Apo-Go 10 mg/ml

Selectarea pacienţilor la care este adecvat tratamentul cu APO-go administrat injectabil Pacienţii selectaţi pentru tratamentul cu APO-go trebuie să fie capabili să recunoască debutul propriilor simptome „off” şi să-şi injecteze singuri sau, ca alternativă, să aibă la dispoziţie o persoană care îi îngrijeşte, capabilă să efectueze injecţia atunci când este necesar.

De regulă, va trebui ca pacienții tratați cu apomorfină să înceapă să ia domperidonă cu cel puțin două zile înainte de inițierea terapiei. Doza de domperidonă trebuie să fie titrată la doza minimă eficace și întreruptă cât mai curând posibil. Înainte de a se decide inițierea tratamentului cu domperidonă și apomorfină, trebuie evaluați cu atenție factorii de risc pentru prelungirea intervalului QT la fiecare pacient, pentru a asigura faptul că beneficiile depășesc riscurile (vezi pct. 4.4).

Tratamentul cu apomorfină trebuie iniţiat în cadrul unei clinici de specialitate. Pacientul trebuie supravegheat de către un medic cu experienţă în tratamentul bolii Parkinson (de exemplu, un neurolog).

Înainte de a începe tratamentul cu APO-go, trebuie optimizat tratamentul cu levodopa al pacientului, levodopa fiind administrată în asociere sau nu cu agonişti de dopamină.

Doze Perfuzia continuă

Pacienţii care au demonstrat un răspuns bun în perioada „on” (fără simptomatologie) în decursul etapei iniţiale a tratamentului cu apomorfină, dar la care controlul general al simptomatologiei rămâne nesatisfăcător atunci când se administrează injecţii intermitente sau care necesită injecţii numeroase şi frecvente (mai mult de 10 injecţii zilnic) pot să înceapă sau să treacă la tratamentul cu perfuzii subcutanate continue, administrate prin intermediul unei minipompe şi/sau al unei pompe de seringă, după cum urmează:

Perfuzia continuă se iniţiază cu o viteză de 1 mg (0,1 ml) apomorfină HCl per oră, viteză care va fi crescută ulterior, în funcţie de răspunsul individual. Creşterea vitezei de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,5 mg per oră şi trebuie efectuată la intervale de cel puţin 4 ore. Vitezele de perfuzie orare sunt cuprinse în intervalul 1 mg şi 4 mg (0,1 ml şi 0,4 ml), echivalent cu 0,015 – 0,06 mg/kg şi oră. Perfuziile trebuie efectuate numai în orele de veghe. Cu excepţia cazului în care pacientul prezintă probleme severe pe timpul nopţii, nu se recomandă perfuziile pe durata a 24 ore. Toleranţa la tratament nu pare să apară, atâta timp cât există o perioadă fără tratament de cel puţin 4 ore pe timpul nopţii. În orice caz, locul perfuziei trebuie schimbat la fiecare 12 ore.

Este posibil ca pacienţii să necesite suplimentarea perfuziilor continue cu doze intermitente, administrate în bolus după cum este necesar şi conform indicaţiilor medicului.

În timpul administrării perfuziei continue se poate lua în considerare o scădere a dozelor altor agonişti de dopamină.

Determinarea dozei prag Doza adecvată pentru fiecare pacient este stabilită treptat, utilizând scheme terapeutice în cadrul cărora dozele sunt crescute progresiv. Este sugerată următoarea schemă terapeutică:

1 mg de apomorfină HCl (0,1 ml), adică aproximativ 15 – 20 micrograme/kg, poate fi injectat subcutanat în timpul perioadei hipokinetice sau „off” iar pacientul trebuie ţinut sub observaţie timp de 30 minute, în vederea apariţiei unui răspuns motor.

Dacă nu există răspuns sau se obţine un răspuns inadecvat, se injectează subcutanat a doua doză de apomorfină HCl 2 mg (0,2 ml) iar pacientul este ţinut sub observaţie timp de alte 30 minute, în vederea apariţiei unui răspuns adecvat.

Dozele pot fi crescute prin utilizarea de injecţii progresive, cu un interval de cel puţin patruzeci de minute între administrările succesive, până când se obţine un răspuns motor satisfăcător.

Stabilirea tratamentului După ce s-a determinat doza adecvată, se poate administra o singură injecţie subcutanată la nivelul părţii inferioare a abdomenului sau părţii externe a coapsei, la primele semne de apariţie a unui episod „off”. Nu se poate exclude faptul că absorbţia poate fi diferită, între diferitele locuri de injectare, la acelaşi individ. În consecinţă, pacientul trebuie ţinut sub observaţie în următoarea oră, pentru a evalua calitatea răspunsului său la tratament. Modificarea dozei poate fi efectuată în funcţie de răspunsul pacientului.

Doza optimă de apomorfină clorhidrat variază de la o persoană la alta dar, odată stabilită, rămâne relativ constantă pentru fiecare pacient.

Precauţii la continuarea tratamentului Doza zilnică de APO-go variază în limite largi între pacienţi, în mod obişnuit fiind cuprinsă în intervalul 3 – 30 mg, administrată sub formă de 1 – 10 injecţii şi, uneori, pentru nu mai puţin de 12 injecţii zilnic.

Se recomandă ca doza totală zilnică de apomorfină HCl să nu depăşească 100 mg, iar injecţiile administrate separat în bolus nu trebuie să depăşească 10 mg.

În studiile clinice s-au putut efectua unele scăderi ale dozei de levodopa; acest efect variază în mod considerabil între pacienţi şi este necesar să fie supravegheat cu atenţie de către un medic cu experienţă.

După ce tratamentul a fost stabilizat, doza de domperidonă poate fi scăzută treptat la unii pacienţi, dar poate fi eliminată cu succes numai la foarte puţini dintre aceştia, fără să apară reacţii adverse, cum sunt vărsături sau hipotensiune arterială.

Perfuzie continuă Pacienţii care au demonstrat un răspuns bun în perioada „on” (fără simptomatologie) în decursul etapei iniţiale a tratamentului cu apomorfină, dar la care controlul general al simptomatologiei rămâne nesatisfăcător atunci când se administrează injecţii intermitente sau care necesită injecţii numeroase şi frecvente (mai mult de 10 injecţii zilnic) pot să înceapă sau să treacă la tratamentul cu perfuzii subcutanate continue, administrate prin intermediul unei minipompe şi/sau al unei pompe de seringă după cum urmează:

Perfuzia continuă se iniţiază cu o viteză de 1 mg (0,1 ml) apomorfină HCl per oră, viteză care va fi crescută ulterior, în funcţie de răspunsul individual. Creşterea vitezei de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,5 mg per oră şi trebuie efectuată la intervale de cel puţin 4 ore. Vitezele de perfuzie orare sunt cuprinse în intervalul 1 mg şi 4 mg (0,1 ml şi 0,4 ml), echivalent cu 0,015 – 0,06 mg/kg şi oră. Perfuziile trebuie efectuate numai în orele de veghe. Cu excepţia cazului în care pacientul prezintă probleme severe pe timpul nopţii, nu se recomandă perfuziile pe durata a 24 ore. Toleranţa la tratament nu pare să apară, atâta timp cât există o perioadă fără tratament de cel puţin 4 ore pe timpul nopţii. În orice caz, locul perfuziei trebuie schimbat la fiecare 12 ore.

Este posibil ca pacienţii să necesite suplimentarea perfuziilor continue cu doze intermitente, administrate în bolus după cum este necesar şi conform indicaţiilor medicului.

În timpul administrării perfuziei continue se poate lua în considerare o scădere a dozelor altor agonişti de dopamină.

Copii şi adolescenţi APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă este contraindicat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).

Vârstnici Pacienţii vârstnici sunt bine reprezentaţi în cadrul populaţiei de pacienţi cu boală Parkinson şi constituie un procent crescut dintre pacienţii incluşi în studiile clinice efectuate cu APO-go. Abordarea terapeutică a pacienţilor vârstnici cărora li s-a administrat APO-go nu a fost diferită comparativ cu cea a pacienţilor mai tineri. Cu toate acestea, se recomandă o atenţie sporită în timpul iniţierii tratamentului la pacienţii vârstnici din cauza riscului de hipotensiune posturală.

Sindromul de dereglare a dopaminei (SDD) este o tulburare adictivă care conduce la utilizarea excesivă a medicamentului, observată la unii pacienți tratați cu apomorfină. Înainte de inițierea tratamentului, pacienții și îngrijitorii trebuie să fie avertizați cu privire la riscul potențial de apariție a SDD. Insuficienţă renală Pentru pacienţii cu insuficienţă renală poate fi utilizată o schemă terapeutică similară celei recomandate la pacienţii adulţi şi vârstnici (vezi pct. 4.4).

Administrare APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă se administrează pe cale subcutanată, prin injectare intermitentă, în bolus. APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă poate fi administrat, de asemenea,

sub formă de perfuzie subcutanată continuă, prin intermediul unei minipompe şi/sau al unei pompe de seringă (vezi pct. 6.6).

Apomorfina nu trebuie administrată pe cale intravenoasă.

Nu utilizaţi dacă soluţia a devenit verde. Soluţia trebuie să fie verificată vizual înainte de utilizare. Trebuie să se utilizeze doar soluţie limpede, incoloră şi fără particule.

Apomorfina HCl trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu boli renale, pulmonare sau cardiovasculare precum şi la persoanele predispuse la greaţă şi vărsături.

Se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţii vârstnici şi/sau debilitaţi.

Deoarece administrarea de apomorfină poate provoca hipotensiune arterială, chiar şi în cazul în care este administrat tratamentul prealabil cu domperidonă, se impune atenţie la pacienţii cu cardiopatie preexistentă sau la pacienţii cărora li se administrează medicamente vasoactive, cum sunt antihipertensivele, în special la pacienţii cu hipotensiune arterială posturală preexistentă.

Deoarece apomorfina, în special atunci când este administrată în doze mari, poate provoca prelungirea intervalului QT, se impune prudenţă când se tratează pacienţi cu risc de aritmie de tipul torsadei vârfurilor.

Atunci când se utilizează în asociere cu domperidona, trebuie să fie evaluați cu atenție factorii de risc ai fiecărui pacient. Evaluarea trebuie să se facă înainte de inițierea tratamentului, precum și în timpul tratamentului. Factorii de risc importanți includ afecțiuni cardiace subiacente grave, de exemplu insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență hepatică gravă sau dezechilibre electrolitice semnificative. Trebuie evaluate, de asemenea, medicațiile care pot afecta echilibrul electrolitic, metabolismul CYP3A4 sau intervalul QT. Se recomandă monitorizarea pentru decelarea eventualelor efecte asupra intervalului QTc. Trebuie să se efectueze o electrocardiogramă:

• înainte de tratamentul cu domperidonă
• în faza de inițiere a tratamentului
• ulterior, în funcție de necesitățile clinice

Pacientului trebuie să i se spună să raporteze posibilele simptome cardiace, inclusiv palpitații, sincopă sau cvasi-sincopă. De asemenea, pacienții trebuie să raporteze modificările clinice care ar putea conduce la hipokaliemie, de exemplu gastroenterita sau inițierea terapiei cu diuretice. La fiecare vizită medicală trebuie să fie reevaluați factorii de risc.

Administrarea de apomorfină este asociată cu reacţii subcutanate locale. Acestea pot fi uneori reduse prin schimbarea locurilor de injectare sau, dacă este posibil, prin utilizarea unei ecografii (dacă este disponibilă) pentru a evita zonele cu nodularităţi sau induraţii.

La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie. Analizele hematologice trebuie efectuate la intervale periodice, ca şi în cazul administrării concomitente de levodopa cu apomorfină.

Se impune prudenţă atunci când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în special cu cele cu un indice terapeutic îngust (vezi pct. 4.5).

Problemele neuropsihice coexistă la mulţi pacienţi cu boală Parkinson avansată. Există dovezi potrivit cărora, la unii pacienţi, tulburările neuropsihice pot fi exacerbate de către apomorfină. Se impune o atenţie specială atunci când se administrează apomorfină la aceşti pacienţi.

Administrarea de apomorfină a fost asociată cu apariţia somnolenţei, și episoadelor de somn cu debut brusc, în special la pacienţii cu boală Parkinson. Pacienţii trebuie informaţi despre acest lucru şi sfătuiţi să manifeste prudență în cazul în care conduc vehicule sau folosesc utilaje în timpul tratamentului cu apomorfină. Pacienţii care au prezentat somnolenţă şi/sau un episod de somn cu debut brusc trebuie să evite conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. În plus, poate fi luată în considerare o reducere a dozei.

Tulburări ale controlului impulsurilor Pacienții trebuie monitorizați regulat pentru dezvoltarea de tulburări ale controlului impulsurilor. Pacienții și îngrijitorii ar trebui să fie conștienți de faptul că simptomele comportamentale ale tulburărilor de control al impulsurilor, inclusiv dependenţa patologică de jocurile de noroc, creşterea libidoului, hipersexualitatea, cumpăratul compulsiv, creştere necontrolată a apetitului la pacienţii trataţi cu agonişti dopaminergici, inclusiv APO-go. Trebuie luată în considerare micşorarea dozei / întreruperea tratamentului prin reducerea progresivă a dozei dacă apar astfel de simptome.

APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă conţine metabisulfit de sodiu, care poate provoca rareori reacţii alergice severe şi bronhospasm.

Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol de sodiu (23 mg) per 10 ml, adică practic „nu conține sodiu”.

Tulburări hematologice şi limfatice Mai puţin frecvente: La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.

Rare: Eozinofilia a fost rareori raportată în timpul tratamentului cu apomorfină HCl.

Tulburări ale sistemului imunitar Rare:

Din cauza prezenţei excipientului metabisulfit de sodiu, pot apărea reacţii alergice (incluzând anafilaxie şi bronhospasm).

Tulburări psihice Foarte frecvente: Halucinații

Frecvente: În timpul tratamentului cu apomorfină HCl au apărut tulburări neuropsihice (incluzând confuzie uşoară tranzitorie şi halucinaţii vizuale).

Cu frecvenţă necunoscută: Tulburări legate de controlul impulsurilor: Dependenţa patologică de jocuri de noroc, creşterea libidoului, hipersexualitate, cumpăratul compulsiv, creştere necontrolată a apetitului alimentar pot apărea la pacienții tratați cu agoniști dopaminergici inclusiv APO-go. Vezi şi pct.4.4.

Agresivitate, agitație

Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: La începutul tratamentului poate să apară sedare tranzitorie după administrarea fiecărei doze de apomorfină HCl; aceasta dispare, de obicei, după primele săptămâni.

Administrarea de apomorfină este asociată cu somnolenţă.

S-au raportat de asemenea ameţeli/stare confuzivă.

Mai puţin frecvente: Apomorfina poate induce dischinezii în timpul perioadelor „on”; aceastea pot fi severe în unele cazuri iar la unii pacienţi pot determina oprirea tratamentului.

Apomorfina a fost asociat cu episoade de somn brusc. A se vedea, de asemenea, secțiunea 4.4.

Cu frecvență necunoscută: Sincopă Cefalee

Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: Hipotensiunea arterială posturală este observată mai puţin frecvent şi, de obicei, este tranzitorie (vezi pct. 4.4).

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Frecvente: În timpul tratamentului cu apomorfină s-a raportat căscatul.

Mai puţin frecvente: S-au raportat dificultăţi la respiraţie.

Tulburări gastro-intestinale Frecvente Greaţă şi vărsături, în special când tratamentul cu apomorfină este iniţiat pentru prima dată, de obicei ca rezultat al omiterii administrării domperidonei (vezi pct. 4.2.).

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Mai puţin frecvente: S-au raportat erupţii cutanate tranzitorii locale şi generalizate.

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Foarte frecvente: Mulţi pacienţi prezintă reacţii la nivelul locului de injectare, în special în cazul administrării continue. Acestea pot include noduli subcutanaţi, induraţie, eritem, sensibilitate şi paniculită. De asemenea, pot să apară alte reacţii locale variate (cum sunt iritaţie, prurit, echimoză şi durere).

Mai puţin frecvente: S-au raportat necroză şi ulceraţie la nivelul locului de injectare.

Cu frecvenţă necunoscută: S-a raportat edem periferic.

Investigaţii diagnostice Mai puţin frecvente: La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat rezultate pozitive la testul Coombs.

Raportarea reacțiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro. Website: www.anm.ro