Fraxiparine 2850 UI Anti-Factor Xa/0,3 ml

O atenţie deosebită trebuie acordată recomandărilor specifice de dozare, pentru fiecare heparină cu greutate moleculară mică, deoarece fiecare producător utilizează sisteme de măsură diferite pentru exprimarea dozelor (unităţi sau miligrame). Din această cauză, nadroparina nu trebuie înlocuită cu altă heparină cu greutate moleculară mică în timpul tratamentului. În plus, trebuie utilizată cu atenţie

formularea corectă de nadroparină (Fraxiparine sau Fraxodi), deoarece aceasta va influenţa schema terapeutică.

Seringile gradate sunt destinate utilizării atunci când este necesară ajustarea dozei la greutatea corporală.

Nadroparina nu este indicată pentru injectare intramusculară.

Pe parcursul întregului tratament cu nadroparină este necesară monitorizarea numărului de trombocite (vezi pct. 4.4).

Trebuie urmate recomandările specifice cu privire la momentul de dozare al nadroparinei în cazul anesteziei rahidiene/epidurale sau a puncţiei spinale lombare (vezi pct. 4.4).

În cazul administrării subcutanate, locul uzual de injectare este peretele abdominal anterolateral, pe partea dreaptă sau pe partea stângă, dar, ca alternativă, injectarea se poate realiza şi la nivelul coapsei. Pentru a evita pierderea de soluţie în cazul utilizării seringilor preumplute, aerul nu trebuie eliminat din seringă înainte de injectare. Acul trebuie introdus perpendicular într-un pliu cutanat, care trebuie menţinut ferm până la terminarea injectării. Locul în care s-a efectuat injectarea nu trebuie masat.

Adulţi PROFILAXIA TULBURĂRILOR TROMBOEMBOLICE Chirurgie generală Doza recomandată de nadroparină este 0,3 ml (2850 UI anti-factor Xa) administrată subcutanat cu 2 până la 4 ore înainte de intervenţia chirurgicală şi, ulterior, o dată pe zi, în zilele următoare. Tratamentul trebuie continuat cel puţin şapte zile şi de-a lungul întregii perioade de risc, până la mobilizarea pacientului.

Chirurgie ortopedică Nadroparina se administrează subcutanat, iar doza se ajustează în funcţie de greutate, conform tabelului de mai jos. Această recomandare are la bază o doză de 38 UI anti-factor Xa/kg, doză care va fi crescută apoi cu 50%, din a patra zi postoperator. Doza iniţială se administrează cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală şi o a doua doză se administrează la 12 ore după intervenţia chirurgicală. Ulterior, tratamentul este continuat cu o administrare pe zi, pe parcursul întregii perioade de risc şi până la mobilizarea pacientului. Durata minimă de tratament este de 10 zile.

Pacienţi cu risc medical crescut, din unităţile de terapie intensivă (insuficienţă respiratorie şi/sau infecţii respiratorii şi/sau insuficienţă cardiacă) Nadroparina se administrează subcutanat, o dată pe zi. Doza trebuie ajustată în funcţie de greutate, conform tabelului de mai jos. Tratamentul trebuie continuat pe parcursul întregii perioade cu risc tromboembolic.

TRATAMENTUL TULBURĂRILOR TROMBOEMBOLICE În tratamentul tulburărilor tromboembolice, terapia cu anticoagulante orale trebuie începută cât mai curând posibil, dacă nu există contraindicaţii. Tratamentul cu nadroparină nu trebuie întrerupt înainte de atingerea valorilor INR (International Normalised Ratio) dorite. Se recomandă administrarea nadroparinei subcutanat de două ori pe zi (la interval de 12 ore), pentru o perioadă recomandată de timp de 10 zile. Doza trebuie ajustată în funcţie de greutate, conform tabelului de mai jos, recomandarea având la bază o doză de 86 UI anti-factor Xa/kg.

PREVENŢIA COAGULĂRII ÎN TIMPUL HEMODIALIZEI În prevenţia coagulării în timpul hemodializei, doza de nadroparină trebuie stabilită pentru fiecare pacient în parte, ţinându-se cont în acelaşi timp şi de particularităţile tehnice ale sistemului de dializă. Uzual, nadroparina se administrează în doză unică, în linia arterială, la începutul fiecărei şedinţe. La pacienţii fără risc hemoragic crescut sunt propuse următoarele doze iniţiale, raportate la greutate şi care, de regulă, sunt suficiente pentru o şedinţă de dializă cu durata de patru ore:

Dozele trebuie reduse la jumătate la pacienţii cu risc crescut de hemoragie.

În cazul şedinţelor de dializă care durează mai mult de patru ore, în timpul dializei poate fi administrată o doză suplimentară mai mică. Pentru următoarele şedinţe de dializă, doza poate fi ajustată, dacă este necesar, în funcţie de efectul observat iniţial.

Pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie de-a lungul fiecărei şedinţe de dializă pentru depistarea semnelor de sângerare sau de tromboză în circuitul de dializă.

TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE INSTABILE ŞI A INFARCTULUI DE MIOCARD FĂRĂ UNDĂ Q Se recomandă administrarea nadroparinei subcutanat, de două ori pe zi (la interval de 12 ore). Durata uzuală a tratamentului este de şase zile. În studiile clinice efectuate la pacienţi cu angină pectorală instabilă şi infarct miocardic fără undă Q, nadroparina a fost administrată în asociere cu maxim 325 mg de aspirină pe zi. Doza iniţială se administrează sub formă de bolus intravenos (i.v.), iar dozele ulterioare se administrează subcutanat. Doza trebuie ajustată în funcţie de greutate, conform tabelului de mai jos, în care recomandarea are la bază o doză de 86 UI anti-factor Xa/kg.

Copii şi adolescenţi Nadroparina nu este recomandată la copii şi adolescenţi, din cauza datelor de siguranţă şi eficacitate insuficiente pentru stabilirea dozelor la pacienţii cu vârsta sub 18 ani.

Vârstnici Ajustarea dozelor nu este necesară în cazul persoanelor vârstnice, cu excepţia cazurilor în care există insuficienţă renală. Se recomandă evaluarea funcţiei renale înainte de începerea tratamentului (vezi pct.4.2 şi pct. 5.2).

Insuficienţă renală Profilaxia tulburărilor tromboembolice Nu este necesară reducerea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei ≥ 50 ml/min). Insuficienţa renală moderată şi insuficienţa renală severă sunt asociate cu expunerea crescută la nadroparină. Aceşti pacienţi prezintă un risc crescut de tromboembolism şi hemoragie. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei ≥ 30 ml/min şi < 50 ml/min), dacă medicul consideră adecvată o reducere a dozei, aceasta trebuie redusă cu 25 până la 33% (vezi pct. 4.4 şi 5.2), luându-se în considerare factorii individuali de risc de hemoragie şi tromboembolism. Doza trebuie redusă cu 25 până la 33% la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) (vezi pct. 4.4 şi 5.2).

Tratamentul tulburărilor tromboembolice, anginei pectorale instabile şi infarctului miocardic fără undă Q Nu este necesară reducerea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei ≥ 50 ml/min). Insuficienţa renală moderată şi insuficienţa renală severă sunt asociate cu expunerea crescută la nadroparină. Aceşti pacienţi prezintă un risc crescut de tromboembolism şi hemoragie. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei ≥ 30 ml/min şi < 50 ml/min), dacă medicul consideră adecvată o reducere a dozei, aceasta trebuie redusă cu 25 până la 33% (vezi pct. 4.4 şi 5.2), luându-se în considerare factorii individuali de risc de hemoragie şi tromboembolism.

Nadroparina este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă renală severă (vezi pct. 4.3, 4.4 şi 5.2).

Insuficienţă hepatică Nu au fost efectuate studii la pacienţi cu insuficienţă hepatică.

Controlul activităţii anti-factor Xa În general, nu este necesară monitorizarea de rutină a activităţii anti-factor Xa. Totuşi, monitorizarea activităţii anti-factor Xa poate fi utilă pentru a controla riscul de sângerare, în mod special la pacienţii la care riscul de acumulare sau supradozaj este crescut, cum sunt cei cu insuficienţă renală sau greutate sub 40 de kg.

Trombocitopenia indusă de heparină Din cauza riscului posibil de trombocitopenie indusă de heparină, în timpul tratamentului cu nadroparină, este necesar controlul periodic al numărului de trombocite. S-au raportat cazuri rare de trombocitopenie indusă de heparină, ocazional severă; aceasta poate fi asociată (sau nu) cu tromboză arterială sau venoasă. În cazul când trombocitopenia este asociată cu tromboza, tratamentul trebuie întrerupt. Acest diagnostic trebuie avut în vedere în următoarele situaţii:

• trombocitopenie;
• orice scădere semnificativă a numărului trombocitelor (30-50% din valoarea iniţială);
• agravare a trombozei iniţiale, în timpul tratamentului;
• tromboză apărută în timpul tratamentului;
• coagulare intravasculară diseminată. În aceste cazuri, tratamentul cu nadroparină trebuie întrerupt.

Aceste reacţii sunt, probabil, de natură imunoalergică, în cazul unui prim tratament fiind raportate mai ales între zilele 5-21 de terapie, dar pot să apară mult mai devreme în caz de antecedente de trombocitopenie indusă de heparină.

Dacă există antecedente de trombocitopenie indusă de heparină (heparină standard sau heparine cu greutate moleculară mică) şi administrarea de heparină este necesară, poate fi luat în considerare un tratament cu nadroparină. În acest caz, supravegherea clinică atentă şi numărarea trombocitelor trebuie efectuate cel puţin zilnic. Dacă apare trombocitopenie, tratamentul trebuie întrerupt imediat.

În cazul apariţiei trombocitopeniei în timpul tratamentului cu heparină (heparină standard sau heparine cu greutate moleculară mică), trebuie luată în considerare substituţia cu un medicament antitrombotic din altă clasă. Dacă nu este disponibil alt medicament antitrombotic, dar administrarea de heparină este necesară, poate fi luată în considerare înlocuirea cu o altă heparină cu greutate moleculară mică. În acest caz, numărarea trombocitelor se va efectua cel puţin zilnic, iar tratamentul trebuie întrerupt cât mai curând posibil, deoarece s-au descris cazuri de trombocitopenie, care s-a menţinut după înlocuirea heparinei (vezi pct. 4.3). Testele de agregare plachetară in vitro au doar o valoare limitată în diagnosticarea trombocitopeniei induse de heparină.

În următoarele cazuri, din cauza asocierii unui risc crescut de sângerare, administrarea de nadroparină se va efectua cu prudenţă:

• insuficienţă hepatică
• hipertensiune arterială severă
• antecedente de ulcer gastro-duodenal sau de alte leziuni organice cu risc de sângerare
• afecţiuni vasculare corio-retiniene
• în perioada post-operatorie după intervenţii chirurgicale pe creier, coloana vertebrală sau ochi.

Insuficienţă renală Nadroparina este excretată în principal de către rinichi, ceea ce determină o expunere crescută la nadroparină la pacienţii cu insuficienţă renală (vezi pct. 5.2). Pacienţii cu insuficienţă renală prezintă risc crescut de sângerare şi trebuie trataţi cu precauţie.

Decizia de reducere a dozei la pacienţii cu clearance-ul creatininei cuprins între 30 şi 50 ml/min trebuie luată de către medic, pe baza evaluării riscului de sângerare comparativ cu riscul de tromboembolism, pentru fiecare pacient în parte (vezi pct. 4.2).

Vârstnici Se recomandă evaluarea funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului (vezi pct. 4.3).

Hiperkaliemie Heparina poate inhiba secreţia de aldosteron, ceea ce determină hiperkaliemie consecutivă. Acest efect apare în special în caz de hiperkaliemie preexistentă sau risc de hiperkaliemie – de exemplu la pacienţii cu diabet zaharat, insuficienţă renală cronică, acidoză metabolică preexistentă sau la cei trataţi cu medicamente care pot creşte kaliemia (de exemplu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), săruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ai angiotensinei II, ciclosporină, tacrolimus, trimetoprim). Riscul de hiperkaliemie pare să crească odată cu creşterea duratei tratamentului. Hiperkaliemia este, în general, reversibilă. La pacienţii cu risc trebuie monitorizată potasemia.

Anestezie epidurală, rahianestezie, puncţii lombare şi medicamente administrate concomitent La pacienţii supuşi anesteziei epidurale sau rahianesteziei, utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică poate fi asociată în cazuri rare cu hematoame, ceea ce poate conduce la paralizie prelungită sau permanentă. Riscul de hematoame spinale/epidurale este mai mare când se utilizează catetere epidurale sau în cazul administrării concomitente a altor medicamente care pot afecta hemostaza, cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, antiagregantele plachetare sau alte anticoagulante. De asemenea, riscul poate fi crescut când se fac puncţii epidurale sau spinale traumatizante sau repetate. În consecinţă, în urmatoarele situaţii, asocierea anesteziei generale cu tratamentul anticoagulant trebuie decisă după o evaluare atentă, individualizată, a raportului beneficiu/risc:

• la pacienţii trataţi deja cu un anticoagulant, beneficiile anesteziei generale trebuie evaluate atent, comparativ cu riscurile;
• la pacienţii la care urmează să se efectueze intervenţii chirurgicale cu anestezie generală, beneficiile tratamentului anticoagulant trebuie evaluate atent, comparativ cu riscurile.

În caz de puncţie lombară, rahianestezie sau anestezie epidurală, trebuie să existe un interval de minim 12 ore între momentul administrării nadroparinei în doze profilactice, respectiv 24 ore în cazul administrării dozelor terapeutice şi inserţia sau retragerea cateterului sau a acului spinal/epidural, luând în considerare caracteristicile produsului şi profilul pacientului. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală, trebuie luate în considerare intervale de timp mai mari. Dozele următoare trebuie administrate după un interval de cel puţin patru ore. Reluarea administrării dozelor de nadroparină trebuie amânată până când procedura chirurgicală este finalizată.

Pacienţii trebuie monitorizaţi frecvent pentru observarea precoce a semnelor şi simptomelor de afectare neurologică, ca de exemplu durere lombară, deficienţe motorii şi senzoriale (amorţeală şi slăbiciune la nivelul membrelor inferioare), disfuncţie intestinală şi/sau a vezicii urinare. În cazul depistării unui deficit neurologic, tratamentul acestuia trebuie început de urgenţă. Asistentele medicale trebuie să fie instruite în scopul detectării acestor semne şi simptome. Pacienţii trebuie instruiţi să-şi informeze imediat medicul dacă observă astfel de manifestări.

În cazul în care se suspectează semne sau simptome de hematoame spinale, trebuie stabilit urgent diagnosticul şi iniţiat tratamentul, incluzând decompresia măduvei spinării.

Dacă în timpul inserţiei cateterului apare hemoragie evidentă sau semnificativă, trebuie făcută o evaluare a raportului beneficiu/risc înainte de iniţierea/reluarea tratamentului cu heparină.

Salicilaţi, antiinflamatoare nesteroidiene şi antiagregante plachetare În cazul profilaxiei sau tratamentului tulburărilor tromboembolice şi în cazul prevenţiei coagulării în timpul hemodializei, nu se recomandă administrarea concomitentă a nadroparinei cu acid acetilsalicilic

(sau alţi salicilaţi), antiinflamatoare nesteroidiene sau a antiagregante plachetare, deoarece acestea pot creşte riscul hemoragic. Dacă asemenea asocieri nu pot fi evitate, trebuie efectuată o supraveghere clinică şi biologică atentă.

În studiile clinice efectuate pentru utilizarea nadroparinei în angina instabilă şi în infarctul miocardic fără undă Q, nadroparina a fost administrată în asociere cu 325 mg acid acetilsalicilic zilnic (vezi pct. 4.2 şi 4.5).

Necroză cutanată Necroza cutanată a fost raportată foarte rar. Este precedată de purpură sau placarde eritematoase dureroase sau infiltrate, însoţite sau nu de tulburări sistemice. În astfel de cazuri, tratamentul trebuie întrerupt imediat.

Creştere a riscului de sângerare Ca urmarea a administrării nadroparinei, poate creşte riscul de apariţie a hemoragiilor severe la pacienţii cu insuficienţă renală, vârstnici sau pacienţi cu greutate corporală mică. De asemenea, riscul de sângerare poate fi crescut atunci când este prelungită durata tratamentului cu nadroparină sau atunci când nadroparina este administrată concomitent cu alte medicamente care pot creşte riscul de sângerare. În aceste cazuri, se recomandă monitorizarea atentă a pacienţilor.

Alergie la latex Teaca protectoare a acului de la seringa preumplută poate conţine cauciuc natural uscat, din latex, care poate provoca reacţii alergice la persoanele cu hipersensibilitate la latex.

Tulburări ale sistemului imunitar Foarte rare: reacţii generalizate de hipersensibilitate (incluzând angioedem şi reacţii cutanate), reacţii anafilactoide

Tulburări ale sistemului nervos Cu frecvenţă necunoscută: durere de cap, migrenă.

Tulburări metabolice şi de nutriţie Foarte rare: hiperkaliemie reversibilă, determinată de inhibarea secreţiei aldosteronului de către heparină, îndeosebi la pacienţii cu factori de risc asociaţi (vezi pct. 4.4).

Tulburări hepatobiliare Frecvente: creştere a valorilor serice ale transaminazelor hepatice, de obicei tranzitorie

Tulburări ale aparatului genital şi sânului Foarte rare: priapism

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Rare: erupţie cutanată tranzitorie, urticarie, eritem, prurit Foarte rare: necroză cutanată, de regulă la nivelul locului de administrare (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacțiilor adverse suspectate Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţivămedicului dumneavoastră sau farmacistului. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web‑site‑ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro/.

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e‑mail: adr@anm.ro. Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament.