Doreta Ep 75 mg/650 mg

Doze

Adulți și adolescenți (cu vârsta de 12 ani și peste) Utilizarea Doreta EP trebuie limitată numai la pacienţii la care se consideră că este necesară administrarea combinaţiei de tramadol şi paracetamol pentru tratamentul durerii de intensitate moderată până la severă. Mai mult decât atât, Doreta EP trebuie folosită numai la pacienții care, conform opiniei clinice a medicului curant, ar beneficia în urma utilizării unei formulări cu eliberare prelungită.

Doza trebuie ajustată în funcție de intensitatea durerii şi de sensibilitatea individuală a pacientului. În general, pentru analgezie se recomandă administrarea celei mai mici doze eficace.

Se recomandă o doză iniţială de unul până la două comprimate de Doreta EP (echivalente cu clorhidrat de tramadol 75 mg sau 150 mg și paracetamol 650 mg sau 1300 mg). La nevoie, se pot administra doze suplimentare, fără depăşirea dozei zilnice totale de 4 comprimate (echivalentă cu 300 mg clorhidrat de tramadol şi 2 600 mg paracetamol).

Intervalul dintre administrările dozelor nu trebuie să fie mai mic de 12 ore.

Doreta EP nu trebuie administrat sub niciun motiv pentru o perioadă mai lungă decât cea strict necesară (vezi şi pct. 4.4). Dacă natura şi severitatea bolii necesită administrare repetată sau un tratament de lungă durată cu Doreta EP, trebuie asigurată o monitorizare atentă şi regulată (dacă este posibil, cu intervale de timp libere între tratamente), pentru evaluarea necesităţii continuării tratamentului.

Doreta EP trebuie prescris pacienților într-o mărime de ambalaj adecvată, luând în considerare nevoile individuale ale pacientului, natura afecțiunii tratate și potențialul de abuz.

Copii şi adolescenţi Eficacitatea şi siguranţa utilizării Doreta EP la copii cu vârsta sub 12 ani nu a fost stabilită. Prin urmare, tratamentul nu este recomandat la această grupă de pacienţi.

Vârstnici În general, la pacienţii cu vârsta de până la 75 de ani, fără manifestări clinice de insuficienţă hepatică sau renală, nu este necesară ajustarea dozei. La pacienţii cu vârsta de peste 75 de ani, timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare poate fi crescut. De aceea, dacă este necesar, intervalul dintre administrările dozelor poate fi mărit, în funcție de necesitățile individuale ale pacientului.

Insuficienţă renală La pacienţii cu insuficienţă renală, eliminarea tramadolului este întârziată. La aceşti pacienţi trebuie luată în considerare creşterea intervalului dintre administrările dozelor, în funcţie de particularităţile individuale.

Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică, eliminarea tramadolului este întârziată. La aceşti pacienţi trebuie luată în considerare creşterea intervalului dintre administrările dozelor, în funcţie de particularităţile individuale (vezi pct. 4.4). Din cauza prezenţei paracetamolului, Doreta EP este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.3).

Mod de administrare Administrare orală. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate suficientă de lichid. Comprimatele nu trebuie sfărâmate sau mestecate.

Atenţionări Doza maximă zilnică de 4 comprimate Doreta EP nu trebuie depăşită la adulţi şi adolescenţi cu vârsta

de 12 ani şi peste.

Pentru a evita supradozajul accidental, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu depăşească doza recomandată şi să nu utilizeze concomitent orice alte medicamente care conţin paracetamol (inclusiv cele eliberate fără prescripţie medicală) sau clorhidrat de tramadol, fără supraveghere medicală.

În caz de supradozaj, paracetamolul poate provoca toxicitate hepatică la unii pacienți, ceea ce poate duce la insuficiență hepatică sau la deces.

Experiența clinică din supradozajul cu formulări cu eliberare imediată indică faptul că primele semne clinice ale afectării hepatice apar, de obicei, după 24 până la 48 de ore și culminează, de obicei, după 4 până la 6 zile. Chiar și pacienții fără simptome sau semne de supradozaj pot avea nevoie de monitorizare și tratament prelungit din cauza riscului de afectare hepatică întârziată.

Deoarece Doreta EP este un medicament cu eliberare prelungită, în caz de supradozaj absorbția va fi întârziată. Concentrația plasmatică maximă poate fi obținută mai târziu, pot apărea vârfuri multiple, și concentrațiile crescute, în special după doze mari, pot persista timp de câteva zile.

Prin urmare, protocoalele obișnuite de recoltare de probe și regimurile de tratament utilizate în tratamentul supradozajului cu paracetamol cu eliberare imediată nu sunt adecvate. Antidotul trebuie administrat cât mai curând posibil și trebuie administrat după cum este recomandat de către serviciul de urgență, care trebuie contactat pentru recomandări (vezi pct. 4.9).

Doreta EP nu este recomandat la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei <10 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă Doreta EP este contraindicat (vezi pct. 4.3). Riscurile supradozajului cu paracetamol sunt mai mari la pacienţii cu boală hepatică alcoolică non-cirotică. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată trebuie luată în considerare prelungirea intervalului dintre administrările dozelor.

Doreta EP nu este recomandat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie severă.

Tramadol nu trebuie utilizat ca medicament de substituţie la pacienţii dependenţi de opioide. Cu toate că este un agonist al opioidelor, tramadolul nu poate suprima simptomele de abstinenţă ale morfinei.

La pacienţii cărora li se administrează tramadol, susceptibili pentru apariţia convulsiilor sau care utilizează alte medicamente care scad pragul convulsivant, în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresive triciclice, antipsihotice, analgezice cu acţiune centrală sau anestezice locale, au fost raportate convulsii. Pacienţii cu epilepsie controlată prin tratament sau pacienţii susceptibili pentru apariţia convulsiilor trebuie trataţi cu Doreta EP numai dacă este absolut necesar. Au fost raportate convulsii la pacienţii care utilizează tramadol la dozele recomandate. Riscul poate creşte dacă dozele de tramadol depăşesc limita superioară a dozei recomandate.

Nu este recomandată administrarea concomitentă de opioide agoniste/antagoniste (nalbufină, buprenorfină, pentazocină) (vezi pct. 4.5).

Tulburări respiratorii în timpul somnului Opioidele pot cauza tulburări respiratorii în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASCn) și hipoxemie nocturnă. Utilizarea de opioide crește riscul de ASCn într-o manieră care depinde de doză. La pacienții care prezintă ASCn se va lua în considerare reducerea dozei totale de opioide.

Insuficiență suprarenală Analgezicele opioide pot provoca ocazional insuficiență suprarenală reversibilă, care necesită monitorizare și terapie de substituție cu glucocorticoizi. Simptomele de insuficiență suprarenală acută

sau cronică pot include, de exemplu, durere abdominală severă, greață și vărsături, hipotensiune arterială, fatigabilitate extremă, scădere a apetitului alimentar și scădere în greutate.

Sindrom serotoninergic Sindromul serotoninergic, o afecțiune care poate pune viața în pericol, a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tramadol în asociere cu alți agenți serotoninergici sau tramadol în monoterapie (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9). Dacă tratamentul concomitent cu alți agenți serotoninergici se justifică din punct de vedere clinic, se recomandă observarea cu atenție a pacientului, în special în timpul inițierii tratamentului și al creșterilor dozei. Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale statusului psihic, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare și/sau simptome gastrointestinale. Dacă se suspectează sindrom serotoninergic, trebuie avută în vedere reducerea dozei sau întreruperea tratamentului, în funcție de severitatea simptomelor. Oprirea administrării medicamentelor serotoninergice duce, de obicei, la o îmbunătățire rapidă.

Precauţii pentru utilizare Administrarea concomitentă de Doreta EP și medicamente sedative, cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele asociate, poate duce la sedare, depresie respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, utilizarea concomitentă cu aceste medicamente sedative trebuie indicată numai pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se ia decizia de a prescrie Doreta EP concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă și durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Se recomandă prudență dacă paracetamol este administrat concomitent cu flucloxacilin din cauza riscului crescut de acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat (HAGMA), în special la pacienții cu insuficiență renală severă, septicemie, malnutriție și alte cauze de deficit de glutation (de exemplu alcoolism cronic), precum și la pacienții care folosesc doze maxime zilnice de paracetamol. Se recomandă monitorizarea atentă, inclusiv evaluarea nivelului 5-oxoprolinei urinare.

Pacienții trebuie urmăriți îndeaproape pentru semne și simptome de depresie respiratorie și sedare. În acest sens, se recomandă cu insistență informarea pacienților și a îngrijitorilor acestora cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5).

Se pot dezvolta toleranță și dependență fizică și psihică, în special după utilizarea de lungă durată. Indicaţia clinică pentru tratament analgezic trebuie reevaluată regulat (vezi pct. 4.2). La pacienţii cu dependenţă de opiacee şi la pacienţii cu istoric de abuz medicamentos sau dependenţă de medicamente, tratamentul trebuie institutit pentru o perioadă scurtă de timp, sub monitorizare medicală atentă.

Doreta EP trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu traumatisme craniene, la pacienţii predispuşi la tulburări convulsive, tulburări ale tractului biliar, în stare de şoc, în caz de alterare a stării de conştienţă de cauză necunoscută, la cei cu probleme care afectează centrul respirator sau funcţia respiratorie sau în caz de tensiune intracraniană crescută.

Pot apărea simptome de abstinenţă, similare celor care apar la întreruperea opiaceelor, chiar şi la doze terapeutice, în caz de tratament de scurtă durată (vezi pct. 4.8). Când pacientul nu mai necesită terapia cu tramadol, poate fi recomandată scăderea treptată a dozei pentru a se preveni simptomele de sevraj.

Într-un studiu, la utilizarea tramadolului în timpul anesteziei generale cu enfluran şi protoxid de azot, s-a raportat creşterea cazurilor de reapariţie a evenimentelor intra-operatorii. Până la obţinerea de informaţii suplimentare, trebuie evitată utilizarea tramadolului în timpul anesteziei uşoare.

Metabolizarea prin CYP2D6 Tramadolul este metabolizat de enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei, este posibil să nu se obțină un efect analgezic adecvat.

Estimările indică faptul că până la 7% din populația caucaziană poate avea acest deficit. În schimb, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid, există risc de apariție a reacțiilor adverse, determinate de toxicitatea indusă de opioide, chiar și la dozele recomandate. Simptomele generale ale toxicității induse de opioide includ confuzie, somnolență, respirație superficială, micșorarea pupilelor, greață, vărsături, constipație și lipsa poftei de mâncare. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii și respiratorii, care pot pune viața în pericol și, foarte rar, pot fi letale. Estimările prevalenței metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populații sunt rezumate mai jos:

Populația Prevalența % Africană/etiopiană 29 % Afro-americană 3,4 % – 6,5 % Asiatică 1,2 % – 2 % Caucaziană 3,6 % – 6,5 % Greacă 6,0 % Ungară 1,9 % Nord-europeană 1%-2%

Utilizarea post-operatorie la copii În literatura de specialitate publicată au existat raportări despre faptul că administrarea post-operatorie a tramadolului la copii, după efectuarea unei tonsilectomii și/sau a unei adenoidectomii pentru tratarea sindromului de apnee obstructivă în somn, a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viața în pericol. Atunci când tramadolul se administrează la copii pentru ameliorarea durerii post-operatorii, trebuie dat dovadă de o prudență deosebită, asociată cu o monitorizare strictă pentru depistarea simptomelor de toxicitate indusă de opioide, inclusiv a deprimării respiratorii.

Copii cu funcția respiratorie compromisă Utilizarea tramadolului nu este recomandată la copiii a căror funcție respiratorie ar putea fi compromisă, inclusiv în cazul copiilor cu tulburări neuromusculare, cu afecțiuni cardiace sau respiratorii severe, cu infecții pulmonare sau ale tractului respirator superior, cu politraumatisme sau care au fost supuși unor proceduri chirurgicale ample. Acești factori pot agrava simptomele toxicității induse de opioide.

Sodiu Acest medicament conține mai puțin de 1 mmol de sodiu (23 mg) per doză, adică poate fi considerat “fără sodiu”.

Frecvențele sunt definite după cum urmează:

Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate în timpul studiilor clinice efectuate cu combinaţia paracetamol/tramadol au fost greaţă, ameţeli şi somnolenţă, observate la mai mult de 10% dintre pacienţi.

Tulburări confuzie, depresie, delir, abuz psihice modificări ale halucinaţii, dependenţă dispoziţiei, coşmaruri medicamen anxietate, toasă nervozitate, euforie, tulburări ale somnului Tulburări ameţeli, cefalee, contracţii ataxie, sindrom ale somnolenţă tremor musculare convulsii, serotoninergi sistemului involuntare, sincopă, c nervos parestezie, tulburări amnezie ale vorbirii Tulburări vedere oculare încețoșată, mioză, midriază, Tulburări tinitus acustice şi vestibulare Tulburări palpitaţii, cardiace tahicardie, aritmie Tulburări hipertensiun vasculare e arterială, eritem facial tranzitoriu Tulburări dispnee sughiț respiratorii, toracice şi mediastinale Tulburări greaţă vărsături, disfagie, gastro-constipaţie, melenă intestinale xerostomie, diaree, durere abdominală, dispepsie, flatulenţă Afecţiuni hiperhidroză, reacţii cutanate şi prurit alergice ale ţesutului cutanate (de subcutanat exemplu, erupţie cutanată tranzitorie, urticarie) Tulburări albuminurie, renale şi ale tulburări ale căilor micțiunii urinare (disurie şi retenţie urinară) Tulburări frisoane, generale şi dureri la nivelul toracice locului de

administrare Investigaţii creştere a diagnostice valorilor plasmatice ale transaminaze lor hepaticeRaportat din datele de după punerea pe piaţă.

Cu toate că nu au fost observate în timpul studiilor clinice, nu poate fi exclusă apariţia următoarelor reacţii adverse cunoscute ca având relaţie cu administrarea tramadolului sau paracetamolului:

Tramadol

• Hipotensiune arterială posturală, bradicardie, colaps (tramadol).
• În perioada de după punerea pe piaţă a tramadolului s-au observat, rar, modificări ale efectului warfarinei, inclusiv creşterea timpului de protrombină.
• Cazuri rare(≥1/10 000 și <1/1 000): reacţii alergice cu simptome respiratorii (de exemplu, dispnee, bronhospasm, wheezing, angioedem) şi reacţie anafilactică.
• Cazuri rare(≥1/10 000 și <1/1 000): modificări ale apetitului alimentar, slăbiciune motorie şi deprimare respiratorie.
• După administrarea tramadolului pot apărea reacţii adverse psihice, care pot varia individual din punct de vedere al intensităţii şi caracterului (în funcţie de personalitate şi durata tratamentului). Acestea includ modificări ale afectivităţii (de obicei, disforie ocazională), modificări ale activităţii (de obicei, supresie, ocazional creştere) şi modificări ale capacităţii cognitive şi senzoriale (de exemplu, tulburări de percepţie ale deciziilor comportamentale).
• A fost raportată agravarea astmului bronşic, însă fără să poată fi stabilită o relaţie cauzală.
• Pot apărea simptome de abstinenţă, similar celor din perioada întreruperii opiaceelor, cum sunt: agitaţie, anxietate, nervozitate, insomnie, hiperchinezie, tremor şi simptome gastro-intestinale. Alte simptome care au fost foarte rar observate, în cazul în care administrarea de clorhidrat de tramadol este întreruptă brusc, includ: atacuri de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezie, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC.

Paracetamol

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro