Remeron Soltab 30 mg

Doze

Adulţi Doza zilnică eficace este de obicei cuprinsă între 15 şi 45 mg; doza de început este de 15 sau 30 mg. Mirtazapina începe să-şi exercite efectele în general după 1-2 săptămâni de tratament. Tratamentul cu o doză adecvată trebuie să producă un răspuns pozitiv în 2-4 săptămâni. În cazul unui răspuns insuficient, doza poate fi crescută până la nivelul dozei maxime. Dacă nu se obţine un răspuns după alte 2-4 săptămâni, tratamentul trebuie oprit.

Pacienţii cu depresie trebuie trataţi pentru o perioadă suficientă de cel puţin 6 luni pentru a se asigura că nu mai prezintă simptome.

Este recomandat să se întrerupă gradat tratamentul cu Remeron SolTab pentru a se evita simptomele de întrerupere (vezi pct. 4.4).

Vârstnici Doza recomandată este aceeaşi ca pentru adulţi. La pacienţii vârstnici o creştere a dozei trebuie făcută sub o strictă supraveghere pentru a obţine un răspuns sigur şi satisfăcător.

Insuficienţă renală Clearance-ul mirtazapinei poate fi scăzut la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance-ul creatininei <40 ml/min). Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie Remeron SolTab la această categorie de pacienţi (vezi pct. 4.4).

Insuficienţă hepatică Clearance-ul mirtazapinei poate fi scăzut la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie Remeron SolTab la această categorie de pacienţi, în special cu insuficienţă hepatică severă, deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost investigaţi (vezi pct. 4.4).

Copii şi adolescenţi Remeron SolTab nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani deoarece eficacitatea nu a fost demonstrată în două studii clinice de scurtă durată (vezi pct. 5.1) şi ca urmare a problemelor privind siguranţa (vezi pct.4.4, 4.8 şi 5.1).

Mod de administrare

Mirtazapina are un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de 20-40 ore şi de aceea Remeron SolTab este adecvat pentru administrare o dată pe zi. Este de preferat să fie administrat într-o singură doză seara la culcare. De asemenea, Remeron SolTab poate fi administrat în două prize pe parcursul zilei (o dată dimineaţa şi o dată seara, doza mai mare trebuie administrată seara).

Comprimatele trebuie administrate oral. Comprimatele se dezintegrează rapid şi pot fi înghiţite fără apă.

Copii și adolescenți Remeron SolTab nu trebuie utilizat în tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu vârsta sub 18 ani. Comportamente asociate cu suicidul (tentativă de suicid şi ideaţie suicidară) şi ostilitate (predominant agresivitate, comportament opoziţional şi furie) au fost observate în studii clinice mai frecvent printre copiii şi adolescenţii trataţi cu antidepresive comparativ cu cei la care s-a administrat placebo. În cazul în care, bazat pe necesitate clinică, este luată totuşi decizia de tratament, pacientul trebuie să fie atent monitorizat pentru apariţia simptomelor suicidare. În plus, lipsesc datele de siguranţă pe termen lung pentru copii şi adolescenţi, în ceea ce priveşte creşterea, maturizarea şi dezvoltarea cognitivă şi comportamentală.

Suicid/ideaţie suicidară sau agravare a stării clinice Depresia se asociază cu creşterea riscului de ideaţie suicidară, autovătămare şi suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se menţine până la apariţia unor semne consistente de remisiune. Dată fiind posibilitatea ca situaţia să nu se amelioreze în primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape, până la apariţia ameliorării. Experienţa clinică generală demonstrează că riscul de suicid se poate accentua în primele faze ale recuperării.

Este cunoscut faptul că pacienţii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestări semnificative de ideaţie suicidară anterior iniţierii tratamentului prezintă un risc mai accentuat de ideaţie suicidară sau tentativă de suicid, trebuind să fie monitorizaţi cu atenţie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei metaanalize a studiilor clinice placebo controlate efectuate cu medicamente antidepresive la pacienţii adulţi au arătat existenţa unui risc crescut de comportament

suicidar în cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienţii cu vârsta sub 25 ani.

Terapia medicamentoasă a pacienţilor, şi mai ales a celor aflaţi în situaţie de risc crescut, trebuie să fie însoţită de supraveghere atentă, cu precădere în etapele incipiente ale tratamentului şi după modificarea dozelor. Pacienţilor (şi aparținătorilor) trebuie să li se atragă atenţia cu privire la necesitatea monitorizării oricărei agravări a stării clinice, a apariţiei oricărui comportament sau ideaţii suicidară precum şi la obligaţia de a solicita sfatul medicului imediat după apariţia unor astfel de simptome. Cu privire la posibilitatea de suicid, în special la începutul tratamentului, pacientului trebuie să i se pună la dispoziţie doar cea mai mică cantitate de comprimate Remeron SolTab, însoțită de o bună supraveghere a pacientului, pentru a evita riscul de supradozare. Deprimarea funcţiei măduvei osoase În timpul tratamentului cu Remeron SolTab a fost raportată deprimarea funcţiei măduvei osoase, manifestată de obicei ca granulocitopenie sau agranulocitoză. Agranulocitoza reversibilă a fost raportată rar în studiile clinice cu Remeron SolTab. În perioada de după punerea pe piaţă a Remeron SolTab au fost raportate cazuri foarte rare de agranulocitoză, majoritatea reversibile, dar în unele situaţii letale. Aproape toate cazurile letale au fost la pacienţii cu vârsta de peste 65 ani. Medicul trebuie să fie atent la apariţia de simptome cum sunt febră, dureri în gât, stomatită sau alte semne de infecţie; când apar asemenea simptome, tratamentul trebuie întrerupt şi trebuie efectuată hemoleucograma.

Icter Tratamentul trebuie întrerupt dacă apare icterul.

Situaţii care necesită supraveghere Stabilirea cu prudenţă a dozelor, precum şi monitorizarea atentă şi regulată este necesară la pacienţii cu:

• epilepsie şi sindrom organic cerebral: Deşi experienţa clinică indică faptul că în timpul tratamentului cu mirtazapină convulsiile epileptice apar rar, similar altor antidepresive, tratamentul cu Remeron SolTab trebuie inițiat cu atenţie la pacienţii cu antecedente de convulsii. Tratamentul trebuie întrerupt la orice pacient la care apar convulsii, sau dacă există o creştere a frecvenţei convulsiilor.
• insuficienţă hepatică: După o doză orală unică de 15 ml mirtazapină, clearance-ul mirtazapinei a fost scăzut cu aproximativ 35% la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată, comparat cu subiecţii sănătoşi. Concentraţia plasmatică medie a mirtazapinei a fost crescută cu aproximativ 55%.
• insuficienţă renală: După o doză orală unică de 15 mg mirtazapină, clearance-ul mirtazapinei a scăzut cu aproximativ 30% şi respectiv 50% la pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei <40 ml/min) şi severă (clearance-ul creatininei <10 ml/min), comparativ cu subiecţii sănătoşi. Concentraţia plasmatică medie a mirtazapinei a fost crescută cu aproximativ 55% şi, respectiv 115%. Nu au fost observate diferenţe semnificative la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei <80 ml/min) comparativ cu grupul de control.
• afecţiuni cardiace cum ar fi tulburările de conducere, angina pectorală şi infarctul miocardic recent, când trebuie luate măsurile de precauţie uzuale şi medicamentele concomitente trebuie administrate atent.
• tensiune arterială scăzută
• diabet zaharat: La pacienţii cu diabet zaharat antidepresivele pot afecta controlul glicemiei. Poate fi necesară ajustarea dozelor de insulină şi/sau a antidiabeticelor orale şi se recomandă o monitorizare atentă.

Similar altor antidepresive, trebuie luate în considerare următoarele:

• Agravarea simptomelor psihotice poate apărea când antidepresivele sunt administrate la pacienţii cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice; pot fi intensificate gândurile paranoide.

• Când este tratată faza depresivă a tulburării bipolare, aceasta poate trece în faza maniacală. Pacienţii cu antecedente de manie/hipomanie trebuie atent monitorizaţi. Mirtazapina trebuie întreruptă la orice pacient care intră în faza maniacală.
• Deşi Remeron SolTab nu determină dependenţă, experienţa după punerea pe piaţă arată că întreruperea bruscă a tratamentului după administrarea de lungă durată poate conduce uneori la simptome de întrerupere. Majoritatea reacţiilor de întrerupere sunt uşoare şi autolimitate. Printre diversele simptome de întrerupere raportate, cele mai frecvent raportate sunt ameţeli, agitaţie, anxietate, cefalee şi greaţă. Deşi acestea au fost raportate ca simptome de întrerupere, se poate considera că aceste simptome pot fi legate de boala subiacentă. Aşa cum este prezentat la pct. 4.2, se recomandă întreruperea gradată a tratamentului cu mirtazapină.
• Trebuie avut grijă la pacienţii cu tulburări de micţiune precum hipertrofia de prostată şi la pacienţii cu glaucom acut cu unghi îngust şi presiune intraoculară crescută (deşi nu sunt anticipate probleme deoarece Remeron SolTab posedă doar o foarte slabă activitate anticolinergică).
• Acatizia/agitaţia psihomotorie: utilizarea antidepresivelor s-a asociat cu apariţia acatiziei, caracterizată printr-o stare de nelinişte percepută subiectiv ca neplăcută sau care produce suferinţă şi prin nevoia de mişcare însoţită frecvent de incapacitatea de a sta liniştit aşezat sau în picioare. Aceasta este cel mai probabil să apară în primele săptămâni de tratament. La pacienţii care dezvoltă aceste simptome, creşterea dozei poate fi nocivă.
• Cazuri de prelungire a intervalului QT, Torsada Vârfurilor, tahicardie ventriculară și moarte subită, au fost raportate în timpul utilizării după punerea pe piață a mirtazapinei. Majoritatea raportărilor au apărut în asociere cu supradozaj sau la pacienți cu alți factori de risc pentru prelungirea intervalului QT, inclusiv utilizarea concomitentă a medicamentelor care prelungesc QT (vezi pct. 4.5 și pct 4.9). Este necesară prudență atunci când se prescrie Remeron la pacienții cunoscuți cu boli cardiovasculare sau cu antecedente familiale de prelungire a intervalului QT, precum și la utilizarea concomitentă a altor medicamente care se crede că prelungesc intervalul QTc.

Reacții adverse cutanate severe În asociere cu tratamentul cu Remeron SolTab au fost raportate reacții adverse cutanate severe (RACS), printre care sindrom Stevens-Johnson (SSJ), necroliză epidermică toxică (NET), reacție la medicament cu eozinofilie și simptome sistemice (sindrom DRESS), dermatită buloasă și eritem polimorf, care pot pune viața în pericol sau pot fi letale. Dacă apar semne și simptome care sugerează aceste reacții, Remeron SolTab trebuie retras imediat. Dacă pacientul dezvoltă una dintre aceste reacții în asociere cu Remeron SolTab, tratamentul cu Remeron SolTab nu trebuie reluat în nicio circumstanță la acest pacient.

Hiponatremia Hiponatremia, probabil datorită unei secreţii inadecvate a hormonului antidiuretic (SIADH), a fost raportată foarte rar în asociere cu utilizarea de mirtazapină. Este necesară prudenţă la pacienţii cu risc, cum ar fi pacienţii vârstnici sau pacienţi trataţi concomitent cu medicamente cunoscute că determină hiponatremie.

Sindrom serotoninergic Interacţiunea cu substanţele cu acţiune serotoninergică: sindromul serotoninergic poate apărea când inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt utilizaţi concomitent cu alte substanţe cu acţiune serotoninergică (vezi pct. 4.5). Simptome ale sindromului serotoninergic pot fi hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativă cu posibile fluctuaţii rapide ale semnelor vitale, modificări ale statusului mintal care includ confuzie, iritabilitate şi agitaţie extremă cu evoluţie spre delir şi comă. Se recomandă prudenţă şi o monitorizare clinică atentă atunci când aceste substanţe active sunt combinate cu Remeron SolTab. Tratamentul cu Remeron SolTab trebuie întrerupt dacă apar astfel de evenimente şi iniţiat tratament de susţinere simptomatic. Din experienţa după punerea pe piaţă se pare că sindromul serotoninergic apare foarte rar la pacienţii trataţi cu Remeron SolTab în monoterapie (vezi pct. 4.8).

Vârstnici Pacienţii vârstnici sunt adesea mai sensibili, în special în ceea ce priveşte reacţiile adverse ale antidepresivelor. În timpul studiilor clinice cu Remeron SolTab, reacţiile adverse nu au fost raportate mai frecvent la pacienţii vârstnici decât la celelalte grupe de vârstă.

Zahăr Remeron SolTab conţine sfere de zahăr, conţinând zahăr. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză sau insuficienţă a zaharazei-izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Aspartam Acest medicament conţine aspartam, o sursă de fenilalanină. Fiecare comprimat orodispersabil 30 mg conține 9,3 mg aspartam. Poate fi dăunător pentru persoanele cu fenilcetonurie.

Sodiu Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per comprimat orodispersabil, adică practic „nu conţine sodiu”.

Pacienţii cu depresie prezintă o serie de simptome care sunt asociate cu afecţiunea în sine. Prin urmare, uneori este dificil de precizat care dintre simptome sunt rezultatul bolii şi care apar ca urmare a tratamentului cu Remeron SolTab.

Rezumatul profilului de siguranță Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate, care apar la mai mult de 5% dintre pacienţii trataţi cu Remeron SolTab în studii clinice randomizate placebo controlate (vezi mai jos) sunt somnolenţă, sedare, xerostomie, creştere ponderală, creşterea apetitului alimentar, ameţeală şi fatigabilitate. În asociere cu tratamentul cu Remeron SolTab au fost raportate reacții adverse cutanate severe (RACS), printre care sindrom Stevens-Johnson (SSJ), necroliză epidermică toxică (NET), reacție la medicament cu eozinofilie și simptome sistemice (sindrom DRESS), dermatită buloasă și eritem polimorf (vezi pct. 4.4).

Lista tabelară a reacțiilor adverse Toate studiile clinice randomizate placebo controlate la pacienţi (incluzând şi alte indicaţii decât tulburarea depresivă majoră), au fost evaluate pentru reacţii adverse ale Remeron SolTab. Metaanaliza a evaluat 20 de studii, cu o durată planificată a tratamentului de până la 12 săptămâni, cu 1501 pacienţi (134 de persoane-ani) la care s-au administrat doze de mirtazapină de până la 60 mg şi 850 de pacienţi (79 persoane-ani) la care s-a administrat placebo. Fazele de extensie ale acestor studii au fost excluse pentru a menţine compatibilitatea cu placebo.

Tabelul 1 prezintă incidenţa pe categorii a reacţiilor adverse care au apărut în studiile clinice semnificativ statistic mai frecvent în timpul tratamentului cu Remeron SolTab faţă de placebo, la care s-au adăugat reacţiile adverse raportate spontan. Frecvenţele reacţiilor adverse raportate spontan se bazează pe frecvenţa de raportare a respectivelor evenimente în studiile clinice. Frecvenţele reacţiilor adverse raportate spontan fără corespondent în studiile clinice randomizate controlat placebo la pacienţi au fost clasificate ca având „frecvenţă necunoscută”.

• Eozinofilie Tulburări – Secreţie inadecvată endocrine de hormon antidiuretic
• Hiperprolactinemie (și simptomele asociate galactoreea și ginecomastia) Tulburări – Creşterea – Hiponatremie metabolice şi de apetitului nutriţie alimentar1
• Creştere ponderală1 Tulburări psihice – Vise anormale – Coşmaruri2 – Agresivitate – Ideaţie suicidară6
• Confuzie – Manie – Comportament
• Anxietate2,5 – Agitaţie2 suicidar6
• Insomnie3,5 – Halucinaţii – Somnambulism
• Agitaţie psihomotorie (inclusiv acatizie, hiperkinezie) Tulburări ale – Somnolenţă 1,4 – Letargie1 – Parestezie2 – Mioclonie – Convulsii (leziuni) sistemului nervos – Sedare1,4 – Ameţeli – Sindromul – Sindrom
• Cefalee2 – Tremor picioarelor serotoninergic
• Amnezie7 neliniştite – Parestezie orală
• Sincopă – Dizartrie Tulburări – Hipotensiune – Hipotensiune vasculare arterială ortostatică arterială2 Tulburări gastro- – Xerostomie – Greaţă3 – Hipoestezie orală – Pancreatită – Edeme la nivelul intestinale – Diaree2 gurii
• Vărsături2 – Hipersalivaţie
• Constipație1 Tulburări – Creşteri ale hepatobiliare activităţii transaminazelor serice Afecţiuni cutanate – Exantem2 – Sindrom Steven-şi ale ţesutului Johnson subcutanat – Dermatită buloasă
• Eritem multiform

• Necroză cutanată toxică
• Reacție medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (sindrom DRESS) Tulburări – Artralgie – Rabdomioliză musculo- – Mialgie scheletice şi ale – Dorsalgie1 ţesutului conjunctiv Tulburări renale – Retenție urinară și ale căilor urinare Tulburări ale – Priaprism sistemului de reproducere şi ale sânului Tulburări – Edeme periferice1 – Edem generalizat generale şi la – Fatigabilitate – Edem localizat nivelul locului de administrare Investigații – Creșterea valorilor diagnostice creatinkinazei

1 În studiile clinice aceste evenimente au apărut statistic semnificativ mai frecvent în timpul tratamentului cu Remeron

SolTab faţă de placebo. 2 În studiile clinice aceste evenimente au apărut mai frecvent în timpul tratamentului cu placebo faţă de Remeron SolTab,

totuşi fără a avea semnificaţie statistică. 3 În studiile clinice aceste evenimente au apărut statistic semnificativ mai frecvent în timpul tratamentului cu placebo faţă de

Remeron SolTab. 4 N.B. reducerea dozei nu determină, în general, reducerea somnolenţei/sedării, dar poate compromite eficacitatea

antidepresivă.