Aerrane

AErrane trebuie administrat printr-un vaporizator calibrat special pentru utilizarea isofluranului astfel încât concentraţia vaporilor administraţi să fie controlată cu acurateţe.

Inducţie Se recomandă ca inducţia cu AErrane să fie începută cu o concentraţie de 0,5%. Concentraţii de 1,5 – 3 % produc anestezia chirurgicală în 7 – 10 minute.

Se recomandă introducerea intravenoasă a unui barbituric cu efect de foarte scurtă durată sau un alt produs precum propofol, etomidat sau midazolam pentru a evita tusea sau laringospasmul, care pot să apară dacă inducţia este efectuată cu AErrane ca atare sau în amestec cu oxigen sau cu oxigen/protoxid de azot.

Întreţinere: Anestezia necesară pentru intervenţia chirurgicală poate fi menţinută utilizând concentraţii de isofluran 1 – 2,5 %, în amestec cu oxigen/protoxid de azot.

Atunci când AErrane se administrează numai cu oxigen este necesară o concentraţie de AErrane de 1,5 – 3,5 %.

Revenirea din anestezie: Concentraţia de AErrane se reduce la 0,5 % la finalul intervenţiei chirurgicale sau la 0 % în timpul închiderii plăgii, pentru a permite o revenire promptă. După întreruperea administrării anestezicului, pacientul trebuie ventilat cu oxigen 100 % până la revenirea completă. Dacă amestecul gazos este oxigen 50 % şi protoxid de azot 50 %, concentraţia minimă alveolară de isofluran este de aproximativ 0,65 %.

Concentraţiile minime alveolare (CMA) ale isoflurane:

Adulţi

26 ± 4 ani 1,28 % 0,56%

44 ± 7 ani 1,15 % 0,50%

64 ± 5 ani 1,05 % 0,37%

Populaţia pediatrică

0-1 lună 1,60 % –

1- 6 luni 1,87 % –

6-12 luni 1,80 % –

1- 5 ani 1,60 % –

Premedicaţie: Medicamentele utilizate ca şi premedicaţie trebuie selectate pentru fiecare pacient ţinând cont de efectul de depresie respiratorie al isofluranului.Utilizarea medicamentelor anticolinergice este o chestiune de alegere dar poate fi recomandabil pentru inducerea inhalatorie in pediatrie. Inducerea anesteziei la copii: Isofluran nu este recomandat pentru utilizare la sugari si copii ca agent de inducţie inhalatorie din cauza apariţiei tusei, pauzelor de respiraţie, desaturării, creşterii secreţiilor si laringospasmului.(vezi pct. 4.4).

La fel ca pentru alte anestezice generale potente, isofluranul trebuie administrat într-un mediu echipat adecvat pentru anestezie, de către personalul care posedă cunoştinţele despre farmacologia medicamentului şi este calificat prin instruire şi experienţă să gestioneze pacientul anesteziat. Trebuie utilizat numai un vaporizator calibrat special pentru isofluran astfel încât concentraţia vaporilor administraţi să fie controlată cu acurateţe. Pe măsură ce anestezia este mai profundă, se accentuează hipotensiunea arterială şi deprimarea funcţiei respiratorii. Deoarece nivelul anesteziei cu isofluran se poate schimba uşor şi repede, trebuie utilizate doar vaporizatoare care livrează o cantitate controlată cu o precizie rezonabilă, sau tehnici în timpul cărora se pot monitoriza concentraţiile la inspiraţie şi expiraţie. Gradul de hipotensiune şi depresie respiratorie pot oferi unele indicaţii pentru profunzimea anesteziei.

Au fost primite rapoarte de prelungire a QT, asociat cu torsada vârfurilor (în cazuri excepţionale, fatale). Trebuie avută grijă la administrarea isofluranului la pacienţii cu risc de prelungire a QT.

Trebuie avută grijă la administrarea anesteziei generale, inclusiv cu isofluran, la pacienţii cu tulburări mitocondriale.

Rapoartele au demonstrat că isofluranul poate să producă leziuni hepatice, de la o creştere uşoară şi tranzitorie a enzimelor hepatice până la necroză hepatică fatală, în cazuri rare. S-a raportat că expunerea anterioară la anestezice de tip hidrocarburi halogenate, în special mai recent de 3 luni, poate să crească potenţialul pentru lezare hepatică.

Pentru pacienţii cu ciroză, hepatită virală sau alte afecţiuni hepatice existente se recomandă alegerea altor tipuri de anestezice, decât anestezicele halogenate.

Isofluranul poate produce depresie respiratorie care poate fi accentuată de premedicaţia narcotică sau alţi agenţi care produc depresie respiratorie. Respiraţia trebuie monitorizată şi asistată, atunci când este necesar (vezi pct. 4.8).

În corpul uman isofluranul este metabolizat relativ puţin. În perioada postoperatorie doar 0,17 % din isofluranul primit este regăsit ca metaboliţi în urină. Nivelul seric de vârf al fluorurilor anorganice au o valoare medie de 5 micromoli pe litru şi apar la aproximativ 4 ore după anestezie, cu o revenire la nivelul normal în decurs de 24 de ore. Nu au fost raportate semne de afectare renală după administrarea de isofluran.

Experienţa dobândită în cazul expunerii repetate la isofluran este insuficientă şi prin urmare nu se pot face recomandări speciale. La fel ca pentru toate anestezicele halogenate, anestezia repetată într-o perioadă scurtă de timp trebuie abordată cu prudenţă.

La pacienţii cu boli neuromusculare precum miastenia gravis a fost observată o potenţare a oboselii neuromusculare. Isofluranul trebuie utilizat cu atenţie la aceşti pacienţi.

Isofluranul creşte marcat fluxul sanguin cerebral în anestezia profundă. Poate apărea o creştere tranzitorie a presiunii lichidului cefalorahidian, care este complet reversibilă la hiperventilaţie.

Isofluranul trebuie utilizat cu atenţie la pacienţii cu presiune intracraniană crescută. În aceste cazuri poate fi necesară hiperventilaţia.

Aerrane trebuie administrat cu atenţie la pacienţii care sunt predispuşi să dezvolte bronhoconstricţie, deoarece poate induce bronhospasm (vezi pct. 4.8).

Utilizarea isofluranului la pacienţii hipovolemici, hipotensivi sau debilitaţi nu a fost investigată extensiv. La aceşti pacienţi este recomandată utilizarea unei concentraţii mai mici de isofluran.

Indiferent de anestezicul utilizat este importantă menţinerea unei hemodinamici normale pentru evitarea ischemiei miocardului la pacienţii cu boală coronară arterială.

Ca urmare a acţiunii sale iritante asupra mucoaselor AErrane poate fi dificil de administrat pe mască pentru inducţia anesteziei generale. În timpul inducţiei, creşterea secreţiei salivare şi traheobronşică poate cauza laringospasm în special la copii (vezi pct. 4.8).

În timpul chiuretajului uterin, s-a observat o creştere a pierderii de sânge cu isofluran comparabilă cu cea observată la anestezia cu alţi agenţi inhalatorii.

Isofluranul relaxează musculatura uterină, astfel în intervenţiile obstetrice trebuie utilizată cea mai mică concentraţie posibilă de isofluran (vezi pct. 4.6).

Hipertermia Malignă

La persoanele susceptibile, anestezia cu isofluran poate declanşa o stare hipermetabolică la nivelul muşchilor scheletici, care duce la apariţia unei cereri crescute de oxigen şi la apariţia sindromului clinic numit hipertermie malignă. Sindromul include elemente nespecifice cum sunt rigiditate musculară, tahicardie, tahipnee, cianoză, aritmie şi tensiune arterială oscilantă (trebuie notat de asemenea că multe dintre aceste semne nespecifice pot apărea în anestezia uşoară, hipoxie acută, etc.). O creştere a metabolismului total se poate manifesta prin creşterea temperaturii (poate creşte rapid la început sau mai târziu în unele cazuri, dar de obicei nu este primul semn de creştere a metabolismului) şi prin creşterea utilizării sistemului de absorbţie a CO2 (recipient fierbinte). Pot scădea PaO2 şi pH şi pot apărea hiperpotasemia şi deficitul de baze. Au fost raportate consecinţe fatale ale hipertermiei maligne cu isofluran. Tratamentul include întreruperea administrării agenţilor declanşatori (de exemplu isofluran), administrarea intravenoasă de dantrolen sodic şi administrarea terapiei de susţinere a funcţiilor vitale. Acest tratament include eforturi crescute de restabilire a temperaturii corporale normale, suport respirator şi circulator după cum este indicat, şi gestionarea tulburărilor electroliţilor, lichidelor şi acido-bazic. (A se consulta informaţiile de prescriere pentru dantrolen sodic i.v. pentru informaţii suplimentare referitoare la managementul pacientului.) Ulterior poate să apară insuficienţa renală.

Au fost raportate cazuri izolate de creştere a nivelului de carboxihemoglobină la utilizarea de agenţi inhalatorii halogenaţi cu o catenă –CF2H (de exemplu desfluran, enfluran şi isofluran). Nu au fost generate cantităţi semnificative clinic de monoxid de carbon în prezenţa adsorbanţilor normal hidrataţi. Trebuie avută grijă la respectarea instrucţiunilor producătorului adsorbanţilor de dioxid de carbon.

Au fost raportate cazuri rare de căldură extremă, fum şi/sau foc în aparatele de anestezie în timpul administrării anesteziei generale cu medicamente din această clasă utilizate cu adsorbanţi uscaţi, în special la cei care conţin hidroxid de potasiu (de exemplu Baralyme). Dacă medicul suspectează că adsorbantul de CO2 este uscat, acesta trebuie înlocuit înainte de administrarea isofluranului. Culoarea indicatoare a celor mai mulţi adsorbanţi de CO2 nu se schimbă neapărat ca rezultat al deshidratării. Astfel, lipsa schimbării semnificative a culorii nu trebuie considerată ca o asigurare a hidratării adecvate. Adsorbaţii de CO2 trebuie schimbaţi regulat indiferent de stare indicatorului de culoare.

Hiperkaliemia perioperatarorie

Utilizarea de agenţi anestezici halogenaţi inhalatorii a fost asociată rar cu o creştere a nivelului potasiului seric având ca rezultat aritmie cardiacă şi deces la pacienţii pediatrici, în timpul perioadei postoperatorii. Pacienţii cu boală neuromusculară, în special distrofie Duchenne, ocultă sau manifestă par să fie cei mai vulnerabili. Utilizarea concomitentă de succinilcolină a fost asociată în cele mai multe, dar nu toate cazurile. Aceşti pacienţi au avut o creştere semnificativă a concentraţiei serice de creatinină şi în unele cazuri schimbări în urină consistente cu mioglobinuria. În ciuda asemănării cu hipertermia malignă nici unul din aceşti pacienţi nu au prezentat semne de rigiditate musculară sau stare hipermetabolică. Este recomandată intervenţia precoce şi agresivă pentru tratamentul hiperkaliemiei şi aritmiei refractare, precum şi examinarea ulterioară pentru boală neuromusculară latentă.

Isofluranul poate produce o uşoară scădere a funcţiilor intelectuale pentru 2-4 zile după anestezie. Micile schimbări în starea afectivă şi simptomele pot persista până la 6 zile după administrare. Aceste fapte trebuie luate în considerare atunci când pacientul reia activităţile zilnice normale, inclusiv conducerea vehiculelor şi operarea utilajelor (vezi pct. 4.7).

Toţi relaxanţii musculari comun utilizaţi sunt potenţaţi marcat de isofluran, efectul fiind cel mai profund pentru agenţi nedepolarizanţi.

În timpul inducţiei anesteziei poate creşte secreţia salivară şi traheo-bronşică şi astfel pot fi cauză de laringospasm, în special la copii (vezi pct. 4.8).

Copii cu vârsta mai mică de 2 ani Trebuie avută grijă la utilizarea isofluranului la copii mici datorită experienţei limitate pentru acest grup de pacienţi.

a. Rezumatul profilului de siguranţă Reacţiile adverse întâlnite la administrarea de isofluran sunt în general extensii ale efectelor farmacofiziologice, dependente de doză, şi includ depresie respiratorie, hipotensiune şi aritmie. Reacţiile adverse grave potenţiale includ hipertermia malignă, reacţii anafilactice şi reacţii adverse hepatice (vezi pct. 4.4 şi 4.8). În perioada postoperatorie au fost observate frisoane, greaţă, vărsături şi ileus.

Stopul cardiac a fost observat cu medicamente anestezice inhalatorii generale, inclusiv isofluran.

b. Rezumatul reacţiilor adverse în format tabelar Următorul tabel prezintă reacţiile adverse raportate în studiile clinice şi din experienţa postcomercializare. Frecvenţa nu poate fi estimată din datele disponibile şi în consecinţă este „cu frecvenţă necunoscută”.

Rezumatul celor mai întâlnite reacţii adverse la medicament Aparate, organe și sisteme Frecvenţă Reacţie adversă Tulburări hematologice şi cu frecvenţă necunoscută Carboxihemoglobinemie2 limfatice Tulburări ale sistemului cu frecvenţă necunoscută Reacţie anafilactică1 imunitar cu frecvenţă necunoscută Hipersensibilitate1 Tulburări metabolice şi de cu frecvenţă necunoscută Hipercalciemie2 nutriţie cu frecvenţă necunoscută Creşterea glicemiei Tulburări psihice cu frecvenţă necunoscută Agitaţie cu frecvenţă necunoscută Delir cu frecvenţă necunoscută Stare afectivă schimbată5 Tulburări ale sistemului nervos cu frecvenţă necunoscută Convulsii cu frecvenţă necunoscută Afectare mentală4 Tulburări cardiace cu frecvenţă necunoscută Aritmie cu frecvenţă necunoscută Bradicardie cu frecvenţă necunoscută Stop cardiac cu frecvenţă necunoscută QT prelungit cu frecvenţă necunoscută Tahicardie cu frecvenţă necunoscută Torsada vârfurilor Tulburări vasculare cu frecvenţă necunoscută Hipotensiune2 cu frecvenţă necunoscută Hemoragie3 Tulburări respiratorii, toracice şi cu frecvenţă necunoscută Bronhospasm2 mediastinale cu frecvenţă necunoscută Dispnee1 cu frecvenţă necunoscută Respiraţie şuierată 1 cu frecvenţă necunoscută Depresie respiratorie2 cu frecvenţă necunoscută Laringospasm2 Tulburări gastro-intestinale cu frecvenţă necunoscută Ileus cu frecvenţă necunoscută Vărsături cu frecvenţă necunoscută Greaţă Tulburări hepatobiliare cu frecvenţă necunoscută Necroză hepatică2 cu frecvenţă necunoscută Leziuni hepatocelulare2 cu frecvenţă necunoscută Bilirubină sanguină crescută Afecţiuni cutanate şi ale cu frecvenţă necunoscută Edem facial1 ţesutului subcutanat cu frecvenţă necunoscută Dermatită de contact1 cu frecvenţă necunoscută Erupţie cutanată1 Tulburări renale şi ale căilor cu frecvenţă necunoscută Creatinină sanguină crescută urinare cu frecvenţă necunoscută Uree sanguină scăzută Tulburări generale şi la nivelul cu frecvenţă necunoscută Hipertermie malignă2 locului de administrare cu frecvenţă necunoscută Disconfort toracic1 cu frecvenţă necunoscută Frisoane Investigaţii diagnostice cu frecvenţă necunoscută Numărul celulelor albe crescut1 cu frecvenţă necunoscută Enzime hepatice crescute2 cu frecvenţă necunoscută Fluoruri crescute1 cu frecvenţă necunoscută Encefalogramă anormală cu frecvenţă necunoscută Colesterol sanguin scăzut cu frecvenţă necunoscută Fosfatază alcalină sanguină scăzută cu frecvenţă necunoscută Creatin-fosfokinaza sanguină crescută Tulburări musculo-scheletice şi cu frecvenţă necunoscută Mioglobinurie ale ţesutului conjunctiv cu frecvenţă necunoscută Rabdomioliză Vezi 4.8(c) Vezi 4.4 La paciente cu avort provocat. Vezi 4.4 Poate cauza o uşoară scădere a funcţiei intelectuale pentru 2-4 zile de la anestezie. Vezi 4.4 Simptomele şi micile schimbări afective pot persista până la 6 zile. Vezi 4.4

c. Descrierea anumitor reacţii adverse Au fost observate creşteri tranzitorii ale celulelor albe sanguine chiar şi în absenţa stresului chirurgical.

Au fost raportate rare reacţii adverse de hipersensibilitate (inclusiv dermatită de contact, erupţii, dispnee, respiraţie şuierată, disconfort toracic, edem facial, sau reacţie anafilactică), în special asociate cu expunerea ocupaţională la agenţii anestezici inhalatorii, inclusiv isofluran. Aceste reacţii au fost confirmate prin testare clinică (de exemplu încercare cu metacolină). Etiologia reacţiilor adverse întâlnite în timpul expunerii la anestezici inhalatorii este totuşi neclară din cauza expunerii concomitente la mai multe medicamente, dintre care multe sunt cunoscute a cauza astfel de reacţii.

Creşterea minimală de fluoruri anorganice serice apar în timpul şi după anestezia cu isofluran, datorată biodegradării agentului. Este improbabil ca nivelele mici de fluoruri anorganice serice (medie 4,4 µmol/l într-un studiu) să cauzeze toxicitate renală, deoarece acestea sunt cu mult sub pragul propus pentru toxicitate renală.

d. Populaţie pediatrică

Utilizarea de agenţi anestezici inhalatorii a fost asociată cu rare creşteri ale potasiului seric având ca rezultat aritmie cardiacă şi deces la pacienţii pediatrici, în timpul perioadei postoperatorii (vezi pct. 4.4).

În timpul inducţiei anesteziei, secreţia de salivă şi secreţiile traheobronşice pot creşte şi pot cauza laringospasm (vezi pct. 4.4).

e. Alte populaţii speciale

Boală neuromusculară: Utilizarea de agenţi anestezici inhalatorii a fost asociată cu rare creşteri ale potasiului seric având ca rezultat aritmie cardiacă şi deces la pacienţii pediatrici, în timpul perioadei postoperatorii. Pacienţii cu boală neuromusculară latentă sau manifestă, în special distrofia musculară Duchenne par să fie cei mai vulnerabili.Se recomandă intervenţia timpurie si agresivă pentru tratarea hiperkaliemiei şi aritmiilor rezistente ca si evaluare ulterioară pentru boli latente neuromusculare. (vezi pct. 4.4).

Vârstnici: În mod normal sunt necesare concentraţii mai mici de isofluran pentru menţinerea anesteziei la pacienţii vârstnici (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România: Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 e-mail: adr@anm.ro