Pharmataz 30 mg

Adulţi Doza zilnică eficace este de obicei cuprinsă între 15 şi 45 mg; doza iniţială este de 15 sau 30 mg. Efectele mirtazapinei apar în general după 1-2 săptămâni de tratament. Tratamentul cu o doză adecvată trebuie să determine un răspuns terapeutic pozitiv în interval de 2-4 săptămâni. În cazul unui răspuns insuficient, doza poate fi crescută până la doza maximă. Dacă nu se obţine un răspuns după alte 2-4 săptămâni, tratamentul trebuie oprit.

Vârstnici Doza recomandată este aceeaşi ca pentru adulţi. La pacienţii vârstnici o creştere a dozei trebuie făcută sub supraveghere atentă pentru obţinerea unui răspuns sigur şi satisfăcător.

Copii şi adolescenţi cu vârsta mai mică de 18 ani Pharmataz nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani deoarece eficacitatea nu a fost demonstrată în două studii clinice pe termen scurt (vezi pct. 5.1) şi datorită obiecţiilor privind siguranţa (vezi pct. 4.4, 4.8 şi 5.1).

Insuficienţă renală Clearance-ul mirtazapinei poate fi scăzut la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance-ul creatininei <40 ml/min). Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie Pharmataz la această categorie de pacienţi (vezi pct. 4.4).

Insuficienţă hepatică Clearance-ul mirtazapinei poate fi scăzut la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie Pharmataz la această categorie de pacienţi, în special cu insuficienţă hepatică severă, deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost investigaţi (vezi pct. 4.4).

Mirtazapina are un timp de înjumătăţire prin eliminare de 20-40 ore şi prin urmare este adecvată administrarea mirtazapinei o dată pe zi. Este de preferat administrarea într-o singură doză, seara la culcare. De asemenea, mirtazapina poate fi administrată în două prize (o dată dimineaţa şi o dată seara, doza mai mare trebuie luată seara). Comprimatele trebuie administrate oral, cu lichid, şi înghiţite fără a fi mestecate.

Pacienţii cu depresie trebuie trataţi pentru o perioadă suficientă de timp, de cel puţin 6 luni, până la remiterea totală a simptomelor.

Se recomandă întreruperea treptată a tratamentului cu mirtazapină pentru a evita simptomele sindromului de întrerupere (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani Pharmataz nu trebuie utilizat în tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu vârsta sub 18 ani. Comportamente asociate cu suicidul (tentativă de suicid şi ideaţie suicidară) şi ostilitate (predominant agresiune, comportament opoziţional şi furie) au fost observate mai frecvent în studiile clinice la copiii şi adolescenţii trataţi cu antidepresive comparativ cu cei trataţi cu placebo. Dacă, pe baza necesităţii clinice, este luată totuşi decizia de tratament, pacientul trebuie atent monitorizat pentru apariţia simptomelor de suicid. În plus, lipsesc datele de siguranţă pe termen lung la copii şi adolescenţi, în ceea ce priveşte creşterea, maturizarea şi dezvoltarea cognitivă şi comportamentală.

Suicid/ideaţie suicidară sau agravare a stării clinice Depresia se asociază cu creşterea riscului de ideaţie suicidară, auto-vătămare şi suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se menţine până la apariţia unor semne consistente de remisiune. Dată fiind posibilitatea ca situaţia să nu se amelioreze în primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape, până la apariţia ameliorării. Experienţa clinică generală demonstrează că riscul de suicid se poate accentua în primele faze ale recuperării. Este cunoscut faptul că pacienţii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestări semnificative de ideaţie suicidară anterior iniţierii tratamentului prezintă un risc mai accentuat de ideaţie suicidară sau tentativă de suicid, trebuind să fie monitorizaţi cu atenţie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacienţii adulţi au arătat existenţa unui risc accentuat de comportament suicidar în cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienţii cu vârsta sub 25 de ani. Terapia medicamentoasă a pacienţilor, şi mai ales a celor aflaţi în situaţie de risc accentuat, trebuie să fie însoţită de supraveghere atentă, cu precădere în etapele incipiente ale tratamentului şi după modificarea dozelor. Pacienţilor (şi celor care îi îngrijesc) trebuie să li se atragă atenţia cu privire la necesitatea monitorizării oricărei agravări a stării clinice, a apariţiei oricărui comportament sau ideaţii cu tentă de suicid precum şi la obligaţia de solicitare a sfatului medicului imediat după apariţia unor astfel de simptome. Cu privire la posibilitatea de suicid, în special la începutul tratamentului, pacientului trebuie să i se pună la dispoziţie numai un număr redus de comprimate filmate de Pharmataz.

Deprimarea funcţiei măduvei osoase La pacienţii în tratament cu mirtazapină. a fost raportată deprimarea funcţiei măduvei hematogene, manifestată de obicei prin granulocitopenie sau agranulocitoză. Agranulocitoza reversibilă a fost raportată rar în studiile clinice cu mirtazapină. În perioada de după punerea pe piaţă a mirtazapinei au fost raportate cazuri

foarte rare de agranulocitoză, majoritatea reversibile, dar în unele situaţii letale. Aproape toate cazurile letale au fost la pacienţii cu vârsta de peste 65 ani. Medicul curant trebuie să fie atent la apariţia de simptome precum febră, dureri în gât, stomatită sau alte semne de infecţie; când apar astfel de simptome, tratamentul trebuie întrerupt şi trebuie efectuată hemoleucograma.

Icter Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.

Situaţii care necesită supraveghere Stabilirea cu prudenţă a dozelor, precum şi monitorizarea atentă este necesară la pacienţii cu:  epilepsie şi sindrom cerebral organic: Deşi experienţa clinică indică faptul că în timpul tratamentului cu mirtazapină convulsiile epileptice apar rar, similar altor antidepresive, tratamentul cu Pharmataz trebuie iniţiat cu atenţie la pacienţii cu antecedente de convulsii. Tratamentul trebuie întrerupt la orice pacient la care apar convulsii, sau dacă există o creştere a frecvenţei convulsiilor.  insuficienţă hepatică: după o doză orală unică de 15 mg mirtazapină, clearance-ul mirtazapinei a scăzut cu aproximativ 35 % la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, comparativ cu subiecţii cu funcţie hepatică normală. Concentraţia plasmatică medie a mirtazapinei a crescut cu aproximativ 55 %.  insuficienţă renală: după o doză orală unică de 15 mg mirtazapină, la pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei < 40 ml/min) şi severă (clearance-ul creatininei ≤ 10 ml/min) clearance-ul mirtazapinei a scăzut cu aproximativ 30 %, respectiv cu 50 %, comparativ cu subiecţii sănătoşi. Concentraţia plasmatică medie a mirtazapinei a crescut cu aproximativ 55 %, respectiv cu 115 %. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei < 80 ml/min) nu au fost observate diferenţe semnificative comparativ cu grupul de control.  afecţiuni cardiace cum ar fi tulburările de conducere, angina pectorală şi infarctul miocardic recent, când trebuie luate măsuri de precauţie uzuale şi trebuie administrate cu atenţie medicamentele concomitente.  hipotensiune arterială  diabet zaharat: la pacienţii cu diabet zaharat antidepresivele pot influenţa controlul glicemiei. Poate fi necesară ajustarea dozelor de insulină şi/sau a antidiabeticelor orale şi se recomandă o monitorizare strictă a glicemiei.

Similar altor antidepresive, trebuie luate în considerare următoarele:  agravarea simptomelor psihotice poate să apară în cazul administrării antidepresivelor la pacienţii cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice; pot fi intensificate gândurile paranoide.  când este tratată faza depresivă a tulburării afective bipolare, aceasta poate trece în faza maniacală. Pacienţii cu antecedente de manie/hipomanie trebuie atent monitorizaţi. Mirtazapina trebuie întreruptă la orice pacient care intră în faza maniacală.  deşi mirtazapina nu determină dependenţă, experienţa după punerea pe piaţă arată că întreruperea bruscă a tratamentului după administrarea de lungă durată poate determina uneori apariţia simptomelor sindromului de întrerupere. Majoritatea reacţiilor de întrerupere sunt uşoare şi autolimitative. Printre diversele simptome de întrerupere, cel mai frecvent raportate sunt: ameţeli, agitaţie, anxietate, cefalee şi greaţă. Deşi acestea au fost raportate ca simptome de întrerupere, se poate considera că aceste simptome pot fi legate de boala subiacentă. Aşa cum este prezentat la pct. 4.2, se recomandă întreruperea treptată a tratamentului cu mirtazapină.  se recomandă prudenţă la pacienţii cu tulburări de micţiune precum hipertrofia de prostată şi la pacienţii cu glaucom acut cu unghi închis şi presiune intraoculară crescută (deşi nu sunt de aşteptat probleme deoarece Pharmataz posedă doar o foarte slabă activitate anticolinergică).  acatizia/neliniştea psihomotorie: utilizarea antidepresivelor s-a asociat cu apariţia acatiziei, caracterizată printr-o stare de nelinişte percepută subiectiv ca neplăcută, sau care produce suferinţă, şi prin nevoia de mişcare însoţită adesea de incapacitatea de a sta liniştit aşezat sau în picioare. Aceasta este cel mai probabil să apară în primele săptămâni de tratament. La pacienţii care dezvoltă aceste simptome, creşterea dozei poate fi nocivă.

Hiponatremia

Hiponatremia, probabil datorită unei secreţii inadecvate a hormonului antidiuretic (SIADH ), a fost raportată foarte rar în asociere cu utilizarea de mirtazapină. Este necesară prudenţă la pacienţii cu risc, cum ar fi pacienţii vârstnici sau pacienţii trataţi concomitent cu medicamente cunoscute că determină hiponatremie.

Sindrom serotoninergic Interacţiunea cu substanţele cu acţiune serotoninergică: sindromul serotoninergic poate apărea când inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt utilizaţi concomitent cu alte substanţe cu acţiune serotoninergică (vezi pct. 4.5). Simptome ale sindromului serotoninergic pot fi hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativă cu posibile fluctuaţii rapide ale semnelor vitale, schimbări ale statusului mintal care includ confuzie, iritabilitate şi agitaţie extremă cu evoluţie către delir şi comă. Din experienţa după punerea pe piaţă se pare că sindromul serotoninergic apare foarte rar la pacienţii trataţi cu mirtazapină în monoterapie (vezi pct. 4.8).

Pacienţi vârstnici Pacienţii vârstnici sunt deseori mai sensibili, în special în ceea ce priveşte reacţiile adverse ale antidepresivelor. În timpul experienţei clinice cu mirtazapină, reacţiile adverse nu au fost raportate mai frecvent la pacienţii vârstnici decât la celelalte grupe de vârstă.

Lactoză Acest medicament conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Pacienţii depresivi prezintă o serie de simptome asociate bolii de fond. De aceea, uneori este dificil de diferenţiat care dintre simptome sunt rezultatul bolii şi care sunt datorită tratamentului cu mirtazapină.

În studiile clinice randomizate controlate placebo (vezi mai jos), reacţiile adverse cel mai frecvent raportate, care apar la mai mult de 5% dintre pacienţii trataţi cu mirtazapină sunt: somnolenţă, sedare, xerostomie, creşterea în greutate, creşterea apetitului alimentar, ameţeli şi fatigabilitate.

Toate studiile clinice randomizate controlate placebo realizate la pacienţi (incluzând şi alte indicaţii decât tulburarea depresivă majoră) au fost evaluate în ceea ce priveşte reacţiile adverse ale mirtazapinei. În cadrul meta-analizei au fost evaluate 20 de studii, cu o durată planificată a tratamentului de până la 12 săptămâni, incluzând 1501 pacienţi (134 de persoane ani) trataţi cu doze de mirtazapină de până la 60 mg şi 850 pacienţi (79 de persoane ani) care au primit placebo. Fazele de extensie ale acestor studii au fost excluse pentru a menţine comparabilitatea cu tratamentul placebo.

Tabelul 1 prezintă clasificarea incidenţei reacţiilor adverse care au apărut în studiile clinice semnificativ statistic mai frecvent în timpul tratamentului cu mirtazapină faţă de tratamentul cu placebo, la care s-au adăugat reacţiile adverse raportate spontan. Frecvenţele reacţiilor adverse raportate spontan se bazează pe rata de raportare a respectivelor evenimente în studiile clinice. Frecvenţele reacţiilor adverse raportate spontan carte nu pot fi estimate din studiile clinice randomizate controlate placebo realizate la pacienţi, au fost clasificate „cu frecvenţă necunoscută”.

Tabelul 1: Reacţii adverse ale mirtazapinei

Clasificarea pe Foarte Frecvente Mai puțin Rare Frecvență

sisteme și aparate frecvente ( 1/100 to frecvente ( 1/10,000 to necunoscută ( 1/10) <1/10) ( 1/1,000 to <1/1,000) <1/100)

Tulburări Supresia măduvei hematologice și hematogene limfatice (granulocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, trombocitopenie) Eozinofilie

Tulburări ale Somnolență1,4 Letargie1 Parestezii2 mioclonii Convulsii sistemului nervos Sedare1, 4 Amețeli Sd. picioarelor Sindrom Cefalee2 Tremor neliniștite serotoninergic Sincopă Parestezii orale Dizartrie

Tulburări Xerostomie Greață3 Hipoestezie Pancreatită Edem oral gastrointestinale Diaree2 orală Creșterea salivației Vărsătură2 Tulburări renale Retenție urinară și ale căilor urinare Afecțiuni cutanate Exantem2 Sd. Stevens-și ale țesutului Johnson, subcutanat Epidermoliză toxică necrotică, eritem multiform, epidermoliza buloasă

Tulburări Artralgii Rabdomioliză musculo-scheletice mialgii și ale țesutului Lombalgii1 conjunctiv

Tulburări Creștere în Hiponatriemie metabolice și de greutate1 nutriție Creșterea apetitului1

Tulburări Hipotensiune Hipotensiune2 vasculare ortostatică

Tulburări generale Edeme Somnambulism și la nivelul locului periferice1 de administrare Fatigabilitate

Tulburări Creșterea hepatobiliare nivelului seric al transaminazelor

Tulburări psihice Vise anormale Coșmaruri2 Agresivitate Ideație suicidară6 Confuzie Manie Comportament Anxietate2, 5 Agitație2 suicidar6 Insomnie3, 5 Halucinații Agitație psihomotorie (incl. acatisie, hiperkinezie)

Investigații Creșterea valorilor diagnostice creatin kinazei

Tulburări Secreție inadecvată endocrine de hormon antidiuretic

În studiile clinice aceste evenimente au apărut semnificatic statistic mai frecvent în timpul tratamentului cu mirtazapină faţă de placebo. În studiile clinice aceste evenimente au apărut mai frecvent în timpul tratamentului cu placebo faţă de mirtazapină, totuşi fără a avea semnificaţie statistică. În studiile clinice aceste evenimente au apărut semnificativ statistic mai frecvent în timpul tratamentului cu placebo faţă de mirtazapină. NB reducerea dozei în general nu determină diminuarea somnolenţei/sedării dar poate compromite eficacitatea antidepresivă. De obicei, în timpul tratamentului cu antidepresive poate să apară sau se pot agrava anxietatea şi insomnia (care pot fi simptome ale depresiei). În timpul tratamentului cu mirtazapină a fost raportată apariţia sau agravarea anxietăţii şi insomniei. În timpul sau la scurt timp după întreruperea tratamentului cu mirtazapină au fost raportate cazuri de ideaţie suicidară şi comportamente de tip suicidar (vezi pct. 4.4).

În cadrul investigaţiilor de laborator din studiile clinice s-a observat creşterea trazitorie a transaminazelor şi a gamaglutamiltransferazelor (totuşi reacţiile adverse asociate nu au fost semnificativ statistic mai frecvente comparativ cu placebo).

Copii şi adolescenţi În studii clinice la copii şi adolescenţi au fost observate frecvent următoarele reacţii adverse: creştere în greutate, urticarie şi hipertrigliceridemie (vezi de asemenea pct. 5.1).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.