Monoxid De Azot Messer 800 Ppm (V/V)

Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului (HTPPNN) Prescrierea de monoxid de azot trebuie supravegheată de un medic cu experienţă în terapie intensivă neonatală. Prescrierea trebuie limitată la secţiile neonatale care au beneficiat de instruire adecvată în utilizarea unui sistem de administrare a monoxidului de azot. Monoxid de azot Messer trebuie administrat doar conform prescripţiei unui neonatolog.

Monoxid de azot Messer trebuie utilizat la nou-născuţi ventilaţi care pot necesita asistenţă > 24 ore. Monoxid de azot Messer trebuie utilizat doar după ce asistenţa respiratorie a fost optimizată. Acest lucru include optimizarea presiunii/volumului curent şi restabilirea pulmonară (surfactant, ventilaţie cu frecvenţă crescută şi presiune expiratorie finală pozitivă).

Hipertensiune pulmonară asociată cu intervenţie chirurgicală cardiacă Prescrierea de monoxid de azot trebuie supravegheată de un medic cu experienţă în anestezie cardiotoracică şi terapie intensivă. Prescrierea trebuie limitată la secţiile cardiotoracice care au beneficiat de instruire adecvată în utilizarea unui sistem de administrare a monoxidului de azot. Monoxidul de azot Messer trebuie administrat doar conform prescripţiei unui medic anestezist sau a unui medic ATI.

Doze

Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului (HTPPNN) Doza maximă recomandată de Monoxid de azot Messer este de 20 ppm (părţi per milion) şi această doză nu trebuie depăşită. În cadrul studiilor clinice pivot, doza iniţială a fost de 20 ppm. Începând cât mai curând posibil şi în interval de 4-24 ore de terapie, doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca oxigenarea arterială să fie adecvată la această doză scăzută. Terapia cu monoxid de azot inhalat trebuie menţinută la 5 ppm până când se produce o ameliorare în oxigenarea nou-născutului, astfel încât FiO2 (fracţia de oxigen inspirat) să fie < 0,60.

Tratamentul poate fi menţinut până la 96 ore sau până când a dispărut desaturarea primară a oxigenului, iar nou-născutul este gata să fie scos de la terapia cu Monoxid de azot Messer. Durata tratamentului este variabilă, dar în general este mai mică de patru zile. În caz de eşec privind răspunsul la monoxidul de azot inhalat, vezi pct. 4.4.

Dezobişnuire Trebuie să se încerce întreruperea administrării de Monoxid de azot Messer după ce ventilaţia mecanică a fost redusă substanţial sau după 96 ore de terapie. Când se ia decizia de întrerupere a terapiei cu monoxid de azot inhalat, doza trebuie redusă la 1 ppm timp de 30 minute până la o oră. Dacă nu are loc nicio modificare a oxigenării în timpul administrării de Monoxid de azot Messer la 1 ppm, FiO2 trebuie crescută cu 10%, administrarea de Monoxid de azot Messer trebuie întreruptă, iar nou-născutul monitorizat îndeaproape pentru depistarea semnelor de hipoxemie. Dacă oxigenarea scade cu > 20%, terapia cu Monoxid de azot Messer trebuie reluată la 5 ppm şi întreruperea administrării de Monoxid de azot Messer trebuie luată din nou în considerare după 12-24 ore. Sugarii care nu pot fi scoşi de la terapia cu Monoxid de azot Messer într-un interval de 4 zile trebuie supuşi unui proces de diagnosticare atentă pentru alte boli.

Hipertensiune pulmonară asociată cu intervenţie chirurgicală cardiacă Monoxid de azot Messer trebuie utilizat doar după optimizarea asistenţei conservatoare. În cadrul studiilor clinice, monoxidul de azot a fost administrat în asociere cu alte scheme de tratament standard în context perioperator, incluzând medicamente inotrope şi vasoactive. Monoxid de azot Messer trebuie administrat sub monitorizare atentă a hemodinamicii şi oxigenării.

Nou-născuţi, sugari şi copii cu vârsta sub 1 an, copii şi adolescenţi cu vârsta 0-17 ani Doza iniţială de monoxid de azot inhalat este de 10 ppm. Doza poate fi crescută până la 20 ppm dacă doza mai scăzută nu a produs efecte clinice suficiente. Trebuie să se administreze doza minimă eficace, iar pentru dezobişnuire doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca tensiunea arterială pulmonară şi oxigenarea arterială sistemică să rămână adecvate la această doză scăzută.

Datele clinice care susţin doza sugerată la categoria de vârstă 12-17 ani sunt limitate.

Adulţi Doza iniţială de monoxid de azot inhalat este de 20 ppm (părți per milion) de gaz inhalat.. Doza poate fi crescută până la 40 ppm dacă doza mai scăzută nu a produs efecte clinice suficiente. Trebuie să se administreze doza minimă eficace, iar pentru dezobişnuire doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca tensiunea arterială pulmonară şi oxigenarea arterială sistemică să rămână adecvate la această doză scăzută.

Efectele monoxidului de azot inhalat sunt rapide, scăderea tensiunii arteriale pulmonare şi ameliorarea oxigenării fiind observate în interval de 5-20 minute. În caz de răspuns insuficient, doza poate fi titrată după cel puţin 10 minute.

Trebuie analizată posibilitatea întreruperii tratamentului dacă nu se observă efecte fiziologice benefice după o probă terapeutică de 30 minute.

Tratamentul poate fi iniţiat în orice moment perioperator pentru scăderea tensiunii pulmonare. În cadrul studiilor clinice, tratamentul a fost iniţiat adesea înainte de separarea de bypass-ul cardiopulmonar. Monoxidul de azot inhalat a fost administrat pe perioade de până la 7 zile în context perioperator, dar duratele obişnuite de tratament sunt 24-48 ore.

Dezobişnuire Încercările de întrerupere a administrării de Monoxid de azot Messer trebuie iniţiate imediat ce parametri hemodinamici au fost stabilizaţi, în asociere cu întreruperea ventilaţiei mecanice şi a suportului inotrop. Întreruperea terapiei cu monoxid de azot inhalat trebuie efectuată treptat. Doza trebuie redusă gradat de la 1 ppm în decurs de 30 minute, cu observarea atentă a presiunii sistemice şi centrale şi apoi întreruptă. Trebuie să se încerce întreruperea cel puţin o dată la 12 ore, când pacientul este stabil, la o doză scăzută de Monoxid de azot Messer.

O întrerupere prea rapidă a terapiei cu monoxid de azot inhalat prezintă riscul unei noi creşteri a tensiunii arteriale pulmonare, urmată de instabilitate circulatorie.

Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea Monoxid de azot Messer la nou-născuţii prematuri cu vârsta gestaţională sub 34 săptămâni nu au fost încă stabilite. Datele disponibile în prezent sunt descrise la pct. 5.1, dar nu se poate face nicio recomandare privind dozele.

Mod de administrare

Pentru administrare endotraheopulmonară.

Monoxidul de azot este administrat pacientului prin ventilaţie mecanică după diluarea cu un amestec de oxigen/aer, utilizând un sistem aprobat de administrare a monoxidului de azot (marcat CE). Înainte de începerea terapiei, în timpul instalării, asiguraţi-vă că setarea dispozitivului corespunde cu concentraţia de gaz din butelie.

Sistemul de administrare trebuie să furnizeze o concentraţie constantă de Monoxid de azot Messer inhalat, indiferent de ventilator. Cu un ventilator neonatal cu flux continuu, acest lucru se poate realiza prin administrarea unui debit scăzut de Monoxid de azot Messer în membrul inspirator al circuitului de ventilaţie mecanică. Ventilaţia neonatală cu flux intermitent poate fi asociată cu valori extreme ale concentraţiei de acid nitric. Sistemul de administrare a monoxidului de azot pentru ventilaţie cu flux intermitent trebuie să fie adecvat pentru a evita valorile extreme ale concentraţiei de monoxid de azot.

Concentraţia de Monoxid de azot Messer inspirat trebuie măsurată continuu în membrul inspirator al circuitului din apropierea pacientului. De asemenea, trebuie măsurate concentraţiile de dioxid de azot (NO2) şi FiO2 în acelaşi loc, utilizând un echipament de monitorizare calibrat şi aprobat (marcat CE). Pentru siguranţa pacientului, trebuie setate alarme corespunzătoare pentru Monoxid de azot Messer (± 2 ppm din doza prescrisă), NO2 (1 ppm) şi FiO2 (± 0,05). Presiunea gazului din butelia cu Monoxid de azot Messer trebuie afişată pentru a permite înlocuirea la timp a buteliei fără întreruperi accidentale ale tratamentului şi trebuie să fie disponibile butelii cu gaz de rezervă pentru a asigura o înlocuire promptă. Terapia cu Monoxid de azot Messer trebuie să fie disponibilă pentru ventilaţie manuală, de exemplu aspiraţie, transportul pacientului şi resuscitare.

În cazul unei defectări a sistemului sau al unei pene de curent, trebuie să fie disponibilă o sursă de alimentare de rezervă alimentată de la baterie şi un sistem de rezervă de administrare a monoxidului de

azot. Sursa de alimentare a echipamentului de monitorizare trebuie să fie independentă de funcţia dispozitivului de administrare.

Limita superioară a expunerii (expunerea medie) la monoxid de azot pentru personal, definită de legislaţia muncii, este de 25 ppm la 8 ore (30 mg/m3) în majoritatea ţărilor, iar limita corespunzătoare pentru NO2 este de 2-3 ppm (4-6 mg/m3).

Instruire în vederea administrării Principalele elemente care trebuie incluse în instruirea personalului din spital sunt următoarele.

Instalare şi racorduri corecte

• Racordurile la butelia cu gaz şi la circuitul de ventilaţie mecanică a pacientului

Operare

• Procedura listei de verificare înainte de utilizare (o serie de etape necesare imediat înainte de iniţierea tratamentului în cazul fiecărui pacient pentru a exista siguranţa că sistemul funcţionează în mod corespunzător şi că acesta este curăţat de NO2)
• Setarea dispozitivului la concentraţia corectă de monoxid de azot care urmează să fie administrată
• Setarea monitoarelor de NO, NO2 şi O2 pentru limitele superioare şi inferioare de alarmă
• Utilizarea sistemului manual de administrare de rezervă
• Procedurile de schimbare corectă a buteliilor cu gaz şi de purjare a sistemului
• Alarme pentru depanare
• Calibrarea monitorului de NO, NO2 şi O2
• Proceduri lunare de verificare a performanţelor sistemului

Monitorizarea formării de methemoglobină (MetHb)

Se cunoaşte că nou-născuţii şi sugarii prezintă o activitate diminuată a MetHb-reductazei comparativ cu adulţii. Concentraţia methemoglobinei trebuie măsurată în interval de o oră de la iniţierea terapiei cu Monoxid de azot Messer, utilizând un analizor care poate face distincţia în mod fiabil între hemoglobina fetală şi methemoglobină. Dacă este > 2,5%, doza de Monoxid de azot Messer trebuie redusă şi poate fi avută în vedere administrarea de medicamente reducătoare, de exemplu albastru de metilen. Cu toate că o creştere semnificativă a concentraţiei de methemoglobină este neobişnuită, dacă primul nivel este scăzut, este prudent să se repete măsurarea methemoglobinei zilnic sau o dată la două zile.

La adulţii supuşi unor intervenţii chirurgicale cardiace, concentraţia methemoglobinei trebuie măsurată în interval de o oră de la iniţierea terapiei cu Monoxid de azot Messer NO. Dacă fracţia de methemoglobină creşte la un nivel care poate compromite administrarea adecvată de oxigen, doza de Monoxid de azot Messer trebuie redusă şi poate fi avută în vedere administrarea de medicamente reducătoare, de exemplu albastru de metilen.

Monitorizarea formării de dioxid de azot (NO2)

Imediat înainte de iniţierea tratamentului la fiecare pacient, trebuie aplicată procedura corectă de purjare a sistemului de NO2. Concentraţia de NO2 trebuie menţinută la un nivel cât mai redus posibil şi întotdeauna 0,5 ppm, sistemul de administrare trebuie evaluat pentru detectarea unei eventuale defecţiuni, analizorul de NO2 trebuie recalibrat, iar Monoxidul de azot Messer şi/sau FiO2 trebuie reduse, dacă este posibil. Dacă apare o modificare neaşteptată a concentraţiei de Monoxid de azot Messer, sistemul de administrare trebuie evaluat pentru detectarea unei eventuale defecţiuni, iar analizorul trebuie recalibrat.

Răspuns inadecvat Dacă se consideră că răspunsul clinic este inadecvat la 4-6 ore de la iniţierea tratamentului cu Monoxid de azot Messer, trebuie avute în vedere următoarele:

Pentru pacienţii care vor fi trimişi la alt spital, pentru a preveni agravarea stării lor la întreruperea bruscă a administrării de Monoxid de azot Messer, trebuie să se asigure disponibilitatea monoxidului de azot în timpul transportului. Trebuie avute în vedere măsuri de urgenţă, precum oxigenarea prin membrană extracorporală (ECMO), dacă există, în situaţia unei deteriorări continue sau a lipsei ameliorării, definite de criterii pe baza circumstanţelor locale.

Grupe speciale de pacienţi În cadrul studiilor clinice nu s-a demonstrat eficacitatea utilizării de monoxid de azot inhalat la pacienţii cu hernie diafragmatică congenitală.

Tratamentul cu monoxid de azot inhalat poate agrava insuficienţa cardiacă în situaţia unui şunt stânga-dreapta. Această situaţie este determinată de vasodilataţii pulmonare nedorite cauzate de monoxidul de azot inhalat, ceea ce duce la o creştere şi mai mare a hiperperfuziei pulmonare preexistente, putând determina astfel insuficienţă cardiacă anterogradă sau retrogradă. Prin urmare, se recomandă ca, înainte de administrarea monoxidului de azot, să se efectueze cateterismul arterei pulmonare sau examinarea ecocardiografică a hemodinamicii centrale. Monoxidul de azot inhalat trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu defect cardiac complex, în care tensiunea ridicată din artera pulmonară este importantă pentru menţinerea circulaţiei.

De asemenea, monoxidul de azot inhalat trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu funcţie ventriculară stângă compromisă şi presiune capilară pulmonară (PCP) crescută la nivelul iniţial, întrucât aceştia pot prezenta un risc crescut de apariţie a insuficienţei cardiace (de exemplu edem pulmonar).

Întreruperea terapiei Administrarea de Monoxid de azot Messer nu trebuie întreruptă brusc deoarece poate determina creşterea presiunii arteriale pulmonare (PAP) şi/sau scăderea oxigenării sanguine (PaO2). Scăderea oxigenării şi creşterea PAP se pot produce, de asemenea, la nou-născuţii fără un răspuns evident la administrarea de Monoxid de azot Messer. Dezobişnuirea de monoxidul de azot inhalat trebuie efectuată cu prudenţă. La pacienţii transportaţi la alte unităţi medicale pentru tratament suplimentar, care necesită continuarea administrării de monoxid de azot inhalat, trebuie să se ia măsuri pentru a asigurarea administrării continue de monoxid de azot inhalat în timpul transportului. Medicul trebuie să aibă acces, la patul pacientului, la un sistem de administrare de monoxid de azot de rezervă.

Formarea de methemoglobină O mare porţiune de monoxid de azot pentru inhalare este absorbită sistemic. Produşii finali ai monoxidului de azot care intră în circulaţia sistemică sunt în principal methemoglobina şi nitratul. Concentraţiile de methemoglobină din sânge trebuie monitorizate, vezi pct. 4.2.

Formarea de dioxid de azot (NO2) NO2 se formează rapid în amestecurile de gaze care conţin monoxid de azot şi O2, iar monoxidul de azot poate astfel determina inflamaţii şi leziuni la nivelul căilor respiratorii. Doza de monoxid de azot trebuie redusă în cazul în care concentraţia de NO2 depăşeşte 0,5 ppm.

Efecte asupra trombocitelor Modelele animale au arătat că monoxidul de azot poate interacţiona cu hemostaza, având ca rezultat o durată crescută de sângerare. Datele la subiecţi umani adulţi sunt contradictorii şi nu s-a produs nicio creştere a complicaţiilor hemoragice în cadrul studiilor randomizate controlate efectuate la pacienţi neonatali născuţi la termen şi aproape de termen cu insuficienţă respiratorie hipoxică.

Se recomandă monitorizarea periodică a hemostazei şi măsurarea timpului de sângerare pe parcursul administrării de Monoxid de azot Messer mai mult de 24 ore pacienţilor cu modificări funcţionale sau cantitative ale trombocitelor, cu un factor scăzut de coagulare sau care urmează tratament anticoagulant.

Rezumatul profilului de siguranţă Întreruperea bruscă a administrării de monoxid de azot inhalat poate determina o reacţie de rebound, care constă în scăderea oxigenării şi creşterea presiunii centrale, urmată de scăderea tensiunii arteriale sistemice. Reacţia de rebound este cea mai frecventă reacţie adversă observată în asociere cu utilizarea clinică a monoxidului de azot inhalat. Reacţia de rebound poate fi observată la început, dar şi mai târziu în timpul tratamentului.

În cadrul unui studiu clinic (NINOS), grupurile de tratament au fost similare în ceea ce priveşte incidenţa şi severitatea hemoragiei intracraniene, hemoragiei de gradul IV, leucomalaciei periventriculare, infarctului cerebral, convulsiilor care au necesitat tratament cu anticonvulsivante, hemoragiei pulmonare sau hemoragiei gastro-intestinale.

Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel Tabelul de mai jos prezintă reacţiile adverse (RAM) care au fost raportate în urma utilizării de monoxid de azot inhalat fie din studiul CINGRI, efectuat la 212 nou-născuţi, fie din experienţa ulterioară punerii pe piaţă a medicamentului la nou-născuţi (cu vârsta ≤ 1 lună). Categoriile de frecvenţă prezentate utilizează următoarea convenţie:

d Date din cadrul supravegherii siguranţei după punerea pe piaţă (PMSS), efecte asociate cu întreruperea bruscă a administrării medicamentului şi/sau defectarea sistemului de administrare. Au fost descrise reacţii de rebound rapide, cum ar fi vasoconstricţie pulmonară accentuată şi hipoxie, în urma întreruperii bruşte a terapiei cu monoxid de azot inhalat, precipitând colapsul cardiovascular.

Descrierea reacţiilor adverse selectate Terapia cu monoxid de azot inhalat poate determina o creştere a concentraţiei de methemoglobină.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V.