puțin de 48 ore 6) Erupții cutanate, artralgii sau artrite Se întrerupe tratamentul cu BCG-medac. Se planifică o sau sindrom Reiter consultație la un specialist în boli infecțioase. Se administrează antihistaminice sau antiinflamatoare nesteroidiene. Terapia cu cortizon trebuie să fie luată în considerare în cazul unei reacții mediate imunitar. Dacă pacientul nu răspunde, se administrează izoniazidă) timp de 3 luni. În caz de tratament tuberculostatic, tratamentul cu BCG-medac trebuie întrerupt definitiv. 7) Reacție sistemică la BCG) fără Se întrerupe definitiv tratamentul cu BCG-medac. Se semne de șoc septic planifică o consultație la un specialist în boli infecțioase. Se administrează un tratament tuberculostatic trivalent) timp de 6 luni și terapie cu corticosteroizi în doze mici.

8) Reacție sistemică la BCG cu semne Se întrerupe definitiv tratamentul cu BCG-medac. Se de șoc septic administrează imediat un tratament tuberculostatic trivalent) combinat cu corticoterapie în doze mari pe termen scurt.

Sunt necesare informații din partea unui specialist în boli infecțioase.) Precauții: bacteriile BCG sunt sensibile la toate tuberculostaticele folosite în mod curent, cu excepția pirazinamidei. Dacă este necesar un tratament tuberculostatic trivalent, combinația recomandată de obicei este izoniazidă (INH), rifampicină și etambutol.) A se vedea definiția de mai sus

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro/. Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro