Sintrom 4 mg

Doze Populaţia generală ţintă

Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei (TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa acestei posibilităţi, Sintrom nu trebuie folosit. Sintrom trebuie administrat în priză unică zilnică. Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.

Doza iniţială Doza de Sintrom trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Sintrom este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi fără

administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6 mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.

Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu precauţie. Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de întreţinere (vezi pct. 4.4).

Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR, începând cu a doua sau a treia doză de Sintrom şi până când statusul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.

Tratamentul de întreţinere şi testele de coagulare: Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că doza este adecvată trebuie verificat individual pe baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.

De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.

În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de până la 4,5.

Tabelul 1 INR recomandat pentru tratament anticoagulant oral Indicaţia INR recomandat Profilaxia şi tratamentul tromboembolismului venos (inclusiv embolismului 2,0-3,0 pulmonar) Fibrilaţie atrială 2,0-3,0 Post infarct miocardic (cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor 2,0-3,0 tromboembolice) Valve cardiace bioprostetice 2,0-3,0 Profilaxie secundară la pacienţi cu sindromul antifosfolipidic 2,0-3,0 Pacienţi cu sindromul antifosfolipid şi tromboembolism venos în tratament cu 2,0-3,5 antagonişti ai vitaminei K Valve cardiace mecanice 2,0-3,5

• TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul Internaţional de Sensibilitate (IIS) “Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.

Întreruperea tratamentului În general, tratamentul cu Sintrom poate fi întrerupt fără a fi nevoie de reducerea treptată a dozelor. Cu toate acestea, s-a observat în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct miocardic) apariţia „hipercoagulabilităţii de rebound”. La aceşti pacienţi, întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.

Doze uitate Efectul anticoagulant al Sintrom persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza prescrisă de Sintrom la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi. Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate, dar trebuie să ceară sfatul medicului.

Trecerea de la tratamentul cu heparină la anticoagulant oral În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă, se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece efectul anticoagulant al Sintrom este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Sintrom poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică. Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Sintrom şi continuarea tratamentului cu heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.

Tratamentul în timpul intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale Pacienţii care utilizează Sintrom şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază, procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Sintrom, chiar şi pentru o scurtă perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină, trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.

Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă renală Nu se recomandă utilizarea Sintrom la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5).

Insuficienţă hepatică Nu se recomandă utilizarea Sintrom la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5).

Utilizarea la copii Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei și INR (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la vârstnici (≥ 65 ani) Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină și a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct.5).

Mod de administrare Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un pahar cu apă.

Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară şi moderată se impune o atenţie deosebită, deoarece sinteza factorilor de coagulare poate fi alterată sau poate exista o disfuncţie plachetară asociată (vezi, de asemenea, pct. 4.2 şi pct. 5).

Insuficienţă renală Din cauza posibilităţii de acumulare a metaboliţilor în cazul funcţiei renale afectate, se recomandă precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată. (vezi și pct. 4.2 şi pct. 5)

Nefropatie asociată cu anticoagulantele La pacientii cu integritate glomerulară afectată sau cu istoric de boală renală, poate să apară afecțiune renală acută, posibil asociată cu episoade de anticoagulare excesivă și hematurie. Câteva cazuri au fost raportate la pacienți fără afectare renală preexistentă. Se recomandă monitorizare atentă, care să includă evaluarea funcției renale la pacienții cu valori supraterapeutice ale INR și hematurie (inclusiv microscopică).

Insuficienţă cardiacă În cazul insuficienţei cardiace severe este necesară stabilirea unei scheme de tratament foarte precaute, deoarece activarea sau gama-carboxilarea factorilor de coagulare poate fi redusă în prezenţa congestiei hepatice (vezi, de asemenea, pct. 4.2). Cu toate acestea, după compensarea disfuncţiei hepatice, poate fi necesară creşterea dozei.

Tulburări hematologice Trebuie exercitată precauţie la pacienţii cu deficienţă cunoscută sau suspectată (de exemplu sângerare anormală după rănire) de proteină C sau S (vezi pct. 4.8).

Calcifilaxie Calcifilaxia este un sindrom rar de calcificare vasculară cu necroză cutanată, asociată cu un grad mare de mortalitate. Afecțiunea este observată, în principal, la pacienții cu boală renală în stadiu terminal care efetuează şedinţe de hemodializă sau la pacienții cu factori de risc cunoscuţi, de exemplu deficit de proteină C sau S, hiperfosfatemie, hipercalcemie sau hipoalbuminemie. La pacienții cărora li s-au administrat antagoniști ai vitaminei K, inclusiv Sintrom, au fost raportate cazuri rare de calcifilaxie și în absența bolii renale. În cazul diagnosticării calcifilaxiei, trebuie să se înceapă tratamentul adecvat și să se ia în considerare oprirea tratamentului cu Sintrom. Hemoragie Sintrom poate provoca hemoragii majore (inclusiv șoc hemoragic și hipovolemic) sau letale. Factorii de risc pentru sângerare includ intensitate crescută a anticoagulării (INR > 4,0), vârsta ≥ 65 ani, istoric de INR cu variabilitate ridicată, istoric de hemoragie gastrointestinală, hipertensiune arterială, boală cerebrovasculară, boală cardiacă gravă, anemie, nepoplasm malign, traumatisme, insuficiență renală, medicamente concomitente (vezi pct. 4.5 Interacțiuni) și durata lungă a tratamentului cu Sintrom. Monitorizarea periodică a INR trebuie efectuată la toți pacienții tratați.

Grupe speciale de pacienţi La copii, adolescenţi şi vârstnici, (≥ 65 ani), se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină și a INR-ului (vezi, de asemenea, pct. 4.2).

Alte situaţii În afecţiunile sau bolile care determină legarea acenocumarolului în proporţie redusă de proteinele plasmatice (de exemplu tireotoxicoza, tumori, boli renale, infecţii, inflamaţii), este necesară administrarea Sintrom sub stricta supraveghere medicală. Bolile ce afectează absorbţia gastro-intestinală pot modifica efectul anticoagulant al Sintrom.

În timpul tratamentului anticoagulant, injecţiile intramusculare pot determina hematoame, motiv pentru care trebuie evitată această cale de administrare. Pe de altă parte, injecţiile subcutanate sau intravenoase nu conduc la apariţia acestor complicaţii.

Scurtarea timpului de protrombină impusă de intervenţii diagnostice sau terapeutice (de exemplu angiografie, puncţie lombară, intervenţii chirurgicale minore, extracţii dentare) trebuie realizată cu mare prudenţă.

Comprimatele de Sintrom conţin lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Hemoragie Hemoragiile cu diverse localizări reprezintă reacţii adverse asociate frecvent cu Sintrom, apariţia lor fiind în funcţie de doză, vârsta pacientului, natura bolii de bază (dar nu şi de durata tratamentului).

Raportarea reacțiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul

sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro